La crioablación es un proceso que utiliza frío extremo para destruir el tejido . La crioablación se realiza utilizando agujas huecas (criosondas) a través de las cuales circulan fluidos enfriados y conductores de calor. Las criosondas se colocan adyacentes al objetivo de tal manera que el proceso de congelación destruirá el tejido enfermo. Una vez que las sondas están en su lugar, la unidad de congelación criogénica adjunta elimina el calor de ("enfría") la punta de la sonda y, por extensión, de los tejidos circundantes.
La ablación se produce en tejido que ha sido congelado mediante al menos tres mecanismos:
La aplicación más común de la crioablación es la ablación de tumores sólidos que se encuentran en el pulmón, el hígado, la mama, el riñón y la próstata. El uso en la crioablación de próstata y riñón es el más común. Aunque a veces se aplica en criocirugía a través de abordajes quirúrgicos laparoscópicos o abiertos, la crioablación más a menudo se realiza de forma percutánea (a través de la piel y en el tejido diana que contiene el tumor) por un especialista médico, como un radiólogo intervencionista . El término proviene de crio- + ablación .
La crioablación de próstata es moderadamente eficaz, pero, como cualquier procedimiento de extirpación de próstata, también puede provocar impotencia. La crioablación de próstata se utiliza en tres categorías de pacientes:
La crioablación se ha estudiado como una alternativa a la ablación por radiofrecuencia en el tratamiento del dolor moderado a severo en personas con enfermedad ósea metastásica . El área de destrucción de tejido creada por esta técnica se puede controlar de manera más efectiva mediante TC que mediante RFA, una posible ventaja al tratar tumores adyacentes a estructuras críticas. [1]
La crioablación tiene resultados similares a la ablación por radiofrecuencia en el tratamiento del carcinoma de células renales . [2]
La crioablación para el cáncer de mama generalmente solo es posible en el caso de tumores pequeños. [3] A menudo, se utiliza cirugía después de la crioablación. [3] A partir de 2014, se requiere más investigación antes de que pueda reemplazar la lumpectomía . [3]
Otro tipo de crioablación se utiliza para restablecer la conducción eléctrica normal mediante la congelación de tejidos o vías cardíacas que interfieren con la distribución normal de los impulsos eléctricos del corazón. La crioablación se utiliza en dos tipos de intervención para el tratamiento de arritmias : (1) procedimientos con catéter y (2) operaciones quirúrgicas.
Un catéter es un tubo muy fino que se inserta en una vena de la pierna del paciente y se enhebra hasta el corazón, donde suministra energía para tratar la arritmia del paciente. En los procedimientos quirúrgicos, se utiliza una sonda flexible directamente sobre un corazón expuesto para aplicar la energía que interrumpe la arritmia. Al enfriar la punta de un catéter de crioablación ( cardiología ) o una sonda ( cirugía cardíaca ) a temperaturas bajo cero, se modifican las células del corazón responsables de conducir la arritmia para que ya no conduzcan impulsos eléctricos.
La crioablación también se utiliza actualmente para tratar fibroadenomas de mama. Los fibroadenomas son tumores mamarios benignos que se presentan aproximadamente en el 10 % de las mujeres (principalmente de entre 15 y 30 años). [4]
En este procedimiento, que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), se inserta una sonda guiada por ultrasonido en el fibroadenoma y luego se utilizan temperaturas extremadamente frías para destruir las células anormales. [5] Con el tiempo, las células se reabsorben en el cuerpo. El procedimiento se puede realizar en el consultorio de un médico con anestesia local y deja muy pocas cicatrices en comparación con los procedimientos quirúrgicos abiertos. [5]
Se pueden utilizar diferentes técnicas de ablación basadas en catéter y generalmente se dividen en dos categorías: (1) procedimientos basados en frío, donde se utiliza enfriamiento del tejido para tratar la arritmia, y (2) procedimientos basados en calor, donde se utiliza alta temperatura para alterar el tejido conductor anormal en el corazón.
En la crioablación se utilizan temperaturas frías para enfriar o congelar las células que conducen ritmos cardíacos anormales. El catéter elimina el calor del tejido para enfriarlo a temperaturas tan bajas como -75 °C. Esto provoca cicatrices localizadas, que cortan vías de conducción no deseadas.
Este es un tratamiento mucho más nuevo para la taquicardia supraventricular (TSV) que afecta directamente al nódulo auriculoventricular (AV). La TSV que afecta al nódulo AV suele ser una contraindicación para el uso de la ablación por radiofrecuencia debido al riesgo de lesionar el nódulo AV, lo que obliga a los pacientes a recibir un marcapasos permanente. Con la crioablación, se pueden mapear áreas de tejido mediante congelación limitada y reversible (p. ej., a -10 °C). Si el resultado no es el deseado, se puede recalentar el tejido sin causar daño permanente. De lo contrario, se puede extirpar el tejido de forma permanente congelándolo a una temperatura más baja (p. ej., -73 °C).
Esta terapia ha revolucionado la taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AVNRT) y otras taquiarritmias del nódulo auriculoventricular. Ha permitido que personas que de otro modo no serían candidatas a la ablación por radiofrecuencia tengan la oportunidad de curar su problema. Esta tecnología fue desarrollada en el Instituto de Cardiología de Montreal a fines de los años 90. La terapia fue adoptada con éxito en Europa en 2001 y en los EE. UU. en 2004 después del "ensayo Frosty". [6]
En 2004, la tecnología fue introducida por primera vez en el medio oeste de los Estados Unidos en el Miami Valley Hospital en Dayton, Ohio, por Mark Krebs, MD, FACC, Matthew Hoskins, RN, BSN y Ken Peterman, RN, BSN. Estos expertos en electrofisiología lograron curar a los primeros 12 candidatos en sus instalaciones. [ cita requerida ]
La crioablación para la TRNA y otras arritmias tiene algunas desventajas. Un estudio reciente [7] concluyó que los tiempos de procedimiento son ligeramente más largos en promedio para la crioablación que para las ablaciones tradicionales por radiofrecuencia (basadas en calor). Además, se registró una mayor tasa de fallas del equipo utilizando esta técnica. Finalmente, aunque la tasa de éxito a corto plazo es equivalente a los tratamientos de RF, la crioablación parece tener una tasa de recurrencia a largo plazo significativamente más alta.
La crioterapia puede producir un bloqueo eléctrico temporal al enfriar el tejido que se cree que conduce la arritmia. Esto permite al médico asegurarse de que se trata del sitio correcto antes de desactivarlo de forma permanente. La capacidad de evaluar un sitio de esta manera se conoce como evaluación del sitio o criomapping .
Al extirpar tejido cerca del nódulo auriculoventricular (un centro de conducción especial que lleva los impulsos eléctricos desde las aurículas hasta los ventrículos), existe el riesgo de producir un bloqueo cardíaco, es decir, que la conducción normal desde las aurículas no pueda transmitirse a los ventrículos. La congelación del tejido cerca del nódulo auriculoventricular tiene menos probabilidades de provocar un bloqueo cardíaco irreversible que su extirpación con calor.
Al igual que en los procedimientos con catéter, se pueden utilizar técnicas que utilizan temperaturas de calentamiento o enfriamiento para tratar las arritmias durante la cirugía cardíaca. También existen técnicas en las que se utilizan incisiones a corazón abierto para interrumpir la conducción eléctrica anormal ( procedimiento de Maze ). La criocirugía implica el uso de técnicas de congelación para el tratamiento de las arritmias durante la cirugía.
Un médico puede recomendar el uso de criocirugía durante una cirugía cardíaca como procedimiento secundario para tratar cualquier arritmia que estuviera presente o que pueda aparecer durante el procedimiento primario a tórax abierto. Las operaciones cardíacas más comunes en las que se puede utilizar la criocirugía de esta manera son las reparaciones de la válvula mitral y el injerto de derivación de la arteria coronaria . Durante el procedimiento, se coloca una criosonda flexible sobre el corazón o alrededor de él y se administra energía fría que desactiva el tejido responsable de conducir la arritmia.
Recientemente se ha utilizado la crioablación para tratar malformaciones vasculares de bajo flujo , como las malformaciones venosas (MV) y las anomalías vasculares fibroadiposas (FAVA). La crioablación ha demostrado ser eficaz para tratar estos trastornos tanto como tratamiento primario como después de la escleroterapia . [8]
La crioinmunoterapia es un tratamiento oncológico para diversos tipos de cáncer que combina la crioablación del tumor con el tratamiento de inmunoterapia . [9] La crioablación in vivo de un tumor por sí sola puede inducir una respuesta antitumoral sistémica inmunoestimulante, lo que da como resultado una vacuna contra el cáncer: el efecto abscopal . [10] Sin embargo, la crioablación por sí sola puede producir una respuesta inmunitaria insuficiente, dependiendo de varios factores, como una alta tasa de congelación. La combinación de crioterapia con inmunoterapia mejora la respuesta inmunoestimulante y tiene efectos sinérgicos para el tratamiento del cáncer. [11]
El uso del frío para aliviar el dolor y como antiinflamatorio se conoce desde la época de Hipócrates (460-377 a. C.). [12] Desde entonces, ha habido numerosos relatos del uso del hielo para aliviar el dolor, incluidos los de los antiguos egipcios y Avicena de Persia (982-1070 d. C.). [13] Desde 1899, el Dr. Campbell White utilizó refrigerantes para tratar una variedad de afecciones, entre ellas: lupus eritematoso, herpes zóster, chancroide, nevos, verrugas, úlceras varicosas en las piernas, carbuncos, carcinomas y epiteliomas. De Quervain utilizó con éxito nieve carbónica para tratar papilomas de vejiga y cánceres de vejiga en 1917. El Dr. Irving S. Cooper, en 1913, hizo progresar el campo de la crioterapia al diseñar una sonda de nitrógeno líquido capaz de alcanzar temperaturas de -196 °C y utilizarla para tratar la enfermedad de Parkinson y cánceres previamente inoperables. La criosonda de Cooper hizo avanzar la práctica de la crioterapia, lo que dio lugar a un creciente interés y práctica de la crioterapia. En 1964, el Dr. Cahan utilizó con éxito su invento de sonda de nitrógeno líquido para tratar los fibromas uterinos y el cáncer de cuello uterino. La crioterapia siguió avanzando con el desarrollo, en 1967, de una sonda de nitrógeno líquido capaz de lograr una expansión por enfriamiento por parte del Dr. Amoils. [14] [15] [16]
Con los avances tecnológicos de la criosonda en la década de 1960, llegó una mayor aceptación y práctica de la crioterapia. Desde la década de 1960, el cáncer de hígado, próstata, mama, hueso y otros cánceres han sido tratados con crioablación en muchas partes del mundo. El médico japonés Dr. Tanaka comenzó a tratar el cáncer de mama metastásico con crioablación en 1968. [17] Durante las siguientes tres décadas, el Dr. Tanaka trató con éxito el cáncer de mama pequeño y localizado, así como el cáncer de mama avanzado e irresecable con crioablación mínimamente invasiva. Todos los casos de cáncer de mama del Dr. Tanaka se consideraron incurables: avanzados, irresecables y resistentes a la radioterapia, la quimioterapia y la terapia endocrina. [17] Al mismo tiempo, los médicos, incluidos el Dr. Ablin y el Dr. Gage, comenzaron a utilizar la crioablación para el tratamiento del cáncer de próstata y de huesos . [18] [19] El Dr. Paul J. Wang MD y el Dr. Peter L. Friedman MD, PhD inventaron la crioablación para el corazón y la arritmia cardíaca en 1988. Sus patentes fueron para el catéter de crioablación y el mapeo criogénico (Patentes de EE. UU. 5147355A y 5423807A).
En los años 1980 y 1990 se produjeron avances espectaculares en los aparatos y las técnicas de obtención de imágenes, con la introducción de la criosonda CMS y la Accuprobe. [20] Las criosondas guiadas por TC , RMN y ultrasonido se hicieron disponibles y mejoraron las capacidades de las criosondas en el tratamiento. Emocionada por los últimos avances en crioterapia, China adoptó la crioterapia en los años 1990 para tratar muchas enfermedades oncológicas. [21] Con los beneficios bien establecidos, la FDA aprobó el tratamiento del cáncer de próstata con crioablación en 1998. [22]