El proceso de atención integral es un proceso intensivo e individualizado de gestión de cuidados para jóvenes con necesidades graves o complejas. El proceso de atención integral se desarrolló inicialmente en la década de 1980 como un medio para mantener a los jóvenes con los problemas emocionales y de conducta más graves en su hogar y comunidad. Durante el proceso de atención integral, un equipo de personas que son relevantes para el bienestar del niño o joven (por ejemplo, miembros de la familia, otros apoyos naturales, proveedores de servicios y representantes de agencias) desarrollan en colaboración un plan de atención individualizado, implementan este plan y evalúan el éxito a lo largo del tiempo. El plan de atención integral generalmente incluye servicios e intervenciones formales, junto con servicios comunitarios y apoyo y asistencia interpersonal brindados por amigos, parientes y otras personas extraídas de las redes sociales de la familia. El equipo se reúne con frecuencia para medir los componentes del plan en relación con los indicadores de éxito relevantes. Los componentes y las estrategias del plan se revisan cuando no se logran los resultados.
El proceso de involucrar a la familia, convocar al equipo, desarrollar el plan, implementarlo y hacer que el joven abandone el programa de apoyo integral formal suele estar a cargo de un administrador de atención capacitado o un “facilitador de programas de apoyo integral”, a veces con la ayuda de un trabajador de apoyo familiar. El proceso de apoyo integral, y el plan en sí, están diseñados para ser culturalmente competentes, basados en las fortalezas y organizados en torno a las percepciones de los propios miembros de la familia sobre las necesidades, los objetivos y la probabilidad de éxito de estrategias específicas.
El programa Wraparound se desarrolló inicialmente en la década de 1980. En los últimos años [ ¿cuándo? ] se ha aplicado en muchos entornos que atienden a niños como una forma de mejorar los resultados para niños y adolescentes con trastornos emocionales graves, trastornos del espectro autista y trastornos de conducta. Por ejemplo, se ha utilizado como un medio para facilitar resultados de permanencia para jóvenes involucrados en el sistema de bienestar infantil , para reducir la reincidencia de jóvenes involucrados en el sistema de justicia juvenil y para mejorar el éxito académico de los jóvenes en el sistema de educación especial .
Durante el proceso de atención integral, un equipo de personas que son relevantes para el bienestar del niño o joven (por ejemplo, miembros de la familia y otros apoyos naturales, proveedores de servicios y representantes de agencias) desarrollan en colaboración un plan de atención individualizado, implementan este plan y evalúan el éxito a lo largo del tiempo. El plan integral generalmente incluye servicios e intervenciones formales, junto con servicios comunitarios y apoyo y asistencia interpersonal brindados por amigos, parientes y otras personas extraídas de las redes sociales de la familia. El equipo se reúne con frecuencia para medir los componentes del plan en relación con los indicadores de éxito relevantes. Los componentes y las estrategias del plan se revisan cuando no se logran los resultados.
El proceso de involucrar a la familia, convocar al equipo, desarrollar el plan, implementarlo y hacer que el joven abandone el programa de apoyo integral formal suele estar a cargo de un administrador de atención capacitado o un "facilitador de apoyo integral", a veces con la asistencia de un trabajador de apoyo familiar. El proceso de apoyo integral, y el plan en sí, están diseñados [¿ por quién? ] para que sean culturalmente competentes , se basen en las fortalezas y se organicen en torno a las percepciones de los propios miembros de la familia sobre las necesidades, los objetivos y la probabilidad de éxito de estrategias específicas.
El Wraparound se ha implementado a nivel nacional [¿ dónde? ] durante más de 20 años y se ha presentado [¿ por quién? ] como una práctica prometedora en muchas publicaciones. Sin embargo, la especificación y la implementación consistente del modelo se ha producido solo en los últimos años. [ ¿cuándo? ] En algunos estados, el Wraparound se refiere a los servicios de apoyo conductual en el hogar. Sin embargo, el proceso Wraparound , como se especificó recientemente [¿ cuándo? ] , [¿ por quién? ] se concibe como un proceso de cuatro fases:
La descripción completa de las actividades que normalmente se llevan a cabo en cada una de estas fases se puede encontrar en “Fases y actividades del proceso Wraparound”, un documento disponible en el sitio web de la Iniciativa Nacional Wraparound. [1]
El objetivo de Wraparound es garantizar que los jóvenes con necesidades complejas (y con participación de múltiples agencias) se beneficien de un proceso de planificación de atención coordinado que produzca un único plan de atención que abarque a todas las agencias y proveedores. Los planes y equipos de Wraparound requieren acceso a recursos flexibles y una variedad bien desarrollada de servicios y apoyos en la comunidad. Como resultado, la implementación de Wraparound requiere que el sistema de atención a los niños apoye Wraparound. Algunos de los tipos clave de apoyo comunitario y del sistema incluyen:
Además de los apoyos del sistema, el proceso de Wraparound requiere facilitadores capacitados y socios de apoyo familiar que tengan las condiciones laborales adecuadas para hacer su trabajo. Como resultado, el organismo principal responsable de implementar el proceso de Wraparound para las familias debe respaldar la implementación de varias maneras clave, incluyendo mantener un número de casos adecuadamente bajo; asegurar que el personal principal reciba capacitación integral y desarrollo de habilidades; apoyar los esfuerzos del equipo de Wraparound para lograr que los miembros necesarios asistan a las reuniones y participen de manera colaborativa; y tomar decisiones oportunas con respecto a la financiación de las estrategias desarrolladas por los equipos para satisfacer las necesidades únicas de las familias.
Sesiones intensivas de psicoterapia a cargo de un terapeuta con nivel de maestría. Estos servicios se brindan al niño y a la familia en entornos comunitarios no clínicos, como el hogar, la escuela o un entorno comunitario.
Un servicio especializado proporcionado por un médico clínico con un título de maestría y capacitado en estrategias de conducta. El consultor trabaja con la familia, la escuela y otros para desarrollar un plan de modificación de conducta específico para cada niño.
Asistencia personalizada a niños y familias durante la implementación del plan de tratamiento individual del niño en el hogar, la escuela o la comunidad. El personal de apoyo está supervisado por el BSC.
El servicio de evaluación psicológica ofrece una evaluación integral del funcionamiento intelectual y de la personalidad como complemento del tratamiento o para ayudar a elaborar un diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento. La evaluación incluye, entre otras, pruebas de personalidad, inteligencia, desarrollo, vocacionales, discapacidad y bariátricas.
El proceso Wraparound se ha implementado ampliamente en los Estados Unidos y en el resto del mundo debido a la documentación de su uso exitoso en varias comunidades, su alineación con la base de valores de los sistemas de atención y su resonancia entre las familias y los defensores de la familia. Sin embargo, la base de investigación formal sobre Wraparound ha tardado en desarrollarse debido a varias razones: (1) su condición de proceso de gestión de la atención en lugar de tratamiento focal para un trastorno específico; (2) su desarrollo desde la base en lugar de su desarrollo por un solo equipo de investigación; y (3) su naturaleza individualizada, en el sentido de que las necesidades identificadas y las estrategias específicas para cada familia que participa en el Wraparound deben ser únicas. Por lo tanto, en la coyuntura actual, existe cierto consenso en que la base de investigación sobre Wraparound es en gran medida positiva, pero que se necesita una evaluación más rigurosa (Farmer, Dorsey y Mustillo, (2004)).
Al mismo tiempo, la base de investigación sobre el wraparound continúa expandiéndose y evolucionando:
En Burchard, Bruns y Burchard (2002) se ofrece una revisión de los estudios de resultados hasta el año 2002, que actualmente se está actualizando. Otras revisiones e información están disponibles en el sitio web de la National Wraparound Initiative (véase, por ejemplo, Suter y Bruns, 2008, en http://www.rtc.pdx.edu/NWI-book/pgChapter3.shtml). Al final de esta entrada se incluye una tabla resumen de los estudios de evaluación de los servicios de asistencia integral publicados.
El proceso Wraparound no es exclusivo. El sitio web de la Iniciativa Nacional Wraparound incluye una descripción del modelo de práctica, así como muchos recursos de implementación recopilados de capacitadores, proveedores de asistencia técnica y sitios de programas a nivel nacional. El sitio web de NWI también incluye una lista de consultores y capacitadores a los que las comunidades y organizaciones pueden desear acceder. Se pueden encontrar ejemplos más completos de cómo se ha implementado Wraparound en las escuelas en el sitio web de la red Illinois Positive Behavioral Support [2] y en Eber (2003). Se puede encontrar información sobre las medidas de implementación y fidelidad para Wraparound en el sitio web del Equipo de Evaluación e Investigación de Wraparound en [3] . El Departamento de Bienestar Público de Pensilvania ha adoptado esta metodología para jóvenes en riesgo. [4]
Muchas comunidades y programas han recibido capacitación y asesoramiento de expertos en el proceso de Wraparound para implementarlo con éxito. Los programas de estudio típicos incluyen sesiones de capacitación iniciales de cuatro días para el personal (por ejemplo, facilitadores y padres asociados), seguidas de sesiones de observación de personal experimentado y asesoramiento en vivo . Los supervisores también reciben una serie de actividades de desarrollo de recursos humanos para que puedan recopilar datos sobre el desempeño del personal y apoyar al personal a largo plazo mediante una supervisión intensiva grupal e individual, así como un asesoramiento continuo.
High Fidelity Wraparound utiliza un modelo específico del concepto de Wraparound. Se han creado varios modelos diferentes, pero todos ellos demuestran fidelidad a principios específicos del concepto. Por ejemplo, el modelo de High Fidelity Wraparound del National Wraparound Implementation Center especifica fases para el proceso de intervención con una familia. Tiene una teoría específica del cambio, así como un conjunto de diez principios (voz y elección de la familia, colaboración, basado en el equipo, apoyos naturales, basado en la comunidad, competencia cultural, servicios individualizados, persistencia, basado en las fortalezas y basado en los resultados). [5] Los proveedores de servicios son evaluados por su fidelidad a un modelo específico a través de la acreditación de documentos, reuniones y demostración de conceptos. La fidelidad demuestra las mejores prácticas para las intervenciones con familias.
ESTUDIO 1: Estudio de control aleatorio (18 meses) de jóvenes bajo custodia de bienestar infantil en Florida: 54 en hogares de acogida integrados frente a 78 en hogares de acogida de práctica estándar.
Referencias: Clark, Lee, Prange y McDonald, 1996; Clark et al., 1998.
RESULTADOS: Los cambios de ubicación fueron significativamente menores para los jóvenes en el programa Wraparound, menos días en fuga , menos días en prisión (para el subconjunto de jóvenes encarcelados) y los jóvenes mayores tenían significativamente más probabilidades de estar en un plan de permanencia en el seguimiento. No se encontraron diferencias entre los grupos en la tasa de cambios de ubicación, días de ausencia o días de suspensión. No hubo diferencias en la internalización de los problemas, pero los niños en Wraparound mostraron una mejora significativamente mayor en la externalización de los problemas que el grupo de comparación. En conjunto, los hallazgos proporcionaron evidencia moderada de mejores resultados para el programa Wraparound; sin embargo, las diferencias parecen algo limitadas a los niños y a la externalización de los problemas.
ESTUDIO 2: Estudio comparativo emparejado (18 meses) de jóvenes bajo custodia de bienestar infantil en Nevada : 33 en programas integrales frente a 32 que reciben servicios de salud mental como de costumbre
Referencias: Bruns, Rast, Walker, Bosworth y Peterson, 2006; Rast, Bruns, Brown, Peterson y Mears (en presentación).
RESULTADOS: Después de 18 meses, 27 de los 33 jóvenes (aproximadamente el 82%) que recibieron el programa Wraparound se trasladaron a entornos menos restrictivos, en comparación con solo 12 de los 32 jóvenes del grupo de comparación (aproximadamente el 38%), y se identificó a miembros de la familia para brindar atención a 11 de los 33 jóvenes en el grupo Wraparound en comparación con solo seis en el grupo de comparación. Las puntuaciones medias de CAFAS para los jóvenes en Wraparound disminuyeron significativamente en todas las oleadas de recopilación de datos (6, 12, 18 meses) en comparación con el grupo de servicios tradicionales. También se encontraron resultados más positivos para la cohorte Wraparound en la asistencia escolar, las acciones disciplinarias escolares y los promedios de calificaciones . No se encontraron diferencias significativas a favor del grupo de comparación.
ESTUDIO 3: Estudio de control aleatorio (18 meses) de jóvenes “en riesgo” y que están involucrados en la justicia juvenil (adjudicados) en Ohio : 73 en servicios integrales frente a 68 en servicios convencionales
Referencia: Carney & Buttell, 2003.
RESULTADOS: El estudio respaldó la hipótesis de que los jóvenes que recibieron servicios integrales tenían menos probabilidades de participar en conductas de riesgo y delictivas posteriores . Los jóvenes que recibieron servicios integrales no faltaron a la escuela sin justificación, no fueron expulsados o suspendidos de la escuela, no se escaparon de casa ni fueron detenidos por la policía con tanta frecuencia como los jóvenes que recibieron los servicios convencionales del tribunal de menores . Sin embargo, no hubo diferencias significativas en los delitos penales formales .
ESTUDIO 4: Estudio comparativo emparejado (>2 años) de jóvenes involucrados en justicia juvenil y que reciben servicios de salud mental: 110 jóvenes en servicios integrales frente a 98 en servicios de salud mental convencionales
Referencia: Pullmann, Kerbs, Koroloff, Veach-White, Gaylor y Sieler, 2006.
RESULTADOS: Los jóvenes del grupo de comparación tenían tres veces más probabilidades de cometer un delito grave que los jóvenes del grupo de Wraparound. Entre los jóvenes del programa Wraparound, el 72% cumplió condena “en algún momento de la ventana de 790 días posteriores a la identificación” (p. 388), mientras que todos los jóvenes del grupo de comparación cumplieron condena. Y de los jóvenes del programa Connections que cumplieron condena, lo hicieron con una frecuencia significativamente menor que sus compañeros. Los jóvenes de Connections también tardaron tres veces más en reincidir que los del grupo de comparación. Según los autores, un estudio previo de Pullman y colegas mostró “una mejora significativa en las medidas estandarizadas de problemas conductuales y emocionales, aumentos en las fortalezas conductuales y emocionales y una mejora en el funcionamiento en el hogar, la escuela y la comunidad” (p. 388) entre los jóvenes de Connections.
ESTUDIO 5: Estudio de control aleatorio (12 meses) de jóvenes derivados a hogares fuera del hogar por problemas graves de salud mental en el estado de Nueva York: 27 a tratamiento intensivo de casos centrado en la familia (wraparound) frente a 15 a hogares de acogida con tratamiento.
Referencias: Evans, Armstrong y Kuppinger, 1996; Evans, Armstrong, Kuppinger, Huz y McNulty, 1998
RESULTADOS: Se encontraron diferencias significativas entre los grupos a favor del programa de gestión de casos/integración para el funcionamiento conductual y del estado de ánimo. Sin embargo, no se encontraron diferencias con respecto a los problemas de conducta (internalización y externalización), la cohesión familiar o la autoestima. No se encontraron diferencias a favor del grupo TFC. En general, el pequeño tamaño de la muestra más la pérdida de datos sobre muchas de las medidas de resultados dieron como resultado que el estudio tuviera muy poca potencia para detectar diferencias entre los grupos.
ESTUDIO 6: Estudio cuasiexperimental (6 meses) en el sitio de demostración del Departamento de Defensa con jóvenes con graves problemas de salud mental: 71 en el grupo de apoyo integral frente a 40 en el grupo de comparación (jóvenes que se negaron a participar del estudio/no elegibles).
Referencia: Bickman, Smith, Lambert y Andrade, 2003
RESULTADOS: Los hallazgos incluyeron una mayor utilización de los “servicios integrales” (por ejemplo, gestión de casos, apoyo en el hogar y servicios no tradicionales) para el grupo de demostración, costos más altos para el grupo de demostración (debido principalmente a que este grupo permaneció en tratamiento por más tiempo) y ninguna diferencia consistente entre los grupos en las mediciones de resultados (por ejemplo, comportamiento, funcionamiento, tensión del cuidador, apoyo social percibido, entorno familiar). Las limitaciones de este estudio incluyen el corto período de tiempo (6 meses) y si el proyecto de demostración realmente siguió el proceso integral. Los autores afirmaron que la condición “integral” tenía acceso a servicios informales y financiamiento flexible, pero los autores no evaluaron la “integración” y afirmaron que “no hay evidencia de que el contenido o la calidad de los servicios fueran diferentes para los niños del programa integral” (p. 151).
ESTUDIO 7: Estudio cuasiexperimental (24 meses) de jóvenes con graves problemas de salud mental en la zona urbana de Baltimore: 45 regresaron o fueron desviados de atención residencial a atención integral frente a 24 comparación.
Referencia: Hyde, Burchard y Woodworth, 1996.
RESULTADOS: El resultado primario fue una calificación única que combinaba varios indicadores: la situación de vida restrictiva de los jóvenes, la asistencia a la escuela, la asistencia al trabajo o a cursos de capacitación laboral y los problemas graves de conducta. Los jóvenes recibieron calificaciones de “bueno” si vivían en hogares comunitarios regulares, asistían a la escuela y/o trabajaban durante la mayor parte de la semana y habían tenido menos de tres días de problemas graves de conducta durante el mes anterior. En el seguimiento a los 2 años, el 47% de los grupos de servicios complementarios recibió una calificación de bueno, en comparación con el 8% de los jóvenes en los servicios tradicionales de salud mental. Las limitaciones del estudio incluyen la deserción del estudio y la no equivalencia de grupos al inicio.
ESTUDIO 8: Estudio cuasiexperimental (estudio de caso de línea base múltiple) de cuatro jóvenes derivados a Wraparound debido a graves problemas de salud mental en la zona rural de Michigan .
Referencia: Myaard, Crawford, Jackson y Alessi (2000).
RESULTADOS: Se utilizó el diseño de estudio de casos de referencia múltiple para evaluar el impacto del Wraparound evaluando si se produjo un cambio en los resultados con (y solo con) la introducción del Wraparound en diferentes puntos del tiempo. Los autores rastrearon la ocurrencia de cinco comportamientos (cumplimiento, interacciones con pares, agresión física, uso de alcohol y drogas y abuso verbal extremo) para cada uno de los jóvenes. Los participantes comenzaron a recibir Wraparound después de 12, 15, 19 y 22 semanas. Para los cuatro participantes, en los cinco comportamientos, se produjeron mejoras espectaculares inmediatamente después de la introducción del Wraparound.
Referencias adicionales para la revisión de estudios de resultados