En odontología, las incrustaciones inlay y onlay se utilizan para rellenar cavidades [1] y luego se fijan en el diente con cemento . Se trata de una alternativa a una restauración directa , hecha de composite, amalgama o ionómero de vidrio , que se construye dentro de la boca.
Las incrustaciones inlay y onlay se utilizan en molares o premolares , cuando el diente ha sufrido demasiado daño como para soportar un relleno básico, pero no tanto como para que sea necesaria una corona . La comparación clave entre ellos es la cantidad y parte del diente que cubren. Una incrustación incorporará las fosas y fisuras de un diente, abarcando principalmente la superficie de masticación entre las cúspides . Una incrustación onlay implicará que se cubran una o más cúspides. Si se cubren todas las cúspides y toda la superficie del diente, esto se conoce como corona. [1]
Históricamente, las incrustaciones y onlays se hacían de oro y este material todavía se usa comúnmente en la actualidad. Los materiales alternativos como la porcelana se describieron por primera vez como utilizados para incrustaciones en 1857. [2] Debido a su color similar al del diente, la porcelana proporciona un mejor valor estético para el paciente. En años más recientes, las incrustaciones y onlays se han hecho cada vez más con materiales cerámicos. En 1985, se utilizó la primera incrustación de cerámica creada con un dispositivo CAD-CAM en el consultorio para un paciente. [2] Más recientemente, en 2000, se presentó CEREC 3. Esto permite crear y colocar incrustaciones y onlays en una sola cita. [2] Además, no es necesario tomar impresiones debido a las capacidades de escaneo 3D de la máquina.
En ocasiones, se planea restaurar un diente con una restauración intracoronal , pero la caries o fractura es tan extensa que una restauración directa , como una amalgama o un composite , comprometería la integridad estructural del diente restaurado o proporcionaría una oposición deficiente a las fuerzas oclusales (es decir, de mordida). En tales situaciones, puede estar indicada una restauración indirecta con incrustaciones de oro o porcelana.
Cuando se utiliza una incrustación, el margen entre el diente y la restauración se puede terminar y pulir hasta lograr una línea de contacto muy fina para minimizar la caries recurrente. Por el contrario, las pastas de relleno de composite directo se encogen un pequeño porcentaje en volumen durante el endurecimiento. Esto puede provocar estrés por contracción y, en raras ocasiones, espacios marginales y fallas. Aunque se han logrado mejoras en las resinas compuestas en los últimos años, las incrustaciones sólidas excluyen este problema. [3] Otra ventaja de las incrustaciones sobre los rellenos directos es que casi no hay limitaciones en la elección del material. Si bien las incrustaciones pueden costar diez veces más que las restauraciones directas, a menudo se espera que sean superiores en términos de resistencia a las fuerzas oclusales, protección contra la caries recurrente, precisión de fabricación, integridad marginal, contorno adecuado para la salud gingival (tejido) y facilidad de limpieza. Sin embargo, esto podría ser solo el caso del oro. Si bien los estudios a corto plazo llegan a conclusiones inconsistentes, una cantidad respetable de estudios a largo plazo no detectan tasas de falla significativamente más bajas de las incrustaciones de cerámica [4] o de composite [5] en comparación con los empastes directos de composite. Otro estudio detectó un mayor tiempo de supervivencia de las incrustaciones de resina compuesta, pero se consideró que no justificaba necesariamente su mayor esfuerzo y precio. [6]
Las incrustaciones y los onlays son similares, ya que son un tipo de restauración indirecta. Sin embargo, la diferencia es que las incrustaciones son restauraciones indirectas que no tienen cobertura de cúspides y se encuentran dentro del cuerpo del diente.(1) Las incrustaciones son restauraciones indirectas que cubren tanto el cuerpo como las cúspides de los dientes. [7]
Indicaciones de incrustación: [7]
Las incrustaciones son un tipo de restauración indirecta (relleno) que se utiliza para restaurar dientes muy dañados o cariados. En comparación con los empastes convencionales (directos), las incrustaciones tienen varias ventajas:
Las incrustaciones son una técnica de restauración muy popular que se utiliza en casos en los que se desea preservar la sustancia dental y proporcionar una mayor resistencia que las restauraciones. Las incrustaciones se construyen más comúnmente en resina compuesta y materiales cerámicos. Ambos tipos tienen propiedades diferentes, sin embargo, las desventajas generales de las incrustaciones incluyen:
Cuando la caries o fractura incorporan áreas de un diente que hacen que las restauraciones de amalgama o compuestas sean inadecuadas, como una fractura de cúspide o una estructura dental restante que socava las paredes perimetrales de un diente, podría estar indicada una incrustación. [13] Similar a una incrustación, una incrustación es una restauración indirecta que incorpora una cúspide o cúspides cubriendo o superponiendo las cúspides faltantes. Todos los beneficios de una incrustación están presentes en la restauración con incrustación. La incrustación permite la conservación de la estructura del diente cuando la única alternativa es eliminar totalmente las cúspides y las paredes perimetrales para la restauración con una corona . Al igual que las incrustaciones, las incrustaciones se fabrican fuera de la boca y generalmente están hechas de oro o porcelana. Las restauraciones de oro han existido durante muchos años y tienen un excelente historial. En los últimos años, se han desarrollado nuevos tipos de porcelanas que parecen rivalizar con la longevidad del oro. Si la incrustación se realiza en un laboratorio dental, se fabrica un temporal mientras se hace la restauración a medida para el paciente. Luego es necesaria una visita de seguimiento para colocar la prótesis definitiva. Las incrustaciones inlay y onlay también pueden fabricarse en porcelana y entregarse el mismo día utilizando técnicas y tecnologías relacionadas con la odontología CAD/CAM . [14] [15]
Una revisión sistemática encontró que la causa más común de falla de la incrustación es la fractura de la cerámica, seguida por el desprendimiento de la cerámica de la estructura del diente y la aparición de caries secundarias que se observan como una decoloración en los márgenes de la restauración. Las altas tasas de falla se asociaron con dientes que habían tenido un tratamiento de conducto radicular previo y con pacientes que presentan hábitos parafuncionales como el bruxismo o el apretamiento de los dientes. [16]
Las incrustaciones inlay y onlay están indicadas cuando los dientes están debilitados y se han restaurado en gran medida. No existe un contraste evidente entre ambos.
Las incrustaciones generalmente se indican cuando ha habido una violación repetida de la integridad de un relleno directo, ya que las incrustaciones de metal son más resistentes. [17] [7] También están indicadas cuando la colocación de una restauración directa puede resultar difícil para lograr parámetros satisfactorios (forma, margen, oclusión). [7] Por lo general, se reservan para cavidades más grandes, ya que la conservación del diente es primordial en la práctica actual y las cavidades pequeñas se pueden restaurar con composites directos.
Las incrustaciones están indicadas cuando es necesario proteger la estructura dental debilitada sin necesidad de eliminar tejido dental adicional, a diferencia de una corona, por ejemplo, para restaurar los dientes después de un tratamiento de conducto radicular para dar cobertura a las cúspides. También se pueden utilizar si hay un contorno mínimo de tejido dental coronal restante con poca retención. [7]
Las contraindicaciones para la colocación de incrustaciones y onlays incluyen la placa y la caries activa. Es importante garantizar una higiene bucal adecuada antes de colocar cualquier restauración indirecta, ya que si no se controla el riesgo de caries de un individuo, puede producirse una caries recurrente. El riesgo de caries se define como "una predicción de si es probable que un paciente desarrolle nuevas caries en el futuro". La restauración en sí no altera el riesgo, lo que permite que se desarrollen caries posteriores alrededor de la restauración indirecta colocada. Esto puede deberse a las características de retención de placa de la restauración o si la restauración está mal adherida al diente. Sin embargo, en general, la caries posterior alrededor de una restauración se debe a que no se ha reducido el riesgo de caries. Reducir el riesgo de que los pacientes sufran más enfermedades antes del tratamiento proporciona resultados predecibles y ayuda a prevenir más procedimientos restauradores. 1 [9]
Las incrustaciones y onlays están contraindicadas en pacientes con hábitos parafuncionales y fuerzas oclusales fuertes. [ cita requerida ] Un hábito parafuncional se refiere al funcionamiento anormal de las estructuras orales y músculos asociados, por ejemplo, pacientes que aprietan o rechinan los dientes. Las fuerzas oclusales son mayores en los molares en comparación con los premolares. La evidencia (Fuzzi y Rapelli) ha demostrado un mayor fracaso de las incrustaciones y onlays en molares que en premolares durante un período de 11,5 años. [18] La causa más común de fracaso fue la fractura de porcelana. Para asegurar la longevidad, es beneficioso evitar fuerzas oclusales fuertes. Si se requiere una incrustación de cobertura cuspídea, se debe utilizar porcelana, ya que la cobertura cuspídea con composite está contraindicada.
Las restauraciones indirectas están contraindicadas en pacientes menores de 16 años, ya que la cámara pulpar aún es grande y los túbulos dentinarios anchos aumentan la tensión sobre la pulpa. Al preparar una cavidad para retener una restauración indirecta, existe el riesgo de dañar la inervación de un diente vital. El diente no ha erupcionado completamente y la erupción activa y pasiva continua puede causar márgenes desfavorables cuando el diente está completamente desarrollado, ya que el paciente aún está en desarrollo esquelético. Los niños pequeños pueden no ser capaces de hacer frente a tratamientos dentales invasivos y procedimientos largos, por lo tanto, es ventajoso esperar hasta que cooperen por completo.
Los pacientes deben poder soportar las impresiones dentales, ya que son necesarias para la fabricación de la restauración indirecta. El desarrollo de sistemas de impresión digital, que incluyen el escáner oral Lava Chairside de 3M, el CEREC de Sirona y el sistema Cadent iTero, podría ayudar a los pacientes a recibir el tratamiento si la contraindicación es no poder soportar las impresiones convencionales. Las impresiones digitales permiten la producción de modelos de alta precisión y eliminan la incomodidad del paciente. Sin embargo, estos sistemas no están ampliamente disponibles en las prácticas dentales, a partir de 2018. [19]
Si un diente tiene caries extensas o pérdida de la superficie dental que dificultaría la unión de una incrustación inlay o onlay, entonces podría ser más apropiado considerar una restauración coronal adicional de cobertura total. Esto puede proteger la estructura dental restante. Las restauraciones directas, por ejemplo, de composite, pueden ser beneficiosas cuando las restauraciones son pequeñas. Las incrustaciones inlay requieren la eliminación de socavaduras, por lo tanto, las restauraciones directas pueden preservar la estructura dental y, al mismo tiempo, evitar costos de laboratorio no deseados.
La preparación de incrustaciones inlay y onlay sigue principalmente los mismos conceptos básicos de las restauraciones indirectas . El objetivo de la preparación del diente es preservar más tejido dental en comparación con una preparación de corona, al mismo tiempo que se brinda una cantidad adecuada de protección al diente. La preparación de las paredes de la cavidad opuesta debe cortarse de manera que se eviten socavaduras para obtener una retención óptima de la forma de la cavidad para la restauración indirecta. [20] Para las preparaciones de incrustaciones inlay y onlay que se completarán con cerámica total, estas formas de cavidad pueden ser ligeramente cónicas, ya que la mayor parte de la retención se obtiene del laúd de cemento . Sin embargo, para las restauraciones indirectas que utilizan oro, la forma de la preparación debe tener paredes paralelas, ya que la mayor parte de la retención se obtiene de la forma de la cavidad. [20]
El proceso de preparación y cementación de una incrustación inlay o onlay se lleva a cabo generalmente en dos citas, realizándose la preparación durante la primera cita y la cementación en la segunda. Después de que el diente ha sido preparado en la primera visita, se debe tomar una impresión de masilla y lavado del diente preparado para enviarlo al laboratorio para la fabricación de la restauración indirecta. [21] Además, se realiza una restauración provisional utilizando material como ProTemp, para proteger el diente de la sensibilidad, pérdida de vitalidad, contaminación bacteriana, para prevenir la sobreerupción del diente preparado y también para mantener la estética dental por el momento. [20]
Para la preparación de los dientes, primero se comienza con la reducción oclusal que, dependiendo del material restaurador que se utilice, puede variar de 0,5 mm a 2 mm. El mejor instrumento para esto es una fresa de diamante de fisura de alta velocidad y la reducción debe seguir la inclinación de las cúspides y los surcos, ya que esto permitirá la conservación de más tejido dental. Se debe crear un bisel oclusal funcional en la cúspide de carga oclusal de los molares sosteniendo la fresa en un ángulo de 45 ° con respecto a la superficie oclusal. Esta es la cúspide bucal para los dientes mandibulares y la cúspide palatina para los dientes maxilares. Una fresa de diamante cónica de alta velocidad tiene la forma más conveniente para preparar la reducción bucal, lingual y proximal del diente.
En la mayoría de las situaciones clínicas, se realiza una preparación de incrustación a partir de un diente que ya tiene una restauración de Clase II y se está preparando para proteger el diente. Primero se retira la restauración y luego se puede convertir la cavidad asegurándose de eliminar cualquier socavación de la preparación. Hay dos formas de hacerlo, ya sea bloqueando las socavaciones con un material restaurador adhesivo o eliminando tejido dental para crear la cavidad divergente necesaria. [20]
Existen algunos métodos para fabricar incrustaciones inlay y onlay, dependiendo del material restaurador utilizado.
El primer paso común es siempre tomar una impresión de la preparación del diente, ya sea escaneándola con un escáner intraoral o tomando una impresión convencional con polivinilsiloxano. [22]
Los detalles de los métodos de fabricación son los siguientes:
CAD-CAM (también conocido como Diseño Asistido por Computadora-Fabricación Asistida por Computadora) es un método de fabricación que facilita la producción de restauraciones dentales, por ejemplo, coronas, puentes, incrustaciones y onlays. Es posible proporcionar estas restauraciones indirectas en una sola visita. [25] Esto funciona tomando primero un escaneo intraoral para producir una impresión virtual en 3D. Luego, la imagen 3D se envía al programa de software elegido, los programas de software disponibles incluyen el sistema CEREC Acquisition Center (Sirona Dental Systems, Charlotte, NC) o el sistema E4D Dentist (D4D Technologies, Richardson, Texas). [26] Es posible que la imagen 3D se origine a partir de moldes convencionales que se han vertido en piedra/yeso. El modelo se escanea y la imagen 3D se carga en el software. A continuación, la restauración se puede diseñar, por el programa de software, en los moldes virtuales. Una vez confirmado, puede comenzar el proceso de fresado. El proceso de fresado utiliza bloques prefabricados de material restaurador, por ejemplo, disilicato de litio o cerámica reforzada con compuesto, para producir el producto final. [27] Finalmente, la restauración se sinteriza/esmalta en el lado del sillón.
Existen dos formas en las que se puede utilizar la cera para producir restauraciones indirectas de metal fundido/cerámica; estas se conocen, en primer lugar, como la técnica de cera indirecta que utiliza cera para incrustaciones Tipo 1 y, en segundo lugar, la técnica de cera directa que utiliza cera para incrustaciones Tipo 2. Para la técnica 1, se diseña un patrón de cera en el molde a partir de las impresiones fundidas y para la técnica 2, la cera se coloca en la preparación del diente en la boca y se adapta a la forma de la cavidad. [28]
La cera para incrustaciones se elige debido a su fragilidad: se rompe al retirarla del socavado de una cavidad, ya sea en el molde o en la boca. En este caso, esta es una característica beneficiosa, ya que nos ayuda a identificar la presencia de un socavado que luego se puede eliminar. [28]
Una vez que se ha construido el patrón de cera, se puede comenzar a fabricar la restauración final con un método conocido como la técnica de cera perdida [29] . La cera se incrusta en un material de revestimiento con un formador de bebederos; esto forma un pasaje para que el metal fundido se vierta a través del cilindro. El material de revestimiento debe producir suficiente expansión para compensar la contracción del metal al solidificarse y debe ser ligeramente poroso para permitir la disipación de los gases liberados. Luego, el recipiente o cilindro de colada se coloca en un horno para quemar la cera y lo que queda es una forma hueca lista para verter el metal fundido. El metal se puede fundir utilizando gas y aire comprimido, gas y oxígeno o arco eléctrico. Los métodos de colada incluyen el uso de presión de vapor o un sistema centrífugo.
El oro es un ejemplo de material que se puede utilizar para producir incrustaciones inlay/onlay. Una vez que se ha formado una capa de óxidos en la superficie, estos se pueden eliminar colocando la restauración en un baño ultrasónico durante 10 minutos. Esto elimina los óxidos junto con cualquier resto de material de revestimiento.
Posibles fallos en la fundición:
Este método sólo es aplicable a la porcelana con núcleo de alúmina sinterizada . En primer lugar, se construye una subestructura hecha de polvo de alúmina y fluido de modelado sobre la matriz especial. Luego, la matriz se sinteriza mediante la cocción con la subestructura, lo que hace que el fluido sea absorbido por la matriz y el polvo de alúmina se compacte más. [24]
Después de la sinterización, la superficie exterior de la subestructura se pinta con polvo de vidrio de aluminosilicato de lantano . La subestructura es porosa y, por lo tanto, permite la infiltración del polvo de vidrio cuando se vuelve a cocer. [30]
Se puede reforzar aún más el material aplicando óxido de circonio . [28]
Con esta técnica no se necesita una impresión de la preparación del diente. En su lugar, primero se recubre la preparación del diente con una capa de material separador, como glicerina. Luego, se construye una restauración de composite directamente sobre la preparación, lo que le permite adoptar la forma de la cavidad. Luego, la restauración se fotopolimeriza en el diente antes de retirarla para fotopolimerizarla aún más. [31]
Antes de cementar la restauración sobre el diente preparado, es necesario quitar la capa de materiales separadores para asegurar una unión efectiva entre el diente y la restauración. [31]
Esta técnica solo es aplicable cuando se utiliza composite como material restaurador. Las incrustaciones inlay y onlay hechas de cerámica o aleación de metal requieren trabajo de laboratorio y, por lo tanto, solo se pueden fabricar utilizando técnicas de restauración indirecta como las mencionadas en la sección anterior. [31]
Un estudio realizado por Rippe et al. ha demostrado que las incrustaciones cerámicas producidas por los diferentes métodos, a través de las técnicas restaurativas indirectas mencionadas anteriormente, tienen una longevidad similar. [32]
El uso de oro como material restaurador para la producción de incrustaciones inlay y onlay está desapareciendo debido al aumento en el uso de materiales del color del diente más agradables estéticamente. El oro tiene muchas ventajas como material restaurador, incluyendo alta resistencia y ductilidad, lo que lo hace ideal para soportar las fuerzas masticatorias puestas sobre los dientes. Es fuerte, dúctil, se puede moldear con precisión y no es abrasivo para la dentición opuesta. [33] Esta propiedad permite que el oro se utilice en secciones transversales más delgadas, lo que significa que se necesita eliminar menos tejido dental durante la preparación del diente en comparación con otros materiales restauradores, para lograr la misma resistencia. La preparación del diente necesita una pared casi paralela y una ausencia de socavación, por lo tanto, una menor reducción oclusal y axial. [33] Cuando el paciente no está preocupado por la estética, como en los dientes posteriores, el oro puede proporcionar las propiedades necesarias.
Los materiales cerámicos comenzaron a usarse en odontología restauradora en la década de 1900. La cerámica ofrece un color de restauración más agradable estéticamente que las restauraciones anteriores de oro y amalgama. Es estética y tiene una alta resistencia al desgaste. [33] Sin embargo, la cerámica utilizada como material restaurador sin refuerzo de metal tiene una resistencia reducida y es más propensa a fallar. Esto se debe a que las cerámicas convencionales tienen un mayor riesgo de fractura y las fracturas pueden propagarse fácilmente bajo carga cíclica causando cresta marginal o fractura en masa. [34] Para compensar esto, la cerámica se coloca en una sección transversal más gruesa de al menos 2 mm para las áreas que soportan tensión. Esto reduce la flexión bajo carga y previene la formación de grietas. [35] La cerámica también puede ser abrasiva para las superficies de los dientes opuestos durante la masticación. Se necesitan paredes más cónicas en la preparación del diente. Los socavados se pueden eliminar mediante una preparación adicional del diente o se pueden bloquear con un material adhesivo del color del diente.
El composite de resina se utiliza ampliamente en odontología como material restaurador directo e indirecto. Viene en diferentes composiciones, variables en contenido y tamaño de partículas de relleno. Las incrustaciones inlay y onlay de composite ofrecen una gran estética, ya que se puede utilizar una combinación de diferentes tonos y opacidades en una técnica de capas, igualando o superando la estéticamente agradable restauración totalmente cerámica. Se puede reparar o modificar fácilmente ya que el composite puede unirse al material existente. [36] El uso de composite como restauración directa puede tener una contracción de polimerización relativamente alta, pero esto se puede evitar utilizando una restauración indirecta de composite de laboratorio. Debido al método de curado más profundo, utilizando calor, presión o luz fuerte, esto puede tener una contracción de polimerización menor. El composite hecho en laboratorio tiene una reducción en la contracción de polimerización ya que hay un mayor grado de curado en el laboratorio en comparación con el curado en el consultorio. Sin embargo, hay menos grupos de resina reactiva disponibles para unirse al cemento de fijación de resina, lo que indica una menor precisión en el ajuste en comparación con los otros materiales. [33] Sin embargo, el uso de este método indirecto de laboratorio exige más habilidad y tiempo, y es más destructivo, ya que es necesario preparar el diente antes de tomar una impresión. En comparación con las incrustaciones inlay y onlay de cerámica [37] y oro [38] , el composite puede proporcionar ventajas similares, pero no se conoce una comparación de la longevidad del composite.
Las incrustaciones de metal y cerámica se desarrollaron para ver si las ventajas estéticas de una restauración con incrustaciones de cerámica total podían replicarse, al mismo tiempo que se mejoraba la resistencia y la estabilidad de la restauración. Un estudio demostró que la resistencia a la fractura de las incrustaciones de cerámica total era mayor que la de estas incrustaciones de metal y cerámica. Además, se descubrió que era la conicidad de la preparación de la incrustación lo que afectaba la resistencia a la fractura más que la elección del material de restauración. [39]
Las incrustaciones inlay y onlay se cementan en la boca utilizando cementos de resina adhesiva. [40] Estos materiales se colocan en la incrustación inlay/onlay y se colocan sobre el diente preparado. [40] Una vez que la incrustación inlay/onlay está colocada, la viscosidad del cemento de resina adhesiva disminuye. [40] Esto hace que la colocación de la incrustación inlay/onlay sea más fácil y reduce las posibilidades de rotura. [40]
Los cementos de cementación pueden tener un módulo bajo o un módulo alto. [41] Los cementos de cementación de módulo bajo son más flexibles y soportan más fuerza sin fallar. [41] Si se utiliza un cemento de módulo alto para cementar una incrustación inlay o onlay, la restauración no podrá transferir las tensiones adecuadamente a las paredes de la cavidad. [41] Con un módulo bajo, el cemento absorberá las deformaciones bajo carga y limitará la presión transmitida a las estructuras dentales circundantes. [41]
Las incrustaciones de composite se curan mediante contracción por polimerización. [40] Por lo general, el composite se habrá "supercurado", lo que significa que se habrá curado mediante temperatura, presión o luz. [40] Esto hace que la incrustación sea más resistente y mejora el desgaste. Sin embargo, la desventaja del supercurado es que deja menos grupos de resina reactiva para unirse al cemento y, por lo tanto, la fuerza de unión será menor. [40]
La preparación de las incrustaciones se realiza con paredes casi paralelas y una llave en la superficie oclusal; esto a veces es suficiente para fines de retención, por lo que es posible que no se necesiten cementos de fijación de resina adhesiva. [40]
Las incrustaciones de cerámica también se pueden curar con resina compuesta curada químicamente o resina compuesta curada dualmente. Según una evaluación de 10 años de incrustaciones de cerámica cementadas tanto con resina compuesta curada químicamente como con resina compuesta curada dualmente, las incrustaciones cementadas con curado químico sobrevivieron más tiempo después de la cementación. [42] Después de 10 años, la supervivencia de las incrustaciones curadas químicamente fue del 100% y la de las curadas dualmente fue del 77%. [42]
Los agentes adhesivos se pueden aplicar a la dentina antes de la cementación de incrustaciones inlay y onlay. [43] Esto es algo que es muy útil ya que la dentina contiene una gran cantidad de minerales, lo que hace que la unión sea más problemática. [43] Un agente adhesivo que se aplica inmediatamente después de que se haya terminado la preparación dará lugar a mayores resistencias de unión a la dentina. [43] Si el agente adhesivo se aplica justo antes de cementar la incrustación inlay/onlay o si no se aplican agentes adhesivos; las resistencias de unión a la dentina serán notablemente menores. [43]
En conclusión; el tipo de agente de cementación y sus propiedades tienen un impacto en el tiempo que la cerámica/incrustaciones permanecerán cementadas en la boca.
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