La cirugía de estrabismo (también: cirugía de los músculos extraoculares , cirugía de los músculos oculares o cirugía de alineación ocular ) es una cirugía de los músculos extraoculares para corregir el estrabismo , la desalineación de los ojos . [1] La cirugía de estrabismo es un procedimiento de un día que generalmente se realiza con anestesia general, generalmente por un oftalmólogo neurólogo o pediátrico. [1] El paciente pasa solo unas horas en el hospital con una preparación preoperatoria mínima. Después de la cirugía, el paciente debe esperar dolor y enrojecimiento, pero generalmente puede regresar a casa. [1]
Se sabe que la primera intervención quirúrgica exitosa de estrabismo fue realizada el 26 de octubre de 1839 por Johann Friedrich Dieffenbach en un niño esotrópico de 7 años; algunos intentos anteriores habían sido realizados en 1818 por William Gibson de Baltimore, cirujano general y profesor de la Universidad de Maryland. [2] La idea de tratar el estrabismo cortando algunas de las fibras musculares extraoculares fue publicada en periódicos estadounidenses por el oculista neoyorquino John Scudder en 1837. [3]
La cirugía del estrabismo es una de las muchas opciones que se utilizan para tratar cualquier desalineación de los ojos, llamada estrabismo. Esta desalineación o "cruzamiento" de los ojos puede ser causada por una variedad de problemas. La cirugía está indicada cuando otros métodos menos invasivos no han podido tratar la desalineación o cuando el procedimiento mejorará significativamente la calidad de vida y/o la función visual. [4] El tipo de cirugía para un paciente determinado depende del tipo de estrabismo que esté experimentando. Las exodesviaciones son cuando la desalineación de los ojos es divergente ("cruzamiento hacia afuera") y las esodesviaciones son cuando la desalineación es convergente ("cruzamiento hacia adentro"). [4] Estas afecciones se clasifican además en función de cuándo está presente la desalineación. Si es latente, la afección se denomina "-foria" y si está presente todo el tiempo, es una "-tropía". [4] Las esotropías que miden más de 15 dioptrías prismáticas (PD) y las exotropías de más de 20 PD que no han respondido a la corrección refractiva pueden considerarse candidatas para la cirugía. [5]
El objetivo de la cirugía del estrabismo es corregir la desalineación de los ojos. Esto se logra aflojando o tensando los músculos extraoculares para debilitarlos o fortalecerlos, respectivamente. [1] Hay dos tipos principales de músculos extraoculares: los músculos rectos y los músculos oblicuos, que tienen procedimientos específicos para lograr los resultados deseados. [4] La cantidad de debilitamiento o fortalecimiento requerido se determina a través de mediciones en el consultorio de la desalineación de los ojos. Medida en DP, el tamaño de la desviación se utiliza junto con fórmulas y tablas establecidas para informar al cirujano cómo se debe manipular el músculo en la cirugía. [4]
El procedimiento principal que se utiliza para debilitar un músculo recto se llama recesión. [4] Esto implica separar el músculo de su inserción original en el ojo y moverlo hacia la parte posterior del ojo una cantidad específica. [1] Si después de una recesión el músculo requiere más debilitamiento, se puede realizar una miotomía marginal, donde se hace un corte en la mitad del músculo. [4] Los procedimientos utilizados para fortalecer los músculos rectos incluyen resecciones y plicaturas. Una resección es cuando se corta una parte del músculo y el nuevo músculo acortado se vuelve a unir al mismo punto de inserción. Una plicatura, por otro lado, es cuando el músculo se pliega y se asegura a la parte blanca externa del ojo, conocida como esclerótica. [4] La plicatura tiene las ventajas de ser un procedimiento más rápido que implica menos trauma que una resección y preserva las arterias ciliares anteriores, lo que minimiza el riesgo de pérdida de sangre en la parte frontal del ojo, lo que permite la operación de varios músculos a la vez. [6] Los estudios sobre cirugías del músculo recto horizontal han demostrado que ambos procedimientos tienen tasas de éxito similares y no se descubrieron diferencias en la tasa de exoderiva o sobrecorrección posoperatoria. [6] Sin embargo, se requiere más investigación para determinar si existe alguna diferencia en los efectos a largo plazo de los dos procedimientos. [6]
Debido a los pares antagónicos de los músculos rectos y al hecho de que el estrabismo puede ser un problema binocular, en ciertos casos los cirujanos tienen la opción de operar en un ojo o en ambos. Por ejemplo, un estudio reciente comparó los resultados de la recesión bilateral de los rectos laterales y la recesión/resección unilateral de los rectos posteriores/mediales para la exotropía intermitente. [7] Este estudio mostró que el procedimiento unilateral tuvo mayores tasas de éxito y menores tasas de recurrencia para esta afección específica. [7] Esto no es necesariamente cierto para todos los tipos de estrabismo y se requiere más investigación para llegar a un consenso sobre este aspecto particular de la cirugía. [ cita requerida ]
Hay dos músculos oblicuos unidos al ojo: el oblicuo superior y el oblicuo inferior, cada uno de los cuales tiene su procedimiento respectivo. [4]
El oblicuo inferior se debilita mediante una recesión y anteriorización donde el músculo se separa del ojo y se vuelve a insertar en un punto anterior a la inserción original. [4] Algunos cirujanos realizarán alternativamente una miotomía o miectomía, donde se corta un músculo o se extrae una parte del mismo, respectivamente. [4] El músculo oblicuo inferior rara vez se tensa debido a la dificultad técnica del procedimiento y la posibilidad de dañar la mácula, que es responsable de la visión central. [4]
El oblicuo superior se debilita mediante una tenotomía o una tenectomía, donde se corta o se elimina parte del tendón del músculo, respectivamente. [4] El oblicuo superior se fortalece doblando y asegurando el tendón para reducir su longitud, lo que se denomina pliegue. [4]
Una técnica que se utiliza con más frecuencia para los casos más complicados de estrabismo es la cirugía con sutura ajustable. Esta técnica permite el ajuste de las suturas después del procedimiento inicial para lograr teóricamente un resultado mejor y más individualizado. Esto a menudo requiere una formación dedicada y específica en este procedimiento poco común que se ha informado que se realiza en solo el 7,42% de todos los casos de estrabismo. [8] Los estudios no han demostrado ninguna ventaja significativa al realizar este tipo de cirugía en la mayoría de las formas de estrabismo simple. Sin embargo, se ha indicado su uso en algunos casos complejos como reoperaciones, estrabismo con ángulo grande o inestable o estrabismo en alta miopía. [8] Las circunstancias específicas en las que esta técnica se considera superior a la cirugía con sutura no ajustable requieren una mayor investigación. [ cita requerida ]
Un método relativamente nuevo, ideado principalmente por el oftalmólogo suizo Daniel Mojon , es la cirugía mínimamente invasiva del estrabismo (MISS) [9] que tiene el potencial de reducir el riesgo de complicaciones y conducir a una rehabilitación visual y una cicatrización de heridas más rápidas. Realizadas bajo el microscopio quirúrgico, las incisiones en la conjuntiva son mucho más pequeñas que en la cirugía de estrabismo convencional. Un estudio publicado en 2017 documentó menos complicaciones de hinchazón de la conjuntiva y los párpados en el período posoperatorio inmediato después de la MISS, con resultados a largo plazo similares entre ambos grupos. [10] La MISS se puede utilizar para realizar todo tipo de cirugía de estrabismo, es decir, recesiones del músculo recto, resecciones, transposiciones y plicaturas incluso en presencia de motilidad limitada. [11]
Una cirugía de estrabismo se considera exitosa cuando la desviación general se ha corregido en un 60% o más o si la desviación es menor de 10 PD 6 semanas después de la cirugía. [5]
La intervención quirúrgica puede dar como resultado que los ojos queden completamente alineados ( ortoforia ) o casi, o puede dar como resultado una alineación que no sea la deseada. Hay muchos tipos posibles de desalineación que pueden ocurrir después de la cirugía, incluyendo subcorrección, sobrecorrección y desalineación torsional. [12] El tratamiento de un caso de alineación insatisfactoria a menudo implica prismas, inyecciones de toxina botulínica o más cirugía. La probabilidad de que los ojos permanezcan desalineados a largo plazo es mayor si el paciente puede lograr cierto grado de fusión binocular después de la cirugía que si no lo hace. [4] Hay evidencia tentativa de que los niños con esotropía infantil logran una mejor visión binocular después de la operación si el tratamiento quirúrgico se realiza temprano ( ver: Esotropía infantil ). Un estudio reciente informó que la tasa de reoperación en una muestra de más de 6000 pacientes fue del 8,5%. [13]
Se ha demostrado que el estrabismo tiene una variedad de efectos psicosociales negativos en los pacientes afectados. Los pacientes suelen ser más temerosos, ansiosos, tienen una autoestima más baja y una mayor sensibilidad interpersonal. [14] Estos impactos negativos a menudo comienzan en la infancia y luego progresan a lo largo de la infancia y la adolescencia si la desalineación no se corrige rápidamente. [14] Lamentablemente, también hay datos que sugieren que la sociedad ve esta afección como una que afecta negativamente a muchas cualidades importantes para la función autosuficiente, como la responsabilidad, la capacidad de liderazgo, la comunicación e incluso la inteligencia. Sin embargo, se ha demostrado que gran parte de esta carga crítica para la salud mental se alivia con cirugía correctiva. [14] Se observaron aumentos significativos en la confianza en uno mismo y la autoestima, así como una reducción de la ansiedad general y social. En general, se ha demostrado que la cirugía del estrabismo mejora con éxito muchos de los impactos negativos que el estrabismo puede tener en la salud mental de una persona. [14]
Las complicaciones que ocurren raramente o muy raramente después de la cirugía incluyen: infección ocular, hemorragia en caso de perforación escleral, deslizamiento o desprendimiento muscular, o incluso pérdida de la visión. La infección ocular ocurre a una tasa de entre 1 en 1100 y 1 en 1900 y puede conducir a la pérdida permanente de la visión si no se trata adecuadamente. [15] Los cirujanos toman muchas medidas para prevenir la infección, como cubrir la herida quirúrgica con cuidado, usar povidona yodada tanto en gotas como en una solución para remojar las suturas, así como un ciclo postoperatorio de esteroides y antibióticos. [15] Generalmente hay un sangrado mínimo durante la cirugía de estrabismo, pero los medicamentos como los agentes antiplaquetarios y los anticoagulantes pueden conducir a complicaciones que amenazan la visión, hemorragia retrobulbar. [16]
La diplopía , o visión doble, se produce con frecuencia después de la cirugía de estrabismo. Aunque la cirugía se puede utilizar para tratar algunos tipos de visión doble, puede acabar empeorando los síntomas existentes o crear un nuevo tipo de visión doble. [12] El tipo de visión doble puede ser horizontal, vertical, torsional o una combinación. El tratamiento de la visión doble depende tanto del tipo de visión doble como de la capacidad de los dos ojos para trabajar juntos, también llamada función binocular. [12] La diplopía con función binocular normal se trata con gafas prismáticas, inyecciones de botulina en los músculos o cirugía repetida. [12] Si la función binocular no es normal, es necesario un enfoque más individualizado para adaptarse mejor a las necesidades del paciente. [12]
La cirugía de los músculos oculares da lugar a cicatrices ( fibrosis ) como resultado del traumatismo causado a los tejidos oculares. [4] El objetivo de la cirugía es producir una fina línea de tejido cicatricial firme en el lugar donde el músculo se vuelve a unir a la esclerótica. Sin embargo, el proceso de cirugía también puede dar lugar a la formación de tejido cicatricial en otras partes del ojo. Estas adherencias pueden, en casos raros, afectar el movimiento del ojo y la alineación deseada. [17] Si las cicatrices son extensas, pueden verse como tejido elevado y rojo en la parte blanca del ojo. [4] Se ha demostrado que las medidas para reducir la fibrosis, como la membrana amniótica criopreservada y la mitomicina C, tienen cierta utilidad durante la cirugía. [17]
En casos muy raros, pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales durante la cirugía de estrabismo debido al reflejo oculocardíaco . [18] Este es un reflejo fisiológico que se describe como una reducción en la frecuencia cardíaca debido a la presión en el globo o la tracción en los músculos extraoculares. Implica la activación del nervio trigémino que conduce a la activación del nervio vago debido a la comunicación internuclear. [18] Aunque la arritmia más común es la bradicardia sinusal, la asistolia se puede observar en su forma grave. [4] El reflejo también puede tener efectos no cardíacos, como náuseas y vómitos posoperatorios, que es una consecuencia extremadamente común de la cirugía de estrabismo en niños. [18]