La cirugía de colgajo faríngeo es un procedimiento para corregir el flujo de aire durante el habla. El procedimiento es común entre personas con paladar hendido y algunos tipos de disartria .
La cirugía de colgajo faríngeo posterior es la operación más comúnmente utilizada para restaurar la competencia velofaríngea (es decir, desarrollar un sello funcional entre la cavidad vocal y bucal) y, por lo tanto, corregir la hipernasalidad y el escape de aire nasal (Ysunza et al. , 2002). Los colgajos faríngeos posteriores pueden tener una base superior o inferior y el velo puede dividirse transversalmente o a lo largo de la línea media (Lideman-Boshki et al. , 2005). Los colgajos de base superior, colocados centralmente, siguen siendo la opción de colgajo faríngeo más popular, aunque los colgajos de base inferior son más fáciles de realizar para el cirujano . En comparación con los colgajos de base superior, los colgajos de base inferior están limitados en cuanto al tamaño de la abertura velofaríngea que puede cubrirse (Peterson-Falzone et al. , 2001).
Las faringolastias que corrigen el habla hipernasal se remontan al siglo XIX, cuando Passavant exploró por primera vez la palatopexia en una mujer de 23 años (Hall et al. , 1991). En 1876, Schenborn también intentó reducir la cantidad de aire que ingresa a la cavidad nasal desarrollando la primera cirugía de colgajo faríngeo de base inferior verdadera, donde se suturaba un colgajo de tejido en el velo y se fijaba al extremo inferior de la pared faríngea posterior. Modificando su técnica, Schoenborn publicó en 1886 una cirugía de colgajo faríngeo de base superior, donde el colgajo de tejido adherido al extremo superior de la pared faríngea posterior se forma como península. En 1928, Rosenthal utilizó un colgajo faríngeo posterior de base inferior en combinación con una palatoplastia de von Langenbeck modificada en cirugía primaria para la reparación del paladar hendido. Con un enfoque diferente, Padgett (1930) utilizó un colgajo de base superior para pacientes con paladar hendido cuya reparación quirúrgica primaria no había tenido éxito (Sloan, 2000). En la década de 1950, la cirugía con colgajo faríngeo posterior se adoptó ampliamente para la corrección del VPI (Peterson-Falzone et al. , 2001).
En la década de 1970, Hogan y Shprintzen desarrollaron colgajos faríngeos posteriores, lo que condujo a una mayor tasa de éxito en la eliminación del VPI. Hogan (1973) propuso un colgajo de "control del portal lateral" para modular el tamaño del puerto posoperatorio. En este colgajo, existen puertos laterales a ambos lados del colgajo faríngeo para ayudar en el drenaje, la respiración nasal y la resonancia nasal. Utilizando los estudios de presión-flujo de Warren y colegas como base para el tamaño del puerto lateral, Hogan colocó un catéter de 4 mm de diámetro a través de los puertos laterales a cada lado del colgajo para adaptar el tamaño del puerto a la percepción de la resonancia nasal (Sloan, 2000 ). De acuerdo con los datos aerodinámicos de Warren , Hogan abogó por que la abertura velofaríngea no tuviera más de 4 mm de diámetro porque una brecha mayor probablemente daría como resultado un habla hipernasal (Peterson-Falzone et al. , 2001).
En 1979, Shprintzen abogó por los colgajos "hechos a medida", cuyo ancho estaba determinado por el grado de aducción preoperatoria de la pared faríngea lateral. Según Shprintzen, la base del colgajo faríngeo debe colocarse en el sitio con mayor nivel de movimiento lateral de la pared faríngea. Además, Shprintzen recomienda utilizar un colgajo más estrecho con un movimiento pronunciado de la pared faríngea lateral, mientras que se debe utilizar un colgajo más ancho con un movimiento limitado de la pared faríngea lateral. [1] (Sloan, 2000) El uso de un colgajo estrecho en personas con movimiento preoperatorio limitado de la pared faríngea lateral tiene el potencial de aumentar el movimiento de la pared faríngea lateral después de la operación (Karling et al. , 1999).
Se puede recomendar la cirugía de colgajo faríngeo para resolver la insuficiencia velofaríngea después de que los pacientes demuestran que no pueden lograr mejoras significativas en el habla solo con la logopedia. Otros requisitos para calificar para la cirugía incluyen un paladar corto e inmóvil o que se fatiga fácilmente (Mazaheri et al. , 1994).
El patrón de cierre de VP del paciente es un aspecto que los médicos tienen en cuenta al decidir si la cirugía de colgajo faríngeo es el método de tratamiento adecuado (Armour et al. , 2005). Se han encontrado diversos patrones de cierre, y el patrón varía de persona a persona. Al planificar la cirugía de colgajo faríngeo, es imperativo que el médico haga coincidir la estructura posoperatoria con los movimientos preoperatorios para lograr un sellado adecuado (Ysunza et al. , 2002). Las investigaciones han encontrado que la cirugía de colgajo faríngeo ha sido más efectiva para aquellos con un patrón de cierre sagital (buen movimiento de la pared lateral pero pobre movimiento velar (Armour et al. , 2005)).
La cirugía de colgajo faríngeo no se recomienda para todas las personas y existen métodos de tratamiento alternativos. Una alternativa es el uso de una prótesis . En algunos casos, una prótesis es capaz de estimular el movimiento de la pared faríngea, ayudando así al cierre de la VP. Muy a menudo, se ha recomendado el uso de prótesis en niños pequeños (Mazaheri et al. , 1994). Actualmente, no se dispone de ningún método preciso para determinar si un colgajo faríngeo o un método alternativo tendrá mejores resultados para eliminar la incompetencia velofaríngea.
La cirugía de colgajo faríngeo se ha realizado tanto en niños como en adultos. Cuando los niños más pequeños se someten a la cirugía, tienden a ocurrir menos problemas del habla. Una posible explicación es que cuanto antes se realice la cirugía, es menos probable que el niño haya desarrollado estrategias compensatorias para superar la incompetencia velofaríngea (Armour et al. , 2005). Sin embargo, con una planificación preoperatoria minuciosa, la cirugía con colgajo faríngeo puede ser tan eficaz para eliminar la VPI en adultos como en niños (Hall et al. , 1991).
Las complicaciones más comunes de la cirugía de colgajo faríngeo incluyen obstrucción de las vías respiratorias y apnea obstructiva del sueño (Pena, 2000). También se ha observado que los ronquidos son un posible resultado negativo de la cirugía (Sloan, 2000). Como resultado de la cirugía de colgajo, las vías respiratorias se ven comprometidas de varias maneras. Algunos de los problemas asociados con este compromiso incluyen: estrechamiento de las vías respiratorias nasal y oral secundario al edema , impedimento de la nasofaringe por el propio colgajo, cambios anatómicos en los que la orofaringe se vuelve más pequeña y disminución del impulso respiratorio después de la anestesia general . También existe una correlación entre las personas que se someten a esta cirugía y la presencia de otras afecciones craneofaciales y neurológicas. Estos factores juntos pueden conducir a las complicaciones mencionadas (Peña, 2000).
La obstrucción posoperatoria de las vías respiratorias puede variar desde episodios leves de estridor hasta una obstrucción grave de las vías respiratorias que resulta en intubación traqueal o traqueotomía . Todos los pacientes deben ser monitoreados de cerca después de la cirugía debido al posible daño al paladar recién reparado o incluso al riesgo de muerte. En la literatura, la obstrucción de las vías respiratorias después de la cirugía de colgajo faríngeo utilizando las técnicas de Wardill-Kilner y von Langenbeck está bien documentada. Se ha concluido que los individuos con síndrome de Franceschetti o secuencia de Pierre Robin tienen un mayor riesgo de desarrollar obstrucción de las vías respiratorias después de una faringoplastia debido a sus vías respiratorias nasofaríngeas poco profundas y a un crecimiento maxilofacial inadecuado en el momento de la cirugía. También se cree que la duración prolongada del procedimiento quirúrgico puede estar directamente relacionada con una mayor incidencia de obstrucción de las vías respiratorias. La edad no parece influir en el riesgo. Los factores que aumentan el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias incluyen anomalías congénitas asociadas y antecedentes de problemas de las vías respiratorias (Anthony y Sloan, 2002).
La apnea del sueño se puede clasificar como apnea obstructiva del sueño (AOS) o apnea central del sueño. Los riesgos potenciales para la salud de la AOS son graves y, por lo tanto, incluso un pequeño porcentaje de incidencia se considera significativo. Los síntomas de la apnea obstructiva del sueño deben evaluarse cuidadosamente después de la cirugía de colgajo faríngeo (Ysunza). Se descubrió que esta afección está más comúnmente relacionada con la cirugía de colgajo faríngeo posterior; sin embargo, se considera que los colgajos faríngeos son más valiosos para corregir la función velofaríngea que otras opciones de tratamiento, especialmente en casos graves de VPI (Sloan, 2000). También se ha informado que se han encontrado amígdalas grandes en un alto porcentaje de casos de AOS. Las amígdalas grandes pueden desplazarse hacia atrás, debajo de los puertos del colgajo. En los colgajos faríngeos de base superior, las amígdalas probablemente contribuyen a la AOS. Es posible que se requieran procedimientos quirúrgicos como uvulopalatofaringoplastias y amigdalectomías para resolver la AOS. En consecuencia, el tejido amigdalino es un área importante de evaluación preoperatoria (Ysunza et al. , 1993).
La cirugía de colgajo faríngeo puede mejorar el rendimiento del habla en niños o adultos con paladar hendido que tienen insuficiencia velofaríngea. De hecho, existe una alta tasa de éxito en la mejora del habla después de la cirugía de colgajo faríngeo. Sin embargo, la cirugía no garantiza un habla perfecta o 100% inteligible. Además de mejorar el habla, la cirugía de colgajo faríngeo puede ayudar a eliminar la hipernasalidad, la turbulencia nasal y las muecas faciales (Tonz et al. , 2002). A menudo, las mejoras en el habla no son evidentes inmediatamente después de la cirugía. Las mejoras en el habla son más frecuentes después de un año de la cirugía y generalmente continúan durante varios años. Los resultados de la cirugía de colgajo faríngeo varían entre cada individuo con respecto a las mejoras en la hiponasalidad, hipernasalidad, turbulencia nasal, calidad de la voz, articulación e inteligibilidad (Tonz et al. , 2002; Liedman-Boshki et al. , 2005).
Los pacientes que se someten a una cirugía de colgajo faríngeo corren el riesgo de no volver a respirar nunca más por la nariz, lo que podría generar un habla anormal (es decir, resonancia denasal) (Witt et al. , 1998). Se estima que alrededor del 20-30% de los pacientes con fisuras desarrollan un habla hipernasal después de la cirugía de colgajo faríngeo (Heliovaara et al. , 2003). Los investigadores debaten el porcentaje informado para las personas que desarrollan un habla hipernasal. Es posible que la hipernasalidad pueda ser un efecto secundario de la cirugía de colgajo faríngeo; sin embargo, el habla hiponasal ocurre con mayor frecuencia después de una cirugía exitosa (Liedman-Boshki et al. , 2005).
También es posible que la cirugía de colgajo faríngeo no tenga éxito. Algunos pacientes pueden incluso requerir cirugía secundaria por insuficiencia velofaríngea. Es común que las personas que deben someterse a una segunda cirugía puedan desarrollar problemas secundarios del habla, más específicamente trastornos de la articulación compensatoria y de la resonancia. Los problemas que ocurren después de la cirugía secundaria suelen ser más difíciles de eliminar (Tonz et al. , 2002).
Como se mencionó anteriormente, un problema que puede ocurrir después de la cirugía es la hipernasalidad. Esto se produce cuando un colgajo estrecho y un movimiento inadecuado de la pared faríngea lateral impiden el cierre del puerto lateral durante la fonación. Hay varias otras razones por las que la cirugía puede fallar la primera vez, incluido un colgajo mal diseñado, como uno demasiado estrecho, una cicatriz posoperatoria (contractura del colgajo) o una selección inadecuada del paciente. Además, el colgajo puede ser demasiado ancho y ocluir los puertos laterales. Hay tasas más altas de fracaso quirúrgico en niños con antecedentes de obstrucción perinatal de las vías respiratorias superiores, como aquellos con secuencia de Robin (Witt et al. , 1998).
El tipo de hendidura, así como el tipo de colgajo utilizado (de base superior o inferior) no parecen marcar una diferencia en los resultados del habla posoperatoria. Se ha informado que diferentes tipos de colgajos dan diferentes configuraciones del habla; sin embargo, los resultados mostraron resultados igualmente buenos para el habla posoperatoria, independientemente del tipo de colgajo utilizado. Por lo tanto, es imperativo que el cirujano seleccione el tipo correcto de colgajo para cada individuo (Liedman-Boshki et al. , 2005).
En general, el habla debería mejorar después de la cirugía de colgajo faríngeo. Es importante recordar que la mejora es variable y que los individuos reaccionan a la cirugía de manera diferente. Los cambios en el habla no siempre ocurren inmediatamente después de la cirugía, pero esto no significa que no se logren mejoras. Por último, los problemas del habla, como las estrategias de articulación compensatoria, no suelen desaparecer por sí solos. Un logopeda suele participar antes y después de la cirugía de colgajo faríngeo para controlar y ayudar a mejorar las dificultades del habla.
La faringoplastia de aumento es una operación alternativa común.