Este análisis de la controversia sobre la amalgama dental describe el debate sobre si se debe utilizar amalgama dental (la aleación de mercurio que se utiliza en los empastes dentales ). Los partidarios afirman que es segura, eficaz y duradera, mientras que los críticos argumentan que la amalgama no es segura porque puede causar envenenamiento por mercurio y otras toxicidades . [1] [2] [3]
Los partidarios de los empastes de amalgama señalan que son seguros, duraderos, [4] relativamente económicos y fáciles de usar. [5] En promedio, la amalgama dura el doble que los composites de resina , se coloca en menos tiempo, es tolerante a la contaminación por saliva o sangre durante la colocación (a diferencia de los composites) y, a menudo, es entre un 20 y un 30 % más barata. [6] Consumer Reports ha sugerido que muchos de los que afirman que la amalgama dental no es segura están "buscando enfermedades" y utilizando la pseudociencia para asustar a los pacientes y convencerlos de que opten por opciones de tratamiento más lucrativas. [7]
Los que se oponen al uso de amalgama sugieren que los compuestos modernos están mejorando su resistencia. [8] Además de sus afirmaciones sobre posibles problemas éticos y de salud, los oponentes de los empastes dentales de amalgama afirman que los empastes de amalgama contribuyen a la contaminación del medio ambiente por mercurio. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que los centros de atención de la salud, incluidos los consultorios dentales, representan hasta el 5% de las emisiones totales de mercurio en las aguas residuales. [9] La OMS también señala que los separadores de amalgama, instalados en las líneas de aguas residuales de muchos consultorios dentales, reducen drásticamente la liberación de mercurio en el sistema de alcantarillado público. [9] En los Estados Unidos, la mayoría de las prácticas dentales tienen prohibido desechar los desechos de amalgama por el desagüe. [10] Los críticos también señalan la cremación de empastes dentales como una fuente adicional de contaminación del aire, que contribuye aproximadamente al 1% de las emisiones globales totales. [11]
La Organización Mundial de la Salud recomienda una eliminación gradual a nivel mundial del mercurio dental en su informe de 2009 sobre "Uso futuro de materiales para restauraciones dentales", con el objetivo de lograr una reducción general del uso de mercurio en todos los sectores y sobre la base de los impactos ambientales de la producción de productos de mercurio. [12]
La Federación Dental Internacional (FDI) [13], así como numerosas asociaciones dentales y agencias de salud pública dental de todo el mundo [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] , sostienen que las restauraciones con amalgama son seguras y eficaces. Numerosas otras organizaciones también han declarado públicamente la seguridad y eficacia de la amalgama. Entre ellas se incluyen la Clínica Mayo , [21] Health Canada , [22] la Asociación de Alzheimer , [23] la Academia Estadounidense de Pediatría, [24] la Sociedad de Autismo de Estados Unidos , [25] la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA), [26] la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple, [27] el New England Journal of Medicine , [28] el International Journal of Dentistry , [29] el Consejo Nacional Contra el Fraude en Salud , [30] el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR), [31] la Sociedad Estadounidense del Cáncer , [32] la Fundación Lupus de Estados Unidos , [33] el Colegio Estadounidense de Toxicología Médica , [34] la Academia Estadounidense de Toxicología Clínica , [34] Consumer Reports [7] Prevention , [35] WebMD [36] y la Asociación Internacional de Investigación Dental . [37]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) declaró anteriormente que la amalgama es "segura para adultos y niños de 6 años o más" [38], pero ahora recomienda no usarla en niños, mujeres embarazadas o lactantes y otros grupos de alto riesgo. [39]
La amalgama dental tiene una larga historia y un impacto global. [3] Se introdujo por primera vez en la materia médica china de Su Kung en el año 659 d. C. durante la dinastía Tang. [3] En Europa, Johannes Stockerus, un médico municipal de Ulm, Alemania, recomendó la amalgama como material de relleno ya en 1528. [3] En 1818, el médico parisino Louis Nicolas Regnart añadió una décima parte en peso de mercurio a los metales fusionables utilizados como empastes en ese momento para crear una aleación de metal temporalmente blanda a temperatura ambiente. Así se inventó la amalgama (una aleación de mercurio con otro metal o metales, de la palabra francesa amalgame). Esto se perfeccionó aún más en 1826, cuando Auguste Taveau de París utilizó una pasta de plata hecha a partir de la mezcla de monedas de plata y estaño francesas con mercurio, que ofrecía más plasticidad y un tiempo de fraguado más rápido. [3] En Europa, antes de 1818, los dientes cariados se rellenaban con un metal fundido, generalmente oro o plata (lo que a menudo provocaba la muerte del nervio del diente por traumatismo térmico), o bien se extraía el diente. [3]
En 1855, el Dr. J. Foster Flagg, profesor de patología dental en Filadelfia, experimentó con nuevas mezclas de amalgama. En 1861, presentó sus hallazgos a la Asociación de Cirujanos Dentales de Pensilvania y, en 1881, publicó su libro, Plastic and Plastic Fillings (Empastes de amalgama a menudo se llamaban "empastes de plástico" en ese momento). El resultado inevitable de este asunto fue que se demostró que la amalgama de plata era "un excelente material de relleno" y amplió la "capacidad de la odontología para salvar dientes". Casi al mismo tiempo, John y Charles Tomes en Inglaterra llevaron a cabo investigaciones sobre la expansión y contracción de los diversos productos de amalgama. Durante la Guerra Civil estadounidense, el debate sobre los méritos de la amalgama continuó. En las reuniones dentales, con décadas de uso e investigación dental, llegó el reconocimiento de la importancia de una buena técnica y una mezcla adecuada para el éxito a largo plazo. Se argumentó que "el fallo no estaba en el material sino en la manipulación... La amalgama de algunos hombres es buena universalmente, y el oro de algunos hombres es malo universalmente; la diferencia radica en la preparación del diente y en el relleno". [40]
En 1872 se produjo una mayor controversia cuando se informó de que un empaste de amalgama había sido la causa de la muerte de un hombre de mediana edad de Nebraska, lo que desencadenó una protesta pública contra el uso de amalgama. [41] Sus médicos informaron de que el empaste le había provocado hinchazón de la boca, la garganta y la tráquea, lo que le impedía respirar por completo. Dado que el diente afectado era un segundo molar inferior, más tarde se consideró muy probable que el paciente muriera de angina de Ludwig, que es un tipo de celulitis , en lugar de intoxicación por mercurio . En 1872 se informó de otro supuesto caso de " pitalismo " que causaba dolor de cabeza, fiebre, pulso rápido, sabor metálico, pérdida de apetito y malestar generalizado en una paciente femenina tras la inserción de ocho empastes de amalgama. [42] Sin embargo, más tarde, otro dentista examinó los empastes y observó que, en un corto período de tiempo, se habían lavado y que, al ejercer una suave presión, el metal se desmoronaba. Quitó todos los empastes con un explorador en tres minutos; y concluyó que un mal trabajo por sí solo podría haber explicado los síntomas del paciente.
Alfred Stock fue un químico alemán que informó haber enfermado gravemente en la década de 1920 y atribuyó su enfermedad a sus empastes de amalgama y la intoxicación por mercurio resultante. Describió su recuperación después de que le quitaron los empastes y creía que los empastes de amalgama llegarían a ser vistos como un "pecado contra la humanidad". [43] Stock también había estado expuesto previamente a niveles tóxicos de vapor de mercurio durante el curso de su trabajo, debido a su uso de mercurio líquido en un novedoso aparato de laboratorio que inventó. [44]
En la década de 1990, varios gobiernos evaluaron los efectos de la amalgama dental y concluyeron que los efectos más probables para la salud se debían a hipersensibilidad o alergia. Alemania, Austria y Canadá recomendaron no colocar amalgama en ciertas personas, como mujeres embarazadas, niños, personas con disfunción renal y personas con alergia a los metales. En 2004, la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida analizó estudios relacionados con la amalgama dental publicados después de 1996 y concluyó que la concentración media de mercurio en orina (μg de Hg/L en orina, HgU) era la estimación más confiable de la exposición al mercurio. [45] Encontró que era poco probable que las personas con amalgama dental alcanzaran los niveles en los que se observan efectos adversos por exposición ocupacional (35 μg HgU). Alrededor del 95% de los participantes del estudio tenían μg HgU por debajo de 4-5. Masticar chicle, particularmente por nicotina, junto con más amalgama, parecía representar el mayor riesgo de aumentar la exposición. Un masticador de chicle tenía 24,8 μg HgU. Los estudios han demostrado que la cantidad de mercurio que se libera durante la masticación normal es extremadamente baja. Se concluyó que no había pruebas suficientes para apoyar o refutar muchas de las otras afirmaciones, como el aumento del riesgo de trastornos autoinmunes , pero se afirmó que la enfermedad amplia e inespecífica atribuida a la amalgama dental no está respaldada por los datos. [45] Sin embargo, Mutter en Alemania concluye que "la eliminación de la amalgama dental conduce a una mejora permanente de varias dolencias crónicas en un número relevante de pacientes en varios ensayos". [46]
Hal Huggins , un dentista de Colorado (antes de que le revocaran la licencia), fue un destacado crítico de las amalgamas dentales y otras terapias dentales que creía que eran dañinas. [47] Sus opiniones sobre la toxicidad de la amalgama aparecieron en 60 Minutes [48] y más tarde fue criticado por Consumer Reports como un dentista que "buscaba enfermedades" y que solo tenía un "aura de ciencia" . [7] En 1996, un juez estatal de Colorado recomendó que se revocara la licencia dental de Huggins por engañar a pacientes con enfermedades crónicas para que pensaran que la verdadera causa de su enfermedad era el mercurio. Time informó la conclusión del juez de que Huggins "diagnosticó 'toxicidad por mercurio' en todos sus pacientes, incluidos algunos sin empastes de amalgama". [49] Posteriormente, la Junta Estatal de Examinadores Dentales de Colorado revocó la licencia de Huggins por negligencia grave y el uso de procedimientos innecesarios y no probados. [50] [51] [52]
Según la OMS , todos los seres humanos están expuestos a algún nivel de mercurio. [53] Los factores que determinan si se producen efectos sobre la salud y su gravedad incluyen el tipo de mercurio en cuestión ( el metilmercurio y el etilmercurio , que se encuentran comúnmente en el pescado, son más graves que el mercurio elemental); la dosis; la edad o la etapa de desarrollo de la persona expuesta (el feto es el más susceptible); la duración de la exposición; y la vía de exposición (inhalación, ingestión o contacto dérmico). [53] El estándar universal para examinar la toxicidad del mercurio suele discutirse en términos de la cantidad de mercurio en el torrente sanguíneo para la exposición a corto plazo o la cantidad de mercurio excretado en la orina en relación con la creatina para la exposición al mercurio a largo plazo. [7] El mercurio elemental (que es un componente de la amalgama) se absorbe de forma muy diferente al metilmercurio (que se encuentra en el pescado). [2] La exposición al mercurio de las restauraciones de amalgama depende del número y tamaño de las restauraciones, la composición, los hábitos de masticación, la textura de los alimentos, el rechinamiento, el cepillado de los dientes y muchos otros factores fisiológicos. [2]
El mayor grado de exposición al mercurio se produce durante la colocación y la extracción de empastes. Sin embargo, este no es el único momento en el que se liberan vapores de mercurio. Al masticar durante períodos prolongados (más de 30 minutos), se libera un mayor nivel de vapor de mercurio. Los niveles de vapor volverán a la normalidad aproximadamente 90 minutos después de dejar de masticar. Esto contribuye a una exposición diaria al mercurio para quienes tienen empastes de amalgama. [54]
Según un libro de texto de odontología, comer marisco una vez a la semana eleva los niveles de mercurio en la orina a entre 5 y 20 μg/L, lo que equivale a entre dos y ocho veces el nivel de exposición que se produce por numerosos empastes de amalgama. Ninguna de las dos exposiciones tiene efectos conocidos sobre la salud. [55] Los científicos coinciden en que los empastes de amalgama dental liberan vapor de mercurio elemental, pero los estudios indican cantidades diferentes. Las estimaciones oscilan entre 1 y 3 microgramos (μg) por día según la FDA. [56] Los efectos de esa cantidad de exposición también son objeto de controversia. [45] [46]
Estudios más recientes a veces utilizan el análisis de vapor de mercurio en lugar de la prueba de exposición estándar. Debido a que esta prueba fue diseñada para fábricas y recintos grandes, Consumer Reports ha informado que este no es un método preciso de análisis para la boca. Es menos confiable, menos consistente y tiende a exagerar en gran medida la cantidad de mercurio inhalado. [7] Además, se argumenta que esta prueba exagera aún más la cantidad de mercurio inhalado al suponer que todo el vapor de mercurio liberado se inhala. Esta suposición fue revisada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y se consideró que no era válida. Su revisión de la investigación encontró que la mayor parte del vapor de mercurio liberado de los empastes de amalgama se mezcla con saliva y se traga, una parte se exhala y la fracción restante se inhala. [57] De estas cantidades, es importante señalar que los pulmones absorben aproximadamente el 80% del mercurio inhalado. [57]
Un estudio realizado midiendo los niveles de vapor intraoral durante un período de 24 horas en pacientes con al menos nueve restauraciones de amalgama mostró que la dosis diaria promedio de vapor de mercurio inhalado fue de 1,7 μg (rango de 0,4 a 4,4 μg), que es aproximadamente el 1% del valor límite de 300 a 500 μg/día establecido por la OMS, basado en un nivel ambiental máximo permitido de 50 μg/día en el lugar de trabajo. [2] Los críticos señalan que: (1) las normas de seguridad en el lugar de trabajo se basan en máximos permitidos en el lugar de trabajo, no en la carga corporal de mercurio ; (2) las cifras de seguridad en el lugar de trabajo no son aplicables a la exposición continua de 24 horas, sino que se limitan a una jornada laboral normal y una semana laboral de 40 horas; [58] y (3) las cifras de captación/absorción son promedios y no pacientes en el peor de los casos (aquellos con mayor riesgo). [59]
Una prueba que se llevó a cabo durante la década de 1980 por algunos grupos de oposición y dentistas holísticos fue la prueba del parche cutáneo para detectar alergias al mercurio. Como parte de la "prospección de enfermedades", Consumer Reports escribió que estos grupos habían colocado altas dosis de cloruro de mercurio en un parche cutáneo que estaba garantizado que produciría irritación en la piel del paciente y, consecuentemente, ingresos para la persona que realizara la prueba. [7]
Las recomendaciones actuales para la exposición residencial (sin incluir los empastes de amalgama ya considerados) son las siguientes: El nivel de acción de la ATSDR para el vapor de mercurio en interiores en entornos residenciales es de 1 μg/ m3 y el LMR (nivel de riesgo mínimo) de la ATSDR para la exposición crónica es de 0,2 μg/m3 [ 60] Según la ATSDR, el LMR (nivel de riesgo mínimo) es una estimación del nivel de exposición diaria a una sustancia que es poco probable que cause efectos adversos no cancerígenos para la salud. El nivel de acción se define como una concentración de mercurio en el aire interior que incitaría a los funcionarios a considerar la implementación de acciones de respuesta. Es una recomendación y no implica necesariamente toxicidad o riesgos para la salud. [60] Respirar aire con una concentración de 0,2 μg de mercurio/m3 daría lugar a una cantidad inhalada de aproximadamente 4 μg/día (volumen respiratorio de 20 m3 / día). Aproximadamente el 80% del vapor de mercurio inhalado sería absorbido. [61]
En una monografía de 2003 sobre la toxicidad del mercurio elaborada por la OMS se llegó a la conclusión de que la amalgama dental contribuye de forma significativa a la carga corporal de mercurio en los seres humanos con empastes de amalgama y que la amalgama dental es la forma más común de exposición al mercurio elemental en la población general, lo que constituye una fuente potencialmente importante de exposición al mercurio elemental. Las estimaciones de la ingesta diaria de las restauraciones de amalgama oscilan entre 1 y 12,5 μg/día, y la mayoría de los portadores de amalgama dental están expuestos a menos de 5 μg de mercurio/día. [61] También señalan que esta cifra seguirá disminuyendo a medida que disminuya el número de restauraciones de amalgama.
A medida que la presión pública exige más investigación sobre la seguridad de la amalgama, se están realizando un número cada vez mayor de estudios con tamaños de muestra más grandes. Quienes no se oponen a la amalgama afirman que, aparte de la irritación tisular rara y localizada, las investigaciones recientes basadas en evidencia han seguido demostrando que no hay efectos nocivos por la exposición a cantidades mínimas de mercurio de los empastes de amalgama. [14] [62] [63] Una revisión sistemática de 2004 realizada por la Life Sciences Research Office , cuyos clientes incluyen la FDA y el NIH, concluyó que "los datos actuales son insuficientes para respaldar una asociación entre la liberación de mercurio de la amalgama dental y las diversas quejas que se han atribuido a este material de restauración". [45] Una revisión sistemática en 2009 demostró que el mercurio liberado de las restauraciones de amalgama no da lugar a efectos tóxicos en el sistema nervioso de los niños. [64] En 2014, una revisión sistemática Cochrane encontró "evidencia insuficiente para respaldar o refutar cualquier efecto adverso asociado con la amalgama o las restauraciones compuestas". [65]
Los que se oponen a la amalgama dental sugieren que el mercurio de la amalgama dental puede provocar nefrotoxicidad , cambios neuroconductuales, autoinmunidad , estrés oxidativo, autismo , alteraciones de la piel y las mucosas, síntomas y molestias no específicos , enfermedad de Alzheimer , acumulación de calcio en los riñones, cálculos renales, problemas de tiroides y esclerosis múltiple . [46]
Tanto los que se oponen a la amalgama dental como los que no lo hacen reconocen que se ha descubierto que la amalgama es un contribuyente poco común a la irritación localizada y temporal de los tejidos conocida como lesiones liquenoides orales . [14] [62] [63] [66] Estas reacciones liquenoides leves también se han informado en empastes de resina compuesta. [67] Los que se oponen a la amalgama creen que los empastes de amalgama también están asociados con un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple (EM), el lupus, la tiroiditis y el eczema. [68]
Consumer Reports consideró que estas supuestas asociaciones entre amalgama y enfermedad crónica hechas por algunos profesionales de la salud eran "prospección de enfermedades". [7] La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple (EE. UU.) también ha declarado: "No hay evidencia científica que relacione el desarrollo o empeoramiento de la EM con empastes dentales que contienen mercurio, y por lo tanto no hay razón para retirar dichos empastes. Aunque el envenenamiento con metales pesados, como mercurio, plomo o manganeso, puede dañar el sistema nervioso y producir síntomas como temblor y debilidad, el daño se inflige de una manera diferente a la que ocurre en la EM y el proceso también es diferente". [27] La Fundación Lupus de América también afirma en su sitio web: "En la actualidad, no tenemos ningún dato científico que indique que los empastes dentales puedan actuar como desencadenante del lupus. De hecho, es muy poco probable que los empastes dentales agraven o causen LES". [33]
En 2006, se realizó una revisión de la literatura para evaluar la investigación sobre la amalgama y sus posibles efectos sobre la salud de los dentistas y el personal odontológico. [69] Se informó que actualmente no hay evidencia epidemiológica concluyente sobre los riesgos de resultados reproductivos adversos asociados con el mercurio y los profesionales odontológicos. Se menciona que la evidencia hasta la fecha no tiene en cuenta todas las variables de confusión (como el consumo de alcohol) y recomienda estudios más exhaustivos y rigurosos para evaluar adecuadamente los peligros que enfrenta el personal odontológico. [69]
El Colegio Americano de Toxicología Médica y la Academia Americana de Toxicología Clínica siguen afirmando que el mercurio de las amalgamas no causa enfermedades porque "la cantidad de mercurio que liberan no es suficiente para causar un problema de salud". [34] En respuesta a algunas personas que desean que se les retire la amalgama existente por miedo a envenenarse con mercurio, estas sociedades advierten que la extracción de los empastes probablemente cause una mayor exposición al mercurio que dejarlos en su lugar. [34] Estas sociedades también afirman que la extracción de los empastes de amalgama, además de ser una atención médica innecesaria y probablemente causar una mayor exposición al mercurio que dejarlos en su lugar, también es costosa. [34]
Los dentistas que abogan por la extracción de los empastes de amalgama suelen recomendar el uso de aparatos respiratorios, la aspiración de gran volumen y la realización del procedimiento lo más rápido posible. También es posible que haya que tener en cuenta las fuentes de mercurio procedentes de la dieta y el posible daño de las resinas compuestas para sustituir los empastes de amalgama supuestamente nocivos. [70]
Los materiales alternativos que pueden ser adecuados en algunas situaciones incluyen resinas compuestas, cementos de ionómero de vidrio, porcelana y aleaciones de oro. [71] La mayoría de estos materiales, con la notable excepción del oro, no se han utilizado durante tanto tiempo como la amalgama, y se sabe que algunos contienen otros compuestos potencialmente peligrosos. La enseñanza de las técnicas de amalgama a los estudiantes de odontología está disminuyendo en algunas escuelas en favor de la resina compuesta, [72] y al menos una escuela, la Universidad de Nijmegen en los Países Bajos, eliminó la amalgama dental del plan de estudios por completo en 2001. [73] Esto es en gran medida una respuesta a la presión de los consumidores por empastes blancos por razones estéticas, y también debido a la creciente longevidad de los compuestos de resina modernos. Estos materiales restauradores dentales alternativos no están libres de posibles riesgos para la salud, como alergenicidad, inhalación de polvo de resina, citotoxicidad y daño a la retina por la luz de curado azul. [74]
Las fuentes antiamalgama suelen promover la eliminación de los empastes de amalgama y su sustitución por otros materiales. También se puede recomendar la desintoxicación , que incluye ayuno, dieta restringida para evitar alimentos que contengan mercurio y terapias de cuasi-quelación , supuestamente para eliminar el mercurio acumulado del cuerpo. [75] El Colegio Americano de Toxicología Médica y la Academia Americana de Toxicología Clínica recomiendan no utilizar la terapia de quelación y dicen que la terapia de quelación puede elevar artificial y temporalmente los niveles de metales pesados en la orina (una práctica conocida como prueba de orina "provocada"). [34] También mencionan que los fármacos quelantes pueden tener efectos secundarios significativos, que incluyen deshidratación, hipocalcemia, daño renal, elevaciones de enzimas hepáticas, hipotensión, reacciones alérgicas y deficiencias minerales. [34]
Una mejor salud dental en general, junto con una mayor demanda de alternativas más modernas, como los empastes de resina compuesta (que coinciden con el color del diente), así como la preocupación pública sobre el contenido de mercurio de la amalgama dental, han dado como resultado una disminución constante en el uso de amalgama dental [76] en los países desarrollados, aunque el uso general de amalgama continúa aumentando en todo el mundo. Dada su mayor resistencia, durabilidad y larga vida en relación con los empastes compuestos más caros, es probable que se utilice durante muchos años más. [77] [78] A lo largo de la vida, las fuentes dietéticas de mercurio son mucho mayores que las que se recibirían de la presencia de empastes de amalgama en la boca. Por ejemplo, debido a la contaminación de los océanos del mundo con metales pesados, productos como el aceite de hígado de bacalao pueden contener niveles significativos de mercurio.
Hay poca evidencia que sugiera que las amalgamas dentales tienen algún efecto negativo directo sobre los resultados del embarazo o sobre el bebé después del embarazo. Se realizó un estudio, que consistió en 72 mujeres embarazadas, para determinar los efectos de las amalgamas dentales sobre los fetos en el útero. Los resultados indicaron que, aunque la cantidad de amalgama que tenía la madre estaba directamente relacionada con la cantidad de mercurio en el líquido amniótico, no se encontraron efectos negativos sobre el feto. Se utilizó un estudio más amplio, que consistió en 5.585 mujeres que habían dado a luz recientemente, para determinar si las restauraciones de amalgama durante el embarazo tenían algún efecto sobre el peso del bebé al nacer. Entre el grupo de estudio, 1.117 mujeres tuvieron bebés con bajo peso al nacer y 4.468 mujeres tuvieron bebés con peso normal al nacer. Aproximadamente el cinco por ciento de las mujeres tuvieron una o más restauraciones de amalgama durante el período de embarazo. Estas mujeres tuvieron poca o ninguna diferencia en el peso del bebé al nacer en comparación con las mujeres que no se sometieron a una restauración de amalgama durante el embarazo. [2]
Una encuesta de Zogby International de 2006 a 2.590 adultos estadounidenses reveló que el 72% de los encuestados no sabía que el mercurio era un componente principal de la amalgama dental y el 92% de los encuestados preferiría que se les informara sobre el mercurio en la amalgama dental antes de recibirlo como empaste. [79] Un estudio de 1993 publicado en FDA Consumer reveló que el 50% de los estadounidenses creía que los empastes que contenían mercurio causaban problemas de salud. [80] Algunos dentistas (incluido un miembro del Panel de Productos Dentales de la FDA) sugieren que existe la obligación de informar a los pacientes de que la amalgama contiene mercurio. [81] [82]
A finales del siglo XX se produjo un importante debate, cuando la presión de los consumidores y de los organismos reguladores para eliminar la amalgama estaba "en su punto más alto". [82] En una encuesta nacional de 2006, el 76% de los estadounidenses desconocían que el mercurio es el componente principal de los empastes de amalgama, [79] y esta falta de consentimiento informado fue el tema más planteado de forma constante en un reciente panel de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) sobre el tema. [82]
La falta de conocimiento que existía entre el público también se puso de manifiesto cuando en un episodio de diciembre de 1990 del programa de noticias 60 Minutes de la CBS se habló del mercurio en las amalgamas. Esto dio lugar a un susto nacional por las amalgamas y a una mayor investigación sobre la liberación de mercurio de las amalgamas. El mes siguiente, Consumer Reports publicó un artículo en el que criticaba el contenido de la emisión, afirmando que contenía una gran cantidad de información falsa y que el portavoz de la ADA en el programa no estaba preparado para defender las afirmaciones. [7] Por ejemplo, 60 Minutes informó de que Alemania estaba planeando aprobar una legislación en el transcurso del año para prohibir las amalgamas, pero el Instituto de Dentistas Alemanes dijo un mes después que no había ninguna ley pendiente. Además, un fisiólogo entrevistado por Consumer Reports señaló que los testimonios son en su mayoría anecdóticos, y tanto los síntomas notificados como el rápido tiempo de recuperación después de que se retiran los empastes son fisiológicamente incompatibles con los del envenenamiento por mercurio. Consumer Reports continúa criticando cómo 60 Minutes no entrevistó a muchos pacientes a quienes se les habían hecho empastes o les habían extraído dientes y cuyos síntomas permanecieron igual o empeoraron. [7]
En 1991, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos concluyó que "ninguno de los datos presentados muestra un riesgo directo para los seres humanos a causa de las amalgamas dentales". [83] En 2002, los pacientes iniciaron una demanda colectiva porque consideraban que sus empastes de amalgama les causaban daño. La demanda nombraba a la ADA, la Asociación Dental de Nueva York y la Sociedad Dental del Quinto Distrito por engañar "al público sobre los riesgos para la salud supuestamente asociados con la amalgama dental". El 18 de febrero de 2003, la Corte Suprema de Nueva York desestimó las dos demandas relacionadas con la amalgama contra la odontología organizada, afirmando que los demandantes "no habían podido demostrar una 'causa de acción reconocible'". [84]
La interpretación correcta de los datos se considera controvertida solo por aquellos que se oponen a la amalgama. La gran mayoría de los estudios anteriores han concluido que las amalgamas son seguras. Sin embargo, aunque la gran mayoría de los pacientes con empastes de amalgama están expuestos a niveles demasiado bajos para representar un riesgo para la salud, muchos pacientes (es decir, aquellos en el 0,1%) superior muestran resultados de pruebas de orina que son comparables a los límites legales máximos permitidos para la seguridad en el lugar de trabajo (ocupacional) a largo plazo. [58] [59] Dos ensayos clínicos aleatorizados recientes en niños [85] no descubrieron diferencias estadísticamente significativas en los efectos neuropsicológicos o renales adversos observados durante un período de cinco años en niños cuyas caries se restauraron utilizando amalgama dental o materiales compuestos. Por el contrario, un estudio mostró una tendencia a una mayor necesidad de tratamiento dental más tarde en niños con empastes dentales compuestos y, por lo tanto, afirmó que los empastes de amalgama son más duraderos. Sin embargo, el otro estudio (publicado en JAMA ) cita un aumento de los niveles de mercurio en sangre en niños con empastes de amalgama. El estudio afirma que "durante el seguimiento, los niveles de mercurio en sangre fueron entre 1,0 y 1,5 μg más altos en el grupo de amalgama que en el grupo compuesto". La EPA considera que los niveles altos de mercurio en sangre son perjudiciales para el feto y también afirma que "la exposición a niveles altos puede dañar el cerebro, el corazón, los riñones, los pulmones y el sistema inmunológico de personas de todas las edades". Actualmente, la EPA ha establecido el nivel "seguro" de exposición al mercurio en 5,8 μg de mercurio por litro de sangre. [86] Si bien los empastes de mercurio en sí mismos no aumentan los niveles de mercurio por encima de los niveles "seguros", se ha demostrado que contribuyen a dicho aumento. Sin embargo, dichos estudios no pudieron encontrar ningún efecto neuroconductual negativo. [87] [86] [88]
También existen preocupaciones ambientales sobre los costos externos . [89] En los Estados Unidos, la amalgama dental es la mayor fuente de mercurio que reciben las plantas de tratamiento de aguas residuales . El mercurio contamina el lodo de la planta de tratamiento , que generalmente se elimina mediante aplicación en la tierra , vertedero o incineración . [10] En los Estados Unidos, varios estados, incluidos Nueva Jersey , [90] Nueva York , [91] y Michigan , [92] exigieron la instalación de separadores de amalgama dental antes de 2017. [93] La EPA promulgó una regulación de pautas de efluentes en 2017 que prohíbe a la mayoría de las prácticas dentales desechar desechos de amalgama por el desagüe. La mayoría de los consultorios dentales en todo el país ahora deben usar separadores de amalgama. [10] [94]
En 2005, la OMS informó que en el Reino Unido el mercurio de las amalgamas representaba el 5% de las emisiones totales de mercurio. [9] En Canadá, se estimó que las amalgamas dentales aportaban un tercio del mercurio presente en los desechos del sistema de alcantarillado, pero se cree que los separadores de amalgama en los consultorios dentales pueden reducir drásticamente esta carga en el sistema de alcantarillado público. [9]
El informe de la OMS de 2005 afirmó que el mercurio de las amalgamas representaba aproximadamente el 1% de las emisiones mundiales totales de mercurio y que un tercio del mercurio total en la mayoría de los sistemas de alcantarillado se descargaba en los consultorios dentales. [9] Otros estudios han demostrado que esto es una gran exageración o que no refleja la situación de los países desarrollados. Con respecto a la contaminación en los Estados Unidos , un estudio realizado en 1992 mostró que las baterías "representaban el 86 por ciento del mercurio desechado y las amalgamas dentales solo el 0,56 por ciento". [95] El mercurio es un contaminante ambiental y la OMS, la OSHA y el NIOSH han establecido límites específicos de exposición ocupacional. El mercurio impone riesgos para la salud de la población circundante. En economía, esta contaminación se considera un costo externo que no se incluye en los costos privados del uso de productos a base de mercurio. Los riesgos ambientales de la amalgama se pueden mitigar con separadores de amalgama y la ISO ha emitido normas sobre el manejo y la eliminación adecuados de los desechos de amalgama. [96] El mercurio es un elemento natural que está presente en todo el medio ambiente [97] [98] y la gran mayoría de la contaminación (alrededor del 99%) proviene de la actividad industrial humana a gran escala (como la generación de electricidad a partir de carbón, las represas hidroeléctricas y la minería, que aumentan los niveles de mercurio en el aire y en el agua). [98] [99] Finalmente, el mercurio transportado por el aire llega a lagos, ríos y océanos, donde es consumido por la vida acuática. [98] Los separadores de amalgama pueden reducir drásticamente la liberación de mercurio en el sistema de alcantarillado público, pero no son obligatorios en algunas jurisdicciones. [100] Cuando el mercurio de estas fuentes ingresa a cuerpos de agua, especialmente cuerpos de agua ácidos, puede convertirse en metilmercurio, que es más tóxico. [101]
La cremación de cuerpos que contienen restauraciones de amalgama da como resultado una emisión casi completa del mercurio a la atmósfera, ya que la temperatura en la cremación es mucho mayor que el punto de ebullición del mercurio. En países con altas tasas de cremación (como el Reino Unido), el mercurio se ha convertido en una gran preocupación. Las propuestas para remediar la situación han variado desde la extracción de dientes que contienen amalgama antes de la cremación hasta la instalación de adsorción con carbón activado u otra tecnología de captura de mercurio posterior a la combustión en la corriente de gas de combustión. Según el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, se estima que a nivel mundial se emitieron alrededor de 3,6 toneladas de vapor de mercurio al aire a través de la cremación en 2010, o aproximadamente el 1% de las emisiones globales totales. [11] Las emisiones de mercurio de la cremación están aumentando en los EE. UU., tanto porque las tasas de cremación están aumentando como porque el número de dientes en los fallecidos está aumentando debido a una mejor atención dental. [ cita requerida ] Dado que las restauraciones de amalgama son muy duraderas y relativamente económicas, muchos de los fallecidos mayores tienen restauraciones de amalgama. [ cita requerida ] Según un trabajo realizado en Gran Bretaña, [ cita requerida ] se espera que las emisiones de mercurio procedentes de la cremación aumenten al menos hasta el año 2020.
La Asociación Dental Americana (ADA) ha afirmado que la amalgama dental es segura y ha sostenido que "la extracción de restauraciones de amalgama del paciente no alérgico con el supuesto propósito de eliminar sustancias tóxicas del cuerpo, cuando dicho tratamiento se realiza únicamente por recomendación o sugerencia del dentista, es inapropiado y poco ético". [102] Según los comentarios de la Asociación Dental Americana ante el Panel de Productos Dentales de la FDA [103] del Comité Asesor de Dispositivos Médicos, [104] la ADA apoya la decisión de la FDA de 2009 sobre la amalgama dental. [14] [105] La ADA afirma que "la amalgama dental tiene un historial establecido de seguridad y eficacia, que la comunidad científica ha revisado y afirmado ampliamente". [106] [107] [108] La ADA también apoya la regulación de aguas residuales de la EPA de 2017 y está brindando información y asistencia a sus miembros en la implementación de separadores de amalgama. [109] La ADA afirma que la mejor evidencia científica respalda la seguridad de la amalgama dental. [110] Los estudios clínicos no han establecido una conexión ocasional entre la amalgama dental y efectos adversos para la salud en la población general. [111]
En 2002, el Dr. Maths Berlin, de la Comisión de Material Dental, publicó para el Gobierno sueco un resumen y evaluación de la literatura científica publicada entre noviembre de 1997 y 2002 sobre la amalgama y sus posibles riesgos para la salud y el medio ambiente. [112] En 2003, se presentó al Gobierno sueco un informe final que incluía su informe como anexo al informe completo. En el informe final de 2003, Berlin afirma que el resumen de 1997 había determinado que "... ningún estudio epidemiológico poblacional conocido ha demostrado efectos adversos para la salud de la amalgama". Informa de que los investigadores han podido demostrar los efectos del mercurio en concentraciones más bajas que antes y afirma que "... se ha eliminado el margen de seguridad que se creía que existía con respecto a la exposición al mercurio de la amalgama". Recomienda eliminar la amalgama de la odontología por razones médicas y medioambientales lo antes posible. [112]
Después de las deliberaciones de la FDA y la revisión de cientos de estudios científicos relacionados con la seguridad de la amalgama dental, la FDA concluyó que "los estudios clínicos no han establecido un vínculo causal entre la amalgama dental y los efectos adversos para la salud en adultos y niños de seis años o más". [113] La FDA concluyó que las personas de seis años o más no corren riesgo de sufrir efectos para la salud asociados con el mercurio por la exposición al vapor de mercurio que proviene de la amalgama dental. [105]
En 2009, la FDA emitió una norma final que clasificaba la amalgama dental como un dispositivo de “Clase II” (riesgo moderado), colocándola en la misma categoría que las resinas compuestas y los empastes de oro. [14] En un comunicado de prensa que anunciaba la reclasificación, la agencia afirmó nuevamente que “los niveles [de mercurio] liberados por los empastes de amalgama dental no son lo suficientemente altos como para causar daño a los pacientes”. [114]
Además, en la reglamentación final de la FDA sobre amalgama dental de 2009, la FDA recomendó el etiquetado del producto de amalgama dental. El etiquetado sugerido incluía: una advertencia contra el uso de amalgama dental en pacientes con alergia al mercurio, una advertencia de que los profesionales dentales utilicen una ventilación adecuada al manipular amalgama dental y una declaración que analiza la evidencia científica sobre los riesgos y beneficios de la amalgama dental para que los pacientes y los dentistas profesionales puedan tomar decisiones informadas. [105] [115]
En 2020, la FDA actualizó sus pautas para recomendar no usar amalgama en ciertos grupos de alto riesgo, incluidos niños, mujeres embarazadas y lactantes, personas con enfermedades neurológicas, deterioro de la función renal y sensibilidad conocida al mercurio, debido a los posibles efectos nocivos para la salud del vapor de mercurio. [39] Reconocen que respirar vapor de mercurio puede ser perjudicial para ciertas poblaciones, pero recomiendan no retirar los empastes de amalgama a menos que sea médicamente necesario. [116]
El uso de mercurio en empastes dentales se considera seguro y eficaz en todos los países que practican la odontología moderna (véase más adelante). Actualmente hay dos países, Noruega y Suecia, que han introducido una legislación para prohibir o restringir el uso de empastes de amalgama; sin embargo, en ambos casos la amalgama forma parte de un programa más amplio de reducción del mercurio en el medio ambiente e incluye la prohibición de baterías, termómetros, bombillas, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo, componentes de vehículos, etc. a base de mercurio. En muchos países, la amalgama dental no utilizada después de un tratamiento está sujeta a protocolos de eliminación por razones ambientales. Más de 100 países son signatarios del " Convenio de Minamata sobre el Mercurio " de las Naciones Unidas. [117] A diferencia de las baterías, los cosméticos y los dispositivos médicos a base de mercurio, que fueron prohibidos a partir del año 2020, el tratado no ha prohibido el uso de amalgama dental, pero permite reducir gradualmente el uso de amalgama durante un período de tiempo apropiado para las necesidades nacionales, un enfoque defendido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [118] [119]
La Federación Dental Internacional (FDI) reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. La FDI es una federación de aproximadamente 200 asociaciones dentales nacionales y grupos de especialistas dentales que representan a más de 1,5 millones de dentistas. En colaboración con la OMS, han elaborado una declaración de posición de la FDI y una declaración de consenso de la OMS sobre la amalgama dental. [13] Su posición con respecto a la seguridad de la amalgama dental es que, aparte de reacciones alérgicas raras y efectos secundarios locales, "no se ha demostrado que la pequeña cantidad de mercurio liberado por las restauraciones de amalgama, especialmente durante la colocación y la extracción, cause otros efectos adversos para la salud". El documento continúa diciendo que no se han publicado "estudios controlados que muestren efectos sistémicos adversos" de las restauraciones de amalgama y no hay evidencia de que la eliminación de las restauraciones de amalgama alivie ningún síntoma general. Más recientemente, la FDI ha publicado una resolución que confirma que su posición sobre la seguridad y eficacia de la amalgama no ha cambiado a pesar de la reducción gradual en algunos países. [120]
En los Estados Unidos, numerosas organizaciones profesionales y sin fines de lucro respetadas consideran que el uso de amalgama es seguro y eficaz y así lo han declarado públicamente. [5] Además de la Asociación Dental Americana , [14] [121] otras organizaciones americanas, incluyendo la Clínica Mayo , [21] la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), [38] la Asociación de Alzheimer , [23] la Academia Americana de Pediatría, [24] la Sociedad de Autismo de los Estados Unidos , [25] la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos , [26] la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple, [27] el New England Journal of Medicine, [28] el International Journal of Dentistry, [29] el Consejo Nacional Contra el Fraude en la Salud , [30] el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR), [31] la Sociedad Americana del Cáncer , [32] la Fundación Lupus de los Estados Unidos , [33] Consumer Reports [7] y WebMD [36] han hecho declaraciones públicas formales que declaran que los empastes de amalgama son seguros basándose en la mejor evidencia científica.
El 28 de julio de 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) recategorizó la amalgama como un dispositivo médico de clase II, lo que, según los críticos, indica un cambio en su percepción de la seguridad. La ADA ha indicado que esta nueva regulación en realidad coloca a la amalgama encapsulada en la misma clase de dispositivos que la mayoría de los demás materiales restauradores, incluidos los empastes de oro y de composite. [14]
A pesar de las investigaciones sobre la seguridad de los empastes de amalgama, el estado de California exige que se proporcione información de advertencia a los pacientes por razones legales (consentimiento informado) como parte de la Proposición 65. Esta advertencia también se aplicó a los empastes de resina durante un tiempo, ya que contienen bisfenol A (BPA), una sustancia química que se sabe que causa toxicidad reproductiva en dosis altas. [122]
En Canadá, algunos grupos consideran que el uso de amalgama es seguro y eficaz. Una declaración de posición de 2005 de la Asociación Dental Canadiense (CDA) afirma que "la evidencia científica actual sobre el uso de amalgama dental respalda que la amalgama es un material de relleno eficaz y seguro que proporciona una solución duradera para una amplia gama de situaciones clínicas. La CDA ha establecido su posición basándose en el consenso actual de expertos científicos y clínicos y en revisiones exhaustivas recientes de evidencia sólida realizadas por importantes organizaciones norteamericanas e internacionales, que han refutado satisfactoriamente cualquier inquietud sobre la seguridad". [15] El uso de amalgama está regulado por Health Canada, al igual que todos los tratamientos médicos [123] y Health Canada también ha declarado que la amalgama dental no está causando enfermedades en la población general. [22]
Australia reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. En 2012, la Asociación Dental Australiana publicó un documento de posición sobre la seguridad de la amalgama dental. [16] Su posición es que "la amalgama dental se ha utilizado como material de restauración dental durante más de 150 años. Ha demostrado ser un material duradero, seguro y eficaz que ha sido objeto de una amplia investigación durante este tiempo" y "la amalgama debe seguir estando disponible como material de restauración dental". [124]
El Comité Científico de los Riesgos Sanitarios Emergentes y Recientemente Identificados (SCENIHR) es un comité científico de la Comisión Europea. En un documento de 2008 de 74 páginas, su investigación sobre el tema de la seguridad de la amalgama concluyó que "no hay evidencia científica de que existan riesgos de efectos sistémicos adversos [ sic ] y el uso actual de amalgama dental no plantea un riesgo de enfermedad sistémica". [125]
Inglaterra y Escocia reconocen la seguridad y eficacia de las restauraciones con amalgama. Una declaración de política de la Fundación Británica de Salud Dental afirma que no consideran que las amalgamas que contienen mercurio supongan un riesgo significativo para la salud. [126]
Irlanda reconoce la seguridad y eficacia de las restauraciones con amalgama. La Asociación Dental Irlandesa ha publicado en su sitio web: "La amalgama dental se ha utilizado en pacientes durante más de 150 años. Todas las investigaciones disponibles a nivel mundial indican que la amalgama no es perjudicial para la salud... Ningún gobierno ni organismo científico, médico o dental de prestigio en ningún lugar del mundo acepta, basándose en ninguna evidencia publicada, que la amalgama dental sea un peligro para la salud". [18] La Asociación Dental Irlandesa proporciona detalles adicionales en una carta de información para pacientes publicada. [19]
Francia ha reconocido públicamente la seguridad y eficacia de las restauraciones de amalgama. Un documento de posición publicado en el sitio web de la Association Dentaire Française afirma que las restauraciones de amalgama han demostrado no tener ningún efecto biológico o tóxico. [20] También mencionan que nunca se ha observado ningún hecho patológico grave y que hasta la fecha no se ha demostrado científicamente ninguna acción tóxica general. [20] Los sujetos más expuestos siguen siendo los dentistas en los que no se han identificado enfermedades profesionales relacionadas con el mercurio ni otras alergias poco frecuentes. Estas alergias a la amalgama son aproximadamente 40 veces menores que las de las obturaciones de resina. [20]
Durante los años 1980 y 1990, en Noruega, hubo un intenso debate público sobre el uso de amalgama dental. [127] La Asociación Noruega de Pacientes Dentales (Forbundet Tenner og Helse), formada por personas que creen haber sufrido efectos sobre la salud a causa de los empastes de amalgama, fue una fuerza impulsora de este debate. [127] Durante este tiempo, los medios de comunicación a menudo presentaban entrevistas con personas que afirmaban que sus problemas de salud eran causados por empastes de amalgama, y que habían recuperado su salud después de haber reemplazado sus empastes de amalgama con un material diferente. Algunos estudios científicos también informaron que los pacientes habían recuperado la salud después de haber reemplazado sus empastes de amalgama. Sin embargo, estos estudios fueron muy cuestionados en ese momento y la Junta Noruega de Salud todavía mantiene que no hay una conexión científicamente probada entre la amalgama dental y los problemas de salud. [127]
En 1991, a través del Ministerio de Medio Ambiente, Noruega comenzó a eliminar gradualmente el uso de la mayoría de los productos que contienen mercurio (no limitado a los empastes de amalgama, sino también a las baterías, termómetros, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo, componentes de vehículos, etc., que contienen mercurio). [128] La prohibición de la importación, exportación y uso de la mayoría de los productos que contienen mercurio comenzó el 1 de enero de 2008. [128] Los funcionarios noruegos destacaron que no se trata de una decisión basada en el uso de un producto sanitario inseguro, sino que el "objetivo general a largo plazo es eliminar el uso y la liberación de mercurio al medio ambiente". [127] A pesar de la prohibición del mercurio, los consultorios dentales en Noruega pueden solicitar exenciones para el uso de amalgama caso por caso. [127]
Al igual que en Noruega, entre 1995 y 2009 el Ministerio de Medio Ambiente del Gobierno de Suecia prohibió gradualmente la importación y el uso de todos los productos a base de mercurio (no limitados a los empastes de amalgama, sino también a las baterías, termómetros, esfigmomanómetros, productos electrónicos de consumo, componentes de vehículos, bombillas, productos químicos analíticos, cosméticos, etc.) [129] [130] Estos productos a base de mercurio se eliminaron gradualmente por razones ambientales y de precaución para la salud [131] Al igual que en Noruega, hubo una presión pública considerable en los años previos a la prohibición [127] Desde la prohibición, el Gobierno de Suecia siguió investigando formas de reducir la contaminación por mercurio [132] La Agencia Sueca de Productos Químicos afirma que puede conceder exenciones al uso de amalgama caso por caso [132]
Tras la Convención de Minamata sobre el Mercurio, a partir de julio de 2018, el Reglamento sobre el Mercurio de la UE prohíbe el uso de amalgama dental en niños menores de 15 años y en mujeres embarazadas o en período de lactancia. Entre los requisitos adicionales se incluyen el uso de mercurio preencapsulado y la eliminación ética de los residuos de amalgama. [133] La Asociación Dental Británica ha trabajado con el Consejo de Dentistas Europeos para evitar una prohibición inmediata de la amalgama hasta que se hayan realizado más investigaciones sobre los aspectos prácticos, [134] que actualmente están en curso. [135] [136] La Comisión Europea informará al Parlamento Europeo en junio de 2020 y al Consejo Europeo en 2030 sobre la viabilidad de poner fin al uso de amalgama dental para 2030. [133]
En Japón , el uso de amalgama comenzó a disminuir alrededor de la década de 1990; desde 2016, los empastes con aleaciones de amalgama están excluidos de la cobertura del seguro . La amalgama todavía está permitida a partir de 2023, pero rara vez se usa porque es muy cara. En su lugar, se utilizan compuestos dentales y aleaciones de paladio . [137]