La esofagitis eosinofílica ( EE ) es una afección inflamatoria alérgica del esófago que afecta a los eosinófilos , un tipo de glóbulo blanco. En individuos sanos, el esófago generalmente carece de eosinófilos. [2] En la EE, los eosinófilos migran al esófago en grandes cantidades. Cuando se ingiere un alimento desencadenante, los eosinófilos contribuyen al daño tisular y a la inflamación . Los síntomas incluyen dificultad para tragar , impactación de alimentos , vómitos y acidez estomacal . [3]
La esofagitis eosinofílica se describió por primera vez en niños, pero también se presenta en adultos. La enfermedad no se conoce bien, pero la alergia alimentaria puede desempeñar un papel importante. [4] El tratamiento puede consistir en eliminar los desencadenantes conocidos o sospechosos y en administrar medicamentos para suprimir la respuesta inmunitaria. En casos graves, puede ser necesario agrandar el esófago con un procedimiento endoscópico.
Si bien el conocimiento sobre la EE ha aumentado rápidamente, diagnosticarla puede ser un desafío porque los síntomas y los hallazgos histopatológicos no son específicos.
La EE se presenta a menudo con dificultad para tragar , retención de alimentos, dolores de estómago, regurgitación o vómitos y disminución del apetito . Aunque el inicio típico de la EE es en la infancia, la enfermedad se puede encontrar en todos los grupos de edad y los síntomas varían según la edad de presentación. Además, los niños pequeños con EE pueden presentar dificultades para alimentarse y poco aumento de peso. Es más común en varones y afecta tanto a adultos como a niños. [5]
Los síntomas predominantes en niños en edad escolar y adolescentes incluyen dificultad para tragar, impactación de alimentos y atragantamiento/náuseas con las comidas, en particular cuando comen alimentos con texturas gruesas. Otros síntomas en este grupo de edad pueden incluir dolor abdominal/torácico, vómitos y regurgitación. El síntoma predominante en adultos es la dificultad para tragar; sin embargo, también puede estar presente acidez estomacal intratable y evitación de alimentos. Debido a la inflamación de larga duración y la posible cicatrización resultante que puede haber pasado desapercibida, los adultos que presentan EE tienden a tener más episodios de impactación de alimentos esofágicos, así como otras anomalías esofágicas como anillo de Schatzki , membranas esofágicas y, en algunos casos, acalasia . [5]
Aunque muchos de estos síntomas se superponen con los síntomas de la ERGE , la mayoría de los pacientes con EoE muestran una respuesta deficiente a la terapia de supresión ácida. [6] Muchas personas con EoE tienen otras enfermedades autoinmunes y alérgicas como asma [3] y enfermedad celíaca . [7] Los trastornos de los mastocitos como el síndrome de activación de mastocitos o la mastocitosis también se asocian con frecuencia con ella. [ cita requerida ]
La fisiopatología de la esofagitis eosinofílica no se entiende completamente. Aun así, se cree que implica algún tipo de exposición a antígenos (junto con una susceptibilidad genética preexistente), que causa una respuesta inmunitaria hiperactiva de las células inmunitarias en el esófago. [8] Se cree que la exposición antigénica estimula las células epiteliales esofágicas para que liberen las citocinas inflamatorias IL-33 y linfopoyetina estromal tímica , que atraen y activan las células T colaboradoras Th2 . [8] Estas células T colaboradoras liberan citocinas proinflamatorias que incluyen IL-13 , IL-4 e IL-5 . [8] Estas citocinas inflamatorias, junto con la respuesta de las células T, causan inflamación en el esófago y estimulan la hiperplasia de células basales y los espacios intracelulares dilatados de las células esofágicas, cambios histológicos característicos de la enfermedad. [8] La IL-5 liberada por las células T colaboradoras y la eotaxina-3 actúan como quimiotaxinas , atrayendo granulocitos al esófago, incluidos basófilos , mastocitos y eosinófilos , y la infiltración eosinofílica da a la enfermedad sus cambios histológicos característicos. [8]
Los eosinófilos son células inflamatorias que liberan una variedad de señales químicas que inflaman el tejido esofágico circundante. Esto produce signos y síntomas de dolor, enrojecimiento visible en la endoscopia y una historia natural que puede incluir estenosis . [3] Los eosinófilos normalmente están presentes en otras partes de un tracto gastrointestinal sano, estos glóbulos blancos no se encuentran normalmente en el esófago de un individuo sano. La razón de la migración de eosinófilos al tejido del esófago no se entiende completamente, pero se está estudiando ampliamente. La migración de eosinófilos al esófago puede deberse a factores genéticos, ambientales y del sistema inmunológico del huésped. [9]
A nivel tisular, la EE se caracteriza por un infiltrado denso de glóbulos blancos del tipo eosinófilo en el revestimiento epitelial del esófago . Esto se considera una reacción alérgica frente a los alimentos ingeridos, basándose en el importante papel de los eosinófilos en las reacciones alérgicas . Los eosinófilos son reclutados en el tejido en respuesta a la producción local de eotaxina-3 por las células epiteliales esofágicas estimuladas por IL-13. [3]
El diagnóstico de EoE generalmente se realiza en función de la combinación de síntomas y hallazgos de pruebas diagnósticas. [3] Para diagnosticar correctamente la EoE, se deben descartar varias enfermedades como ERGE, cáncer de esófago, acalasia, síndrome hipereosinofílico, infección, enfermedad de Crohn y alergias a medicamentos.
Antes del desarrollo del Panel de Diagnóstico de EE, la EE solo podía diagnosticarse si el reflujo gastroesofágico no respondía a un ensayo de seis semanas de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas dos veces al día o si un estudio de pH ambulatorio negativo descartaba la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). [10] [11]
Radiológicamente, el término "esófago anillado" se ha utilizado para la aparición de esofagitis eosinofílica en estudios de deglución de bario para contrastar con la aparición de pliegues transversales transitorios que a veces se observan con el reflujo esofágico (denominado "esófago felino"). [12]
En la endoscopia, se pueden observar crestas, surcos o anillos en la pared esofágica. A veces, pueden aparecer múltiples anillos en el esófago, lo que da lugar al término "esófago corrugado" o "esófago felino" debido a la similitud de los anillos con el esófago del gato. La presencia de exudados blancos en el esófago también sugiere el diagnóstico. [13] En la biopsia tomada en el momento de la endoscopia, se pueden ver numerosos eosinófilos en el epitelio superficial. Se requiere un mínimo de 15 eosinófilos por campo de alta potencia para realizar el diagnóstico. La inflamación eosinofílica no se limita solo al esófago y se extiende a todo el tracto gastrointestinal . También pueden estar presentes eosinófilos profundamente desgranulados, así como microabscesos y una expansión de la capa basal. [3] [10]
Aunque los hallazgos endoscópicos ayudan a identificar a los pacientes con EE, no son diagnósticos si el paciente no presenta síntomas clínicos. [5] [14]
La biopsia endoscópica de la mucosa sigue siendo la prueba diagnóstica de referencia para la EE y es necesaria para confirmar el diagnóstico. [8] La endoscopia con biopsias del esófago tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 96 % para diagnosticar la esofagitis eosinofílica. [8] Se deben obtener muestras de biopsia tanto del esófago proximal/medio como del distal, independientemente del aspecto macroscópico de la mucosa. También se deben obtener muestras de áreas que revelen anomalías endoscópicas. [2] Se deben obtener de 2 a 4 biopsias tanto del esófago proximal como del distal para obtener muestras de tejido adecuadas para la detección de la EE. [2] Un diagnóstico definitivo de EE se basa en la presencia de al menos 15 eosinófilos/CPA en las biopsias esofágicas de pacientes con exclusión de otras causas de eosinofilia en el esófago, incluyendo enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome hipereosinofílico de acalasia , enfermedad de Crohn , infecciones , esofagitis por píldora o enfermedad de injerto contra huésped . [8] La endoscopia suele estar indicada después de iniciar el tratamiento para EE para confirmar la remisión histológica. [8]
Se recomienda que todos los pacientes con EE tengan antecedentes personales y familiares completos de otras afecciones atópicas. [5] Se puede considerar la posibilidad de realizar pruebas de sensibilización alérgica mediante pruebas cutáneas o análisis de sangre para detectar IgE específica del alérgeno. Esto es particularmente importante para el 10-20% de los pacientes con EE que presentan síntomas inmediatos de alergia alimentaria mediada por IgE. [15] En algunos casos se han utilizado pruebas de parche para la atopia para la posible identificación de reacciones tardías no mediadas por IgE (mediadas por células).
El diagnóstico de esofagitis eosinofílica requiere todo lo siguiente:
El tratamiento de la EE tiene como objetivo controlar los síntomas disminuyendo el número de eosinófilos en el esófago y, posteriormente, reduciendo la inflamación esofágica. El manejo consiste en tratamiento dietético, farmacológico y endoscópico. [17]
El tratamiento dietético puede ser eficaz, ya que las alergias parecen desempeñar un papel en el desarrollo de la EOE. Las pruebas de alergia no son eficaces para predecir qué alimentos impulsan el proceso de la enfermedad. Si no hay ningún alimento o agente alergénico específico, se puede intentar una dieta de eliminación de seis alimentos (SFED). [17] Se han probado varios enfoques, en los que se excluyen seis grupos de alimentos (leche de vaca, trigo, huevo, soja, nueces y pescado/marisco), cuatro grupos (leche animal, cereales que contienen gluten, huevo, legumbres) o dos grupos (leche animal y cereales que contienen gluten) durante un tiempo, generalmente seis semanas. Un enfoque "de arriba hacia abajo" (comenzando con seis alimentos, luego reintroduciendo) puede ser muy restrictivo. Las dietas de exclusión de cuatro o incluso dos grupos pueden ser menos difíciles de seguir y reducir la necesidad de muchas endoscopias si la respuesta a la restricción limitada es buena. [18]
Las opciones alternativas a la dieta elemental incluyen la dieta elemental , que es una dieta basada en aminoácidos. [17] [19] La dieta elemental demuestra una alta tasa de respuesta (casi el 90% en niños, 70% en adultos), con un alivio rápido de los síntomas asociados con la remisión histológica. Esta dieta implica el uso de fórmulas líquidas basadas en aminoácidos durante 4 a 6 semanas, seguidas de la evaluación histológica de la respuesta. Si se logra la remisión, los alimentos se reintroducen lentamente. [20]
En pacientes con diagnóstico de EE, una opción razonable es un ensayo con inhibidores de la bomba de protones (IBP), como esomeprazol 20 mg a 40 mg por vía oral al día o dos veces al día como terapia de primera línea. En aquellos que responden al tratamiento con IBP con mejoría sintomática, se debe repetir la endoscopia con biopsia esofágica. Si no hay eosinófilos presentes en la biopsia repetida, el diagnóstico es ERGE mediada por ácido con eosinofilia o EE no sensible a IBP con ERGE y mecanismo desconocido. Si tanto los síntomas como los eosinófilos persisten después del tratamiento con IBP, el diagnóstico es EE inmunomediada. [17] [21]
El tratamiento médico para la esofagitis eosinofílica inmunomediada implica principalmente el uso de corticosteroides . Los corticosteroides sistémicos (orales) fueron una de las primeras opciones de tratamiento que demostraron ser eficaces en pacientes con esofagitis eosinofílica. Se ha observado una mejoría tanto clínica como histológica en aproximadamente el 95 % de los pacientes con esofagitis eosinofílica que utilizan corticosteroides sistémicos. Sin embargo, al suspender el tratamiento, el 90 % de los pacientes que utilizan corticosteroides experimentan una recurrencia de los síntomas. [22] En mayo de 2022, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó dupilumab (Dupixent) para tratar la esofagitis eosinofílica (EoE) en adultos y pacientes pediátricos de 12 años o más que pesen al menos 40 kilogramos (que son aproximadamente 88 libras), lo que lo convierte en el primer tratamiento aprobado por la FDA de EE. UU. para la esofagitis eosinofílica. [23]
Se recomienda la endoscopia superior flexible para eliminar los alimentos impactados en pacientes con impactación alimentaria. La dilatación se pospone en la EE hasta que los pacientes sean tratados adecuadamente con terapia farmacológica o dietética y se disponga del resultado de una respuesta a la terapia. Los objetivos de la terapia para tratar la EE son mejorar los síntomas del paciente y reducir el número de eosinófilos en la biopsia. [17] [21] Este procedimiento es eficaz en el 84% de las personas que lo requieren. [24]
Las estenosis y los anillos esofágicos se pueden dilatar de forma segura en la EE. Se recomienda un catéter con balón graduado para una dilatación gradual. Se debe informar al paciente que después de la dilatación, puede experimentar dolor torácico y, además, riesgo de perforación y sangrado esofágico. [17]
El pronóstico a largo plazo de los pacientes con EE es desconocido. Algunos pacientes pueden seguir un curso de “alza y baja” caracterizado por episodios sintomáticos seguidos de períodos de remisión. También ha habido informes de remisión espontánea aparente de la enfermedad en algunos pacientes; sin embargo, se desconoce el riesgo de recurrencia en estos pacientes. La enfermedad de larga duración y sin tratamiento puede dar lugar a una remodelación esofágica, que conduce a estenosis, anillo de Schatzki y, finalmente, acalasia. [5] El riesgo de estenosis esofágicas aumenta cuanto más tiempo pasa sin tratamiento la esofagitis eosinofílica, con un aumento del 9% en la incidencia de estenosis cada año. [8]
Muchos factores ambientales pueden aumentar el riesgo de desarrollar EoE, junto con factores genéticos que contribuyen al trastorno. La prevalencia de EoE parece estar en tendencia. Hay muchos estudios en curso para tratar de averiguar por qué puede ser este el caso. [25] Los factores de riesgo para EoE incluyen enfermedades autoinmunes como la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide . [26] Las personas con enfermedad celíaca , otra enfermedad autoinmune, también tienen un mayor riesgo de desarrollar EoE. [27] Las personas que viven en climas secos o fríos, así como las que viven en áreas de baja densidad de población, se asocian con tasas más altas de EoE. [28] [29] Los alérgenos alimentarios son un factor de riesgo de EoE y, a menudo, pueden atribuirse directamente a la enfermedad. A menudo, eliminar estos alérgenos alimentarios de la dieta puede resolver los síntomas de EoE. [30]
La prevalencia de esofagitis eosinofílica ha aumentado con el tiempo y actualmente oscila entre 1 y 6 por cada 10 000 personas. [31] Existen variaciones étnicas y de género en la prevalencia de la EE, y la mayoría de los casos se notifican en varones caucásicos. [32]
Además del género (predominio masculino) y la raza (principalmente una enfermedad de individuos caucásicos), los factores de riesgo establecidos para la EE incluyen la atopia y otras afecciones alérgicas. Otros factores de riesgo genéticos y ambientales reconocidos para la EE incluyen alteraciones en la función de la barrera intestinal (p. ej. , ERGE ), variación en la naturaleza y el momento de la exposición oral al antígeno, falta de exposición temprana a microbios y un microbioma alterado. Un estudio que comparó a niños con EE activa con niños sin EE encontró un microbioma alterado debido a una correlación positiva entre una abundancia relativamente alta de Haemophilus y la actividad de la enfermedad observada a través de un aumento de la puntuación de referencia endoscópica de la esofagitis eosinofílica y el sistema de puntuación histológica de la esofagitis eosinofílica (valor q = 5e-10). La medición de la abundancia relativa de taxones específicos en el microbioma salival de los niños podría servir como un marcador no invasivo para la esofagitis eosinofílica. [5] [33]
El primer caso de esofagitis eosinofílica se informó en 1978. [1] A principios de la década de 1990, comenzó a reconocerse como una enfermedad distinta. [34]
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of November 2024 (link)
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