La remineralización dental es el proceso natural de reparación de las lesiones dentales no cavitadas , [1] [2] en el que los iones de calcio , fosfato y, a veces, flúor se depositan en los huecos de los cristales del esmalte desmineralizado . La remineralización puede contribuir a restaurar la fuerza y la función de la estructura dental. [3]
La desmineralización es la eliminación de minerales (principalmente calcio) de cualquiera de los tejidos duros: esmalte , dentina y cemento . [4] Comienza en la superficie y puede progresar hacia la cavitación (caries) o la erosión (desgaste de los dientes). La desmineralización por caries es causada por ácidos de bacterias en la biopelícula de placa dental , mientras que el desgaste de los dientes es causado por ácidos de fuentes no bacterianas. Estos pueden ser de origen extrínseco, como las bebidas carbonatadas, o ácidos intrínsecos, generalmente del ácido del estómago que entra en la boca. Ambos tipos de desmineralización progresarán si los ataques de ácidos continúan a menos que se detengan o reviertan mediante la remineralización. [5] [6]
Cuando los alimentos o bebidas que contienen azúcares fermentables entran en la boca, las bacterias de la placa dental se alimentan rápidamente de los azúcares y producen ácidos orgánicos como subproductos. [1] La glucosa producida a partir del almidón por la amilasa salival también es digerida por las bacterias. Cuando se produce suficiente ácido para que el pH baje de 5,5, el ácido disuelve la hidroxiapatita carbonatada , el componente principal del esmalte dental . [7] La placa puede mantener los ácidos en contacto con el diente hasta dos horas, antes de que sea neutralizada por la saliva. Una vez que el ácido de la placa se ha neutralizado, los minerales pueden regresar desde la placa y la saliva a la superficie del esmalte.
Sin embargo, la capacidad de remineralización es limitada y, si los azúcares entran en la boca con demasiada frecuencia, se produce una pérdida neta de minerales del esmalte que produce una caries, a través de la cual las bacterias pueden infectar el interior del diente y destruir el entramado. Este proceso requiere muchos meses o años. [8] [4]
La remineralización se produce a diario tras el ataque de los ácidos de los alimentos, gracias a la presencia de calcio, fosfato y flúor presentes en la saliva. [9] [10] La saliva también actúa como un amortiguador natural para neutralizar el ácido, evitando la desmineralización en primer lugar. Si hay una reducción del flujo de saliva o de la calidad de la misma, esto aumentará el riesgo de desmineralización y creará la necesidad de un tratamiento para prevenir la progresión de la desmineralización. [4]
La función de la saliva se puede organizar en cinco categorías principales que sirven para mantener la salud bucal y crear un equilibrio ecológico adecuado:
A medida que continúa el proceso de desmineralización, el pH de la boca se vuelve más ácido, lo que promueve el desarrollo de caries. Los minerales disueltos se difunden fuera de la estructura dental y en la saliva que rodea el diente. La capacidad amortiguadora de la saliva afecta en gran medida el pH de la placa que rodea el esmalte, inhibiendo así la progresión de la caries. El espesor de la placa y la cantidad de bacterias presentes determinan la eficacia de los amortiguadores salivales. [4] Las altas concentraciones salivales de calcio y fosfato que se mantienen mediante proteínas salivales pueden explicar el desarrollo y la remineralización del esmalte. La presencia de flúor en la saliva acelera la precipitación de cristales formando un recubrimiento similar a la fluorapatita que será más resistente a las caries. [4]
Además del cuidado dental profesional, existen otras formas de promover la remineralización dental:
El fluoruro es un mineral que se encuentra de forma natural en las rocas, el aire, el suelo, las plantas y el agua y puede ayudar a:
Y una reducción de caries puede resultar en los siguientes beneficios posteriores:
La terapia con flúor se utiliza a menudo para promover la remineralización. Esto produce fluorapatita , que es más fuerte y resistente a los ácidos , en lugar de la hidroxiapatita natural . Ambos materiales están hechos de calcio. En la fluorapatita, el flúor reemplaza al hidróxido . [13]
La presencia de flúor en la saliva y en el líquido de la placa interactúa con el proceso de remineralización de muchas maneras y, por lo tanto, ejerce un efecto tópico o superficial. Una persona que vive en una zona con agua fluorada puede experimentar aumentos de la concentración de flúor en la saliva hasta aproximadamente 0,04 mg/L varias veces al día. [14] Técnicamente, este flúor no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan, lo que hace que tarden mucho más y que sea más fácil prevenirlas mediante el cepillado normal, ya que se necesitará una mayor cantidad de ácido, que generalmente se acumula durante varios días, para destruir la fluorapatita creada. [15] Cuando los iones de flúor están presentes en el líquido de la placa junto con la hidroxiapatita disuelta y el pH es superior a 4,5, [16] se forma una capa remineralizada similar a la fluorapatita sobre la superficie restante del esmalte; esta capa es mucho más resistente a los ácidos que la hidroxiapatita original y se forma más rápidamente de lo que lo haría el esmalte remineralizado común. [1] El efecto preventivo de caries del flúor se debe en parte a estos efectos superficiales, que ocurren durante y después de la erupción dentaria . [17] El flúor interfiere con el proceso de caries dental, ya que la ingesta de flúor durante el período de desarrollo del esmalte hasta los 7 años de edad; el flúor altera la estructura del esmalte en desarrollo haciéndolo más resistente al ataque ácido. En niños y adultos, cuando los dientes están sujetos a las etapas alternas de desmineralización y remineralización, la presencia de la ingesta de flúor fomenta la remineralización y garantiza que los cristales de esmalte que se depositan sean de mejor calidad. [18] El flúor se encuentra comúnmente en las pastas dentales. El flúor puede administrarse a muchas partes de la cavidad oral durante el cepillado, incluida la superficie del diente, la saliva, los tejidos blandos y la biopelícula de placa restante. [4] Algunos métodos de remineralización pueden funcionar para "lesiones de manchas blancas" pero no necesariamente para "superficies dentales intactas". [19]
Se ha demostrado que el uso regular de una pasta dental fluorada proporciona una fuente importante de flúor a la boca mediante el contacto directo del flúor con la estructura dental. [20] Los tipos de flúor añadidos a la pasta dental incluyen: fluoruro de sodio , monofluorofosfato de sodio (MFP) y fluoruro estannoso . [21]
Como se mencionó anteriormente, se ha demostrado que el flúor afecta positivamente el proceso de remineralización a través de la formación de carillas similares a la fluorapatita. Por lo tanto, al usar una pasta de dientes con el contenido adecuado de flúor de manera regular, se ayuda al proceso de remineralización de los tejidos duros del diente.
Los barnices de flúor se desarrollaron a finales de los años 1960 y principios de los años 1970 y desde entonces se han utilizado tanto como agente preventivo en programas de salud pública y como tratamiento específico para pacientes con riesgo de caries en los años 1980, principalmente en países europeos. [20] Los barnices de flúor se desarrollaron principalmente para superar su deficiencia, que es prolongar el tiempo de contacto entre el flúor y las superficies dentales. [20] Además, en comparación con otros flúor tópicos existentes, las ventajas de la aplicación de barnices de flúor son ser un procedimiento rápido y fácil para los médicos, reducir las molestias para los pacientes que los reciben y tener una mayor aceptabilidad por parte de los pacientes. Los barnices de flúor son un flúor tópico concentrado que contiene un 5% de fluoruro de sodio (NaF), excepto el protector Fluor que contiene difluorosilano . [20] Hay muchos tipos de barnices de flúor y entre ellos las marcas populares son Duraphat y Fluor Protector. Actualmente, el efecto anticaries de los barnices fluorados está avalado por revisiones sistemáticas Cochrane, 2002 que fue actualizada en 2013, que incluyeron 22 ensayos con 12.455 niños de 1 a 15 años de edad. La conclusión a la que se llegó es similar a la de su revisión anterior, una reducción del 46% en D(M)FS y una reducción del 33% en d (e/m)fs en dientes permanentes y dientes deciduos respectivamente [20]
La fluoración del agua comunitaria consiste en añadir flúor al agua potable con el objetivo de reducir la caries dental ajustando la concentración natural de flúor del agua a la recomendada para mejorar la salud bucal. El NHMRC , un organismo oficial del Gobierno australiano , publicó en 2007 una declaración pública sobre la eficacia y seguridad de la fluoración para fijar la fluoración recomendada del agua en el rango objetivo de 0,6 a 1,1 mg/l, según el clima, para equilibrar la reducción de la caries dental y la aparición de fluorosis dental (moteado de los dientes). Además, la declaración pública afirma que la fluoración del agua potable es una forma eficaz de garantizar que la comunidad esté expuesta al flúor y pueda beneficiarse de su función preventiva en la caries dental. [22]
Las prácticas de higiene bucal implican la eliminación mecánica de la placa de las superficies de los tejidos duros [23] Los niveles de bacterias cariogénicas en la placa determinan si se producirán caries o no, por lo tanto, la eliminación eficaz de la placa es primordial. [24] La eliminación de la placa inhibe la desmineralización de los dientes y aumenta las oportunidades de remineralización.
La desmineralización es causada por bacterias que excretan ácidos como producto de su metabolismo de carbohidratos. Al reducir la frecuencia de ingesta de carbohidratos en la dieta de un individuo, se aumenta la remineralización y se reduce la desmineralización. El control de la dieta es un aspecto importante para promover que la remineralización se produzca de forma natural. Una pérdida de la estructura del esmalte dental y cavitación pueden producirse si la fase de desmineralización continúa durante un largo período de tiempo. Esta alteración de la desmineralización causada por la presencia de carbohidratos fermentables continúa hasta que la saliva ha vuelto a un pH normal y ha tenido tiempo suficiente para penetrar y neutralizar los ácidos dentro de cualquier biopelícula cariogénica presente. [25]
Se sabe que el aumento del consumo de azúcar en forma de alimentos y bebidas que contienen altos niveles de azúcar está asociado con altas tasas de caries dentales. Como resultado, los miembros del equipo odontológico evalúan rutinariamente las dietas de los pacientes y destacan las áreas en las que se podría mejorar para reducir el riesgo de caries dentales. Una dieta equilibrada es un factor importante que contribuye a la salud bucodental y la salud general. Es de conocimiento común que ciertos hábitos alimentarios contribuyen a la enfermedad, pero no es tan seguro si los pacientes toman en cuenta los consejos que se les dan y cambian su dieta como resultado. [26]
Estudios recientes sobre dieta y caries han sido confusos por el uso generalizado de pastas dentales fluoradas. Los estudios han sostenido que con una mayor exposición al flúor, la relación consumo de azúcar/caries puede ser más débil en la era moderna de lo que se pensaba anteriormente, ya que el flúor aumenta el umbral de ingesta de azúcar en el que la caries progresa a cavitación. Se ha concluido que en las sociedades modernas persiste una relación significativa entre azúcares y caries a pesar del uso generalizado y regular de pasta dental fluorada. [27] Varias revisiones concluyen que el alto consumo de azúcar sigue siendo la principal amenaza para la salud dental de poblaciones enteras en algunos países desarrollados y muchos países en desarrollo. Por lo tanto, una estrategia clave para reducir aún más los niveles de caries en individuos, así como para poblaciones, es mediante la reducción de la frecuencia de ingesta de azúcar en la dieta.
Los alimentos ricos en carbohidratos refinados, como las barritas de fruta concentrada, los dulces, las barritas de muesli, las galletas dulces, algunos cereales para el desayuno y las bebidas azucaradas, incluidos los zumos, pueden contribuir a la aparición de caries dentales, especialmente si se consumen con frecuencia y durante períodos prolongados, ya que el azúcar nutre a las bacterias cariogénicas de la boca. Las bacterias producen ácido, que destruye los dientes. Los alimentos envasados muy refinados, como las galletas saladas y las patatas fritas, también pueden tener niveles elevados de carbohidratos. Es importante comprobar el panel de información nutricional de los alimentos envasados para determinar qué alimentos y bebidas tienen altas concentraciones de carbohidratos. [28]
Para prevenir la desmineralización de la boca, es importante que la persona se asegure de llevar una dieta equilibrada, que incluya alimentos que contengan calcio y alimentos bajos en ácidos y azúcares. La persona debe tener una dieta rica en frutas y verduras frescas, cereales integrales, legumbres, semillas y frutos secos. Se debe limitar el consumo de tentempiés azucarados, como caramelos, barritas de fruta, barritas de muesli, galletas, frutos secos, licores, zumos y refrescos, ya que contribuyen a la caries y la erosión dental. Además, el consumo frecuente de alimentos ricos en almidón (como pan, pasta y galletas), frutas y productos lácteos puede provocar el crecimiento de placa dental y bacterias. [28] Por tanto, una dieta baja en azúcar y un mantenimiento adecuado de la higiene bucal son la mejor forma de promover y mantener una estructura dental sana.
El xilitol es un edulcorante natural que se puede producir de forma sintética en grandes cantidades. Se clasifica como un alcohol de azúcar. [10] El xilitol inhibe la producción de ácido por parte de las bacterias bucales y promueve la remineralización de los dientes. [10] Se puede encontrar en varios productos, entre los que se incluyen chicles y pastillas. Se ha descubierto que el xilitol reduce los estreptococos mutans en la placa y la saliva y reduce la unión de estos a la película de esmalte adquirida. [10] Esto, a su vez, conduce a una placa menos adherente y a una disminución de la producción de ácido. [10] Además, masticar chicle con xilitol estimulará un mayor flujo salival, lo que a su vez aumenta la cantidad de calcio en la saliva y mejora la depuración oral.
El flujo de saliva adicional que incluye productos masticables como chicles que no contienen carbohidratos fermentables puede ayudar a modular el pH de la placa. El xilitol es un alcohol de azúcar que proporciona la sensación de sabor dulce en los alimentos, en particular en los chicles, sin proporcionar sacarosa, que es el único azúcar que S. mutans es capaz de utilizar para producir el adhesivo de poliacrilamida que les permite unirse a los dientes. El xilitol no reduce ni daña activamente la presencia o las capacidades de las bacterias bucales, sino que no les ofrece el sustento para propagarse o funcionar. A menudo se afirma que el xilitol tiene importantes beneficios dentales. Estos generalmente se derivan de las perspectivas de que la producción de saliva aumenta durante la masticación y la estimulación bucal, lo que puede ayudar a mantener un suministro más adecuado de saliva para apoyar el funcionamiento bucal normal. Además, debido a que el xilitol es una opción edulcorante que no sirve como combustible para las bacterias bucales, se considera que es la alternativa más saludable que los productos de sacarosa (azúcar de mesa), fructosa, lactosa y galactosa. Si bien estas consideraciones pueden no revertir ninguna condición de salud, son más bien preventivas y no fomentan eventos consecuentes como caries dentales, mal aliento, exceso de placa y gingivitis.
El eritritol puede tener una acción protectora mayor que el xilitol y el sorbitol . [29] Sin embargo, esta investigación está financiada por la industria y no es tan exhaustiva como la investigación sobre el xilitol.
Las partículas de vidrio y cerámica biomiméticas, que incluyen fosfosilicato de sodio y calcio amorfo (CSPS, NovaMin) y fosfato de calcio amorfo (ACP, Recaldent), se utilizan en algunas pastas dentales y preparaciones tópicas para promover la remineralización de los dientes. [30] Estas partículas tienen una estructura que imita la hidroxiapatita , lo que proporciona nuevos sitios para que se produzca la mineralización. [31] Su unión a los dientes también ocluye los túbulos dentinarios abiertos, lo que ayuda a reducir la hipersensibilidad dentinaria. La evidencia es insuficiente para recomendar cualquiera de los dos para cualquier indicación, pero la evidencia para CSPS [30] es más sólida que la del ACP. [32]
P11-4 (Ace-QQRFEWEFEQQ-NH2, Curolox) es un péptido sintético, autoensamblable y con pH controlado, que se utiliza para la mineralización biomimética, por ejemplo, para la regeneración del esmalte o como agente de cuidado bucal. [33] Tiene una alta afinidad con el mineral dental. [34]
P11-4 es un péptido β autoensamblable que forma una biomatriz tridimensional con sitios de unión para iones de calcio que sirven como punto de nucleación para la formación de hidroxiapatita (mineral dental). La alta afinidad con el mineral dental se basa en la coincidencia de las distancias de los sitios de unión de iones de Ca en P11-4 y el espaciamiento de Ca en la red cristalina de la hidroxiapatita. La formación de la matriz está controlada por el pH y, por lo tanto, permite controlar la actividad de la matriz y el lugar de formación. [35]
Las propiedades de autoensamblaje de P11-4 se utilizan para regenerar lesiones de caries tempranas. Mediante la aplicación de P11-4 en la superficie del diente, el péptido se difunde a través de la placa hipomineralizada intacta hacia el cuerpo de la lesión de caries temprana y comienza, debido al bajo pH en dicha lesión, a autoensamblarse generando un andamiaje peptídico que imita la matriz del esmalte. Alrededor de la matriz recién formada se forman cristales de esmalte de novo a partir del fosfato de calcio presente en la saliva. A través de la remineralización, la actividad de caries se reduce significativamente en comparación con un tratamiento con flúor solo. [36] En los geles acuosos para el cuidado bucal, el péptido está presente como matriz. Se une directamente como matriz al mineral dental y forma una capa estable sobre los dientes. [37] Esta capa protege los dientes de los ataques de ácidos. También ocluye el túbulo dentinario abierto y, por lo tanto, reduce la sensibilidad dental.
Más de sesenta años de investigación demuestran que la fluoración del agua ayuda a prevenir la caries dental al proteger contra los daños y ayudar a reparar los dientes. Todos los estudios de revisiones anteriores y de la evaluación de evidencias del NHMRC de 2016 determinaron que la fluoración del agua reduce la caries dental entre un 26 y un 44 % en niños, adolescentes y adultos.^
rango objetivo de 0,6 a 1,1 mg/L^
Hay evidencia de que la fluoración del agua en los niveles actuales australianos [12] : 7 no está asociada con disfunción cognitiva, menor coeficiente intelectual, cáncer, fractura de cadera y síndrome de Down. No hay evidencia confiable de una asociación entre la fluoración del agua en los niveles actuales australianos y otros resultados de salud humana.
