La insuficiencia respiratoria resulta de un intercambio de gases inadecuado por parte del sistema respiratorio , lo que significa que el oxígeno arterial, el dióxido de carbono o ambos no pueden mantenerse en niveles normales. Una caída del oxígeno transportado en la sangre se conoce como hipoxemia ; un aumento en los niveles arteriales de dióxido de carbono se llama hipercapnia . La insuficiencia respiratoria se clasifica como Tipo 1 o Tipo 2, según si hay un nivel alto de dióxido de carbono, y puede ser aguda o crónica . En los ensayos clínicos, la definición de insuficiencia respiratoria generalmente incluye aumento de la frecuencia respiratoria, gases sanguíneos anormales (hipoxemia, hipercapnia o ambas) y evidencia de aumento del trabajo respiratorio. La insuficiencia respiratoria provoca un estado mental alterado debido a la isquemia en el cerebro .
Los valores de referencia de presión parcial típicos son oxígeno Pa O2más de 80 mmHg (11 kPa) y dióxido de carbono Pa CO 2 menos de 45 mmHg (6,0 kPa). [1]
Una variedad de condiciones que potencialmente pueden resultar en insuficiencia respiratoria. [1] Las etiologías de cada tipo de insuficiencia respiratoria (ver más abajo) también pueden diferir. Diferentes tipos de condiciones pueden causar insuficiencia respiratoria:
La insuficiencia respiratoria generalmente se organiza en 4 tipos. [ cita necesaria ] A continuación se muestra un diagrama que proporciona una descripción general de los 4 tipos de insuficiencia respiratoria, sus características distintivas y las causas principales de cada uno.
La insuficiencia respiratoria tipo 1 se caracteriza por un nivel bajo de oxígeno en la sangre (hipoxemia) (PaO2) <60 mmHg con un nivel normal (normocapnia) o bajo (hipocapnia) de dióxido de carbono (PaCO2) en la sangre. [1]
El defecto fundamental en la insuficiencia respiratoria tipo 1 es una falla de oxigenación caracterizada por:
La insuficiencia respiratoria tipo I es causada por condiciones que afectan la oxigenación y, por lo tanto, conducen a niveles de oxígeno en la sangre más bajos de lo normal. Éstas incluyen:
Hipoxemia (PaO 2 <8 kPa o normal) con hipercapnia (PaCO 2 >6,0 kPa).
El defecto básico de la insuficiencia respiratoria tipo 2 se caracteriza por:
La insuficiencia respiratoria tipo 2 es causada por una ventilación alveolar inadecuada; tanto el oxígeno como el dióxido de carbono se ven afectados. Definido como la acumulación de niveles de dióxido de carbono (P a CO 2 ) que ha sido generado por el cuerpo pero que no puede eliminarse. Las causas subyacentes incluyen:
La insuficiencia respiratoria tipo 3 es un tipo de insuficiencia respiratoria tipo 1, con PaO2 disminuida (hipoxemia) y PaCO2 normal o disminuida. [1] Sin embargo, debido a su prevalencia, se le ha dado su propia categoría. La insuficiencia respiratoria tipo 3 a menudo se denomina insuficiencia respiratoria perioperatoria, porque se distingue por ser una insuficiencia respiratoria tipo 1 que se asocia específicamente con una operación, procedimiento o cirugía. [3]
La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria tipo 3 a menudo incluye atelectasia pulmonar, término utilizado para describir el colapso de las unidades funcionales del pulmón que permiten el intercambio de gases. Debido a que la atelectasia ocurre con tanta frecuencia en el período perioperatorio, esta forma también se denomina insuficiencia respiratoria perioperatoria. Después de la anestesia general , la disminución de la capacidad residual funcional conduce al colapso de las unidades pulmonares dependientes. [1]
La insuficiencia respiratoria tipo 4 ocurre cuando las demandas metabólicas (oxígeno) exceden lo que el sistema cardiopulmonar puede proporcionar. [1] A menudo resulta de una hipoperfusión de los músculos respiratorios como en pacientes en shock , como shock cardiogénico o shock hipovolémico . Los pacientes en shock a menudo experimentan dificultad respiratoria debido al edema pulmonar (p. ej., en el shock cardiogénico ). La acidosis láctica y la anemia también pueden provocar insuficiencia respiratoria tipo 4. [1] Sin embargo, los tipos 1 y 2 son los más aceptados. [1] [4] [5]
Los hallazgos del examen físico que a menudo se encuentran en pacientes con insuficiencia respiratoria incluyen hallazgos indicativos de alteración de la oxigenación (nivel bajo de oxígeno en sangre). Estos incluyen, entre otros, los siguientes:
Las personas con insuficiencia respiratoria a menudo presentan otros signos o síntomas asociados con la causa subyacente de su insuficiencia respiratoria. Por ejemplo, si la insuficiencia respiratoria es causada por un shock cardiogénico (disminución de la perfusión debido a una disfunción cardíaca, también se esperan síntomas de disfunción cardíaca (p. ej., edema con fóvea ).
La evaluación de gases en sangre arterial (ABG) se considera la prueba diagnóstica de referencia para establecer un diagnóstico de insuficiencia respiratoria. [1] Esto se debe a que la ABG se puede utilizar para medir los niveles de oxígeno en sangre (PaO2) y la insuficiencia respiratoria (todos los tipos) se caracteriza por un nivel bajo de oxígeno en sangre. [1]
Los métodos de diagnóstico alternativos o de apoyo incluyen los siguientes:
Se pueden utilizar imágenes (p. ej., ecografía, radiografía) para ayudar en el estudio de diagnóstico. Por ejemplo, puede utilizarse para determinar la etiología de la insuficiencia respiratoria de una persona.
Si es posible, se requiere tratamiento de la causa subyacente. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda puede implicar medicamentos como broncodilatadores (para enfermedades de las vías respiratorias), [7] [8] antibióticos (para infecciones), glucocorticoides (para numerosas causas), diuréticos (para el edema pulmonar), entre otros. [1] [9] [10] La insuficiencia respiratoria resultante de una sobredosis de opioides se puede tratar con el antídoto naloxona . Por el contrario, la mayoría de las sobredosis de benzodiazepinas no se benefician de su antídoto, el flumazenil . [11] La terapia respiratoria / fisioterapia respiratoria puede ser beneficiosa en algunos casos de insuficiencia respiratoria. [12] [13]
La insuficiencia respiratoria tipo 1 puede requerir oxigenoterapia para lograr una saturación de oxígeno adecuada. [14] La falta de respuesta al oxígeno puede indicar otras modalidades, como terapia de alto flujo humidificada y calentada , presión positiva continua en las vías respiratorias o (si es grave) intubación endotraqueal y ventilación mecánica . . [ cita necesaria ]
La insuficiencia respiratoria tipo 2 a menudo requiere ventilación no invasiva (VNI), a menos que el tratamiento médico pueda mejorar la situación. [15] La ventilación mecánica a veces se indica inmediatamente o no si falla la VNI. [15] Los estimulantes respiratorios como el doxapram ahora rara vez se utilizan. [dieciséis]
Existe evidencia tentativa de que en aquellos con insuficiencia respiratoria identificada antes de llegar al hospital, la presión positiva continua en las vías respiratorias puede ser útil cuando se inicia antes del traslado al hospital. [17]
El pronóstico es muy variable y depende de la etiología y la disponibilidad de tratamiento y manejo adecuados. [18] Uno de cada tres casos hospitalizados de insuficiencia respiratoria aguda es mortal. [18]