La terapia intensiva con insulina o terapia con insulina flexible es un régimen terapéutico para el tratamiento de la diabetes mellitus . Este enfoque más nuevo contrasta con la terapia con insulina convencional . En lugar de minimizar el número de inyecciones de insulina por día (una técnica que exige un horario rígido de alimentos y actividades), el enfoque intensivo favorece horarios de comida flexibles con carbohidratos variables, así como actividades físicas flexibles. La compensación es el aumento de 2 o 3 inyecciones por día a 4 o más inyecciones por día, lo que se consideraba "intensivo" en relación con el enfoque anterior. En Norteamérica, en 2004, muchos endocrinólogos prefieren el término "terapia con insulina flexible" (FIT) a "terapia intensiva" y lo utilizan para referirse a cualquier método de sustitución de la insulina que intenta imitar el patrón de pequeña secreción basal continua de insulina de un paciente en funcionamiento. páncreas combinado con mayores secreciones de insulina a la hora de las comidas. La distinción semántica refleja un cambio de tratamiento.
Estudios a largo plazo como el Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido ( UKPDS ) y el Estudio de control y complicaciones de la diabetes ( DCCT ) demostraron que la terapia intensiva con insulina lograba niveles de glucosa en sangre más cercanos a los de las personas no diabéticas y que esto se asociaba con una menor frecuencia y gravedad de las hemorragias. daños a los vasos. El daño a los vasos sanguíneos grandes y pequeños ( enfermedad macro y microvascular ) es fundamental para el desarrollo de complicaciones de la diabetes .
Esta evidencia convenció a la mayoría de los médicos especializados en el cuidado de la diabetes de que un objetivo importante del tratamiento es lograr que el perfil bioquímico del paciente diabético ( lípidos en sangre , HbA1c , etc.) se acerque lo más posible a los valores de las personas no diabéticas. Esto es especialmente cierto para los pacientes jóvenes con muchas décadas de vida por delante.
Un páncreas en funcionamiento secreta continuamente pequeñas cantidades de insulina en la sangre para mantener niveles normales de glucosa, que de otro modo aumentarían debido a la liberación de glucosa por parte del hígado, especialmente durante el fenómeno del amanecer temprano en la mañana . Esta insulina se conoce como secreción de insulina basal y constituye casi la mitad [1] de la insulina producida por el páncreas normal.
La insulina en bolo se produce durante la digestión de las comidas. Los niveles de insulina aumentan inmediatamente cuando comenzamos a comer, permaneciendo por encima del nivel basal durante 1 a 4 horas. Esta producción de insulina asociada a las comidas ( prandial ) es aproximadamente proporcional a la cantidad de carbohidratos de la comida.
La terapia intensiva o flexible implica el suministro continuo de insulina para que actúe como insulina basal , el suministro de insulina en las comidas en dosis proporcionales a la carga nutricional de las comidas y el suministro de insulina adicional cuando sea necesario para corregir los niveles altos de glucosa. Estos tres componentes del régimen de insulina se conocen comúnmente como insulina basal, insulina en bolo e insulina correctora de glucosa alta.
Un método de insulinoterapia intensiva se basa en múltiples inyecciones diarias (a veces denominadas en la literatura médica MDI ). La insulina de las comidas se suministra mediante inyección de insulina de acción rápida antes de cada comida en una cantidad proporcional a la comida. La insulina basal se administra como una inyección una o dos veces al día de una dosis de insulina de acción prolongada.
En un régimen de MDI, se prefieren las insulinas de acción prolongada para uso basal. Una insulina más antigua utilizada para este propósito es la ultralenta, y la ultralenta de res en particular fue considerada durante décadas como el estándar de oro de la insulina basal. También se utilizan análogos de insulina de acción prolongada como la insulina glargina (nombre de marca Lantus , fabricada por Sanofi-Aventis ) y la insulina detemir (nombre de marca Levemir , fabricada por Novo Nordisk ), y la insulina glargina se utiliza más que la insulina detemir. [ cita necesaria ] Muchos médicos prefieren los análogos de insulina de acción rápida como lispro (nombre comercial Humalog , fabricado por Eli Lilly and Company ) y aspart (nombre comercial Novolog / Novorapid , fabricado por Novo Nordisk y Apidra fabricado por Sanofi Aventis). Insulina regular más antigua para cobertura de comidas y corrección alta. Muchas personas que siguen regímenes de MDI llevan plumas de insulina para inyectarse insulina de acción rápida en lugar de jeringas tradicionales . Algunas personas que siguen un régimen de MDI también utilizan puertos de inyección como el I-port para minimizar la cantidad de punciones cutáneas diarias.
El otro método de terapia intensiva/flexible con insulina es una bomba de insulina . Es un pequeño dispositivo mecánico del tamaño de una baraja de cartas. Contiene un depósito similar a una jeringa con un suministro de insulina para aproximadamente tres días. Este se conecta mediante un tubo de plástico delgado y desechable a una cánula similar a una aguja que se inserta en la piel del paciente y se mantiene en su lugar mediante un parche adhesivo. El tubo de infusión y la cánula deben retirarse y reemplazarse cada pocos días.
Se puede programar una bomba de insulina para infundir una cantidad constante de insulina de acción rápida debajo de la piel. Esta infusión constante se denomina tasa basal y está diseñada para satisfacer las necesidades básicas de insulina. Cada vez que el paciente come, debe presionar un botón de la bomba para administrar una dosis específica de insulina para cubrir esa comida. También se administra insulina adicional de la misma manera para corregir una lectura alta de glucosa. Aunque las bombas actuales pueden incluir un sensor de glucosa, no pueden responder automáticamente a las comidas ni al aumento o descenso de los niveles de glucosa.
Tanto el MDI como el bombeo pueden lograr un control glucémico igualmente excelente. Algunas personas prefieren las inyecciones porque son menos costosas que las bombas y no requieren el uso de un dispositivo conectado continuamente. Sin embargo, la literatura clínica es muy clara en cuanto a que los pacientes cuyos requerimientos de insulina basal tienden a no variar a lo largo del día o no requieren una precisión de dosis inferior a 0,5 UI, tienen muchas menos probabilidades de obtener ventajas significativas de la terapia con bomba. Otra ventaja percibida de las bombas es la ausencia de jeringas e inyecciones; sin embargo, los equipos de infusión aún requieren inyecciones menos frecuentes para guiar los equipos de infusión hacia el tejido subcutáneo.
La terapia intensiva/flexible con insulina requiere controles frecuentes de glucosa en sangre. Para lograr el mejor equilibrio de azúcar en sangre con cualquiera de los métodos intensivo/flexible, el paciente debe controlar su nivel de glucosa con un medidor que controle la glucosa en sangre varias veces al día. Esto permite optimizar la insulina basal y la cobertura de las comidas, así como corregir los episodios de niveles altos de glucosa.
Las dos ventajas principales de la terapia intensiva/flexible sobre los regímenes más tradicionales de dos o tres inyecciones son:
Las principales desventajas de la terapia intensiva/flexible son que requiere una mayor cantidad de educación y esfuerzo para lograr los objetivos, y aumenta el costo diario de la monitorización de la glucosa cuatro o más veces al día. Este costo puede aumentar sustancialmente cuando la terapia se implementa con una bomba de insulina y/o un monitor continuo de glucosa.
Es una noción común que la hipoglucemia más frecuente es una desventaja de los regímenes intensivos/flexibles. [2] La frecuencia de la hipoglucemia aumenta al aumentar el esfuerzo para alcanzar niveles normales de glucosa en sangre con la mayoría de los regímenes de insulina, pero la hipoglucemia se puede minimizar con objetivos de glucosa y estrategias de control adecuados. Las dificultades radican en recordar realizar la prueba, estimar el tamaño de la comida, tomar el bolo de comida y comer dentro del tiempo prescrito, y estar atento a los refrigerios y comidas que no tienen el tamaño esperado. Cuando se implementan correctamente, los regímenes flexibles ofrecen una mayor capacidad para lograr un buen control glucémico con una adaptación más fácil a las variaciones de la alimentación y la actividad física.
Una revisión sistemática Cochrane de 2020 no encontró evidencia suficiente de reducción de la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no fatal o el accidente cerebrovascular no fatal al comparar la insulina con la monoterapia con metformina. [3]
Durante las últimas dos décadas, la evidencia de que un mejor control glucémico (es decir, mantener los niveles de glucosa en sangre y HbA1c lo más cerca posible de lo normal) reduce las tasas de muchas complicaciones de la diabetes se ha vuelto abrumadora. Como resultado, los especialistas en diabetes se han esforzado cada vez más para ayudar a la mayoría de las personas con diabetes a alcanzar niveles de glucosa en sangre lo más cercanos posible a lo normal. Se necesita aproximadamente el mismo esfuerzo para lograr un buen control glucémico con un régimen tradicional de dos o tres inyecciones que con una terapia flexible: control frecuente de la glucosa, atención al horario y a las cantidades de las comidas. Muchos especialistas en diabetes ya no consideran la terapia flexible con insulina un tratamiento "intensivo" o "especial" para un grupo selecto de pacientes, sino simplemente una atención estándar para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 .
La bomba de insulina es un dispositivo que se utiliza en la insulinoterapia intensiva. La bomba de insulina tiene aproximadamente el tamaño de un bíper. Se puede programar para enviar un flujo constante de insulina como insulina basal . Contiene un depósito o cartucho que contiene insulina para varios días, la pequeña bomba que funciona con baterías y el chip de computadora que regula la cantidad de insulina que se bombea. El equipo de infusión es un tubo de plástico delgado con una aguja fina en el extremo. También hay "cápsulas" más nuevas que no requieren tubos. Transporta la insulina desde la bomba hasta el lugar de infusión debajo de la piel. Se envía una cantidad mayor antes de las comidas en forma de dosis "bolo".
La bomba de insulina reemplaza las inyecciones de insulina. Este dispositivo es útil para personas que regularmente olvidan inyectarse o para personas a las que no les gustan las inyecciones. Esta máquina realiza la inyección reemplazando la insulina de acción lenta para las necesidades basales con una infusión continua de insulina de acción rápida.
Insulina basal: la insulina que controla los niveles de glucosa en sangre entre comidas y durante la noche. Controla la glucosa en ayunas.
Bolos: la insulina que se libera cuando se ingiere comida o para corregir una lectura alta.
Otro dispositivo utilizado en la insulinoterapia intensiva es el puerto de inyección . Un puerto de inyección es un pequeño dispositivo desechable, similar al equipo de infusión que se usa con una bomba de insulina, configurado para aceptar una jeringa. Las inyecciones de insulina estándar se administran a través del puerto de inyección. Cuando se utiliza un puerto de inyección, la aguja de la jeringa siempre permanece por encima de la superficie de la piel, lo que reduce la cantidad de punciones cutáneas asociadas con la insulinoterapia intensiva.