La apraxia ideacional (IA) es un trastorno neurológico que explica la pérdida de la capacidad para conceptualizar, planificar y ejecutar las complejas secuencias de acciones motoras involucradas en el uso de herramientas o la interacción con objetos en la vida cotidiana. [1] La apraxia ideacional es una condición en la que un individuo es incapaz de planificar movimientos relacionados con la interacción con objetos, porque ha perdido la percepción del propósito del objeto. [2] Las características de este trastorno incluyen una alteración en el concepto de organización secuencial de las acciones voluntarias. El paciente parece haber perdido el conocimiento o el pensamiento de lo que representa un objeto. Este trastorno fue visto por primera vez hace 100 años por el doctor Arnold Pick , quien describió a un paciente que parecía haber perdido la capacidad de utilizar objetos. [3] El paciente cometía errores como peinarse con el lado equivocado del peine o colocarse una pistola en la boca. [3] A partir de ese momento, varios otros investigadores y médicos se han topado con este trastorno único. La IA se ha descrito con varios nombres, como agnosia de utilización, apraxia conceptual o pérdida de conocimiento sobre el uso de herramientas, o amnesia semántica del uso de herramientas. [4] El término apraxia fue creado por primera vez por Steinthal en 1871 y luego fue aplicado por Gogol, Kusmaul, Star y Pick a pacientes que no lograban hacer pantomima con el uso de herramientas. [3] No fue hasta la década de 1900, cuando Liepmann refinó la definición, que describió específicamente los trastornos que involucraban la planificación motora , en lugar de alteraciones en la percepción visual, el lenguaje o el simbolismo del paciente . [4] [5]
Liepmann fue el primero en realizar pruebas con estos pacientes en su laboratorio. Estas pruebas se conocen como tareas de objetos múltiples o MOT. [5] Cada tarea requiere que el paciente utilice más de un objeto; el investigador describe una tarea al paciente y le pide que la ejecute como se describe. Liepmann entregó a los pacientes todos los artículos necesarios, como una vela y una caja de cerillas, que fueron colocados ante el paciente. Luego observó a los pacientes para ver cómo interactuaban con cada objeto. [5] En el caso de la caja de cerillas, un paciente colocó toda la caja junto a la mecha, en lugar de solo una cerilla. Otro abrió la caja y sacó una cerilla, luego la acercó a la mecha sin encenderla. Otro paciente más golpeó la vela contra la superficie de la caja de cerillas. Así, Liepmann pudo presenciar la discontinuidad de las acciones de los pacientes con respecto a los objetos cotidianos y categorizar los errores que cometían, a saber: mala ubicación de las acciones, mal uso de los objetos, omisiones, perplejidad y errores de secuencia. [6]
Aunque las personas afectadas no pueden realizar correctamente tareas simples utilizando varios elementos según lo previsto, pueden identificar con precisión los objetos involucrados en las tareas simples. Por ejemplo, son capaces de relacionar una determinada secuencia de fotografías con la etiqueta correcta, como por ejemplo: el proceso de hacer café, untar mantequilla en el pan o preparar té. Estos pacientes también pueden identificar objetos con éxito cuando un investigador describe verbalmente la función de la herramienta. Otra prueba consiste en hacer coincidir el objeto apropiado con su función. Finalmente, el hecho de que los pacientes puedan identificar las acciones de una herramienta determinada a partir de una secuencia de fotografías demuestra que comprenden completamente el uso del objeto. [7]
Por lo tanto, el déficit no es que los pacientes carezcan del conocimiento de cómo utilizar un objeto; entienden completamente la función de cada herramienta. Más bien, el problema radica en que, cuando intentan interactuar con las herramientas (en una tarea de múltiples objetos) para ejecutar esas funciones, esa ejecución es defectuosa. [6]
La causa de la IA sigue siendo un misterio para la mayoría de los investigadores porque no existe un punto focal localizado en el cerebro que muestre dónde se producirá este déficit. Desde 1905 Liepmann propuso la hipótesis de un sistema de procesamiento de acciones que se encuentra en el hemisferio izquierdo del cerebro, que se dedica a la planificación motora especializada que guía el movimiento del cuerpo. Sin embargo, nunca pudo producir dos pacientes con el mismo daño cerebral que mostraran apraxia ideacional. Las ideas principales sobre dónde se encuentra la IA se encuentran en la unión temporal-parietal posterior izquierda. Posiblemente el daño al surco lateral, también conocido como fisura de Silvio, pueda contribuir al deterioro del reconocimiento de objetos de un individuo. Otra posible área de daño que conduce a la IA es la circunvolución submarginal, que se encuentra en el lóbulo parietal del cerebro. [8] En general, la IA es un síndrome autónomo, vinculado a daños en el hemisferio izquierdo que implican trastornos de la memoria semántica más que a un defecto en el control motor. [9]
Varias lesiones o enfermedades graves pueden causar IA en una amplia gama de pacientes. Los pacientes con Alzheimer son los grupos de cohorte más grandes que expresan IA. [10] Otros grupos que a menudo se ven con esta disfunción son las víctimas de accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales traumáticas y demencia . El daño casi siempre se encuentra en el hemisferio dominante (es decir, generalmente el hemisferio izquierdo) del paciente. [ cita necesaria ]
La apraxia ideacional se caracteriza por el mecanismo por el cual el paciente pierde la “idea” de cómo debe interactuar con un objeto. Norman y Shallice propusieron la teoría de sistemas duales del control de la rutina y la conducta voluntaria. Según esta teoría, un sistema (la programación por contención es responsable del control de la acción rutinaria), mientras que la atención supervisora puede sesgar este sistema cuando se requiere un control voluntario sobre el comportamiento. [6]
La programación de contiendas es un conjunto complicado de procesos que involucran esquemas de acción . [6] Estos esquemas de acción son los que se utilizan en la secuencia de acciones involucradas en preparar una taza de té y factores específicos de la situación, como si un vaso de limonada es demasiado amargo. Incluso las tareas más sencillas necesitan un seguimiento de los objetivos: por ejemplo, ¿se ha añadido azúcar a una taza de café? [ cita necesaria ]
Pero a medida que aprendemos nuevas actividades, también aprendemos nuevos esquemas. Todos sabemos cómo abrir un tarro de gelatina o cómo encender una cerilla. Los esquemas son necesarios en la vida cotidiana porque dan propósito y meta a nuestros comportamientos. En cada esquema hay submetas o componentes que conforman el esquema. [6] Un ejemplo sería el esquema de encender una cerilla. Hay tres subobjetivos en este esquema: sostener la cerilla, sostener la caja de cerillas y sostener una cerilla encendida. Se podrían aplicar más subobjetivos, pero esos son los más obvios cuando el objetivo general deseado es encender una cerilla. Es por eso que los esquemas forman una jerarquía, donde las secuencias de acción más complicadas y complejas corresponden a esquemas de alto nivel y los esquemas de bajo nivel se correlacionan con tareas simples de un solo objeto. [6]
Como dijeron anteriormente Norman y Shallice, el otro componente utilizado en la acción voluntaria es la atención supervisora. Los esquemas provocan la activación de conductas; cuanto mayor sea la excitación de la actividad, más fácilmente será alcanzar las submetas y completar el esquema. Ya sea de arriba hacia abajo activa esquemas, donde las intenciones están gobernadas por algún tipo de sistema cognitivo, o de abajo hacia arriba, donde características o un objeto en el entorno desencadenan el inicio de un esquema . La característica de abajo hacia arriba es lo que se ve en la apraxia ideacional porque un objeto parece captar la atención del paciente. [6] Sin embargo, no se puede cumplir el esquema que corresponde al objeto. Por alguna razón hay una desconexión en el cerebro que no permite al individuo producir la secuencia de acciones que sabe que deberían ocurrir con el objeto que se encuentra en su vía visual. Es esta área la que sigue siendo un área de ambigüedad tanto para los médicos como para los investigadores. No están seguros de en qué parte del cerebro se corta la vía del esquema de acción. [6]
La apraxia ideacional es difícil de diagnosticar. Esto se debe a que la mayoría de los pacientes que padecen este trastorno también presentan algún otro tipo de disfunción como agnosia o afasia . Las pruebas utilizadas para realizar un diagnóstico de IA pueden variar desde tareas sencillas de un solo objeto hasta tareas complejas de múltiples objetos. [11] Al realizar la prueba, se le puede pedir al paciente que vea veinte objetos. Luego tienen que demostrar el uso de cada objeto siguiendo tres formas diferentes de presentar los estímulos. Luego, el paciente debe realizar una prueba compleja en la que el examinador describe una tarea como preparar café y el paciente debe mostrar los pasos secuenciales para preparar una taza de café. Luego, se califica a los pacientes según la cantidad de errores que detecta el examinador. Los errores de los pacientes al realizar la MOT se calificaron según un conjunto de criterios derivados en parte de De Renzi y Lucchelli. [7]
Se utilizan dos clases de errores para desarrollar un diagnóstico :
Clase I: errores de secuencia
Clase II: errores conceptuales
Mientras el examinador observa al paciente en cada tarea, marca qué errores se cometieron. A partir de estos criterios, el examinador podrá centrarse en la gravedad de la disfunción. Es importante expresar que el movimiento motor no se pierde en los pacientes con IA. Sin embargo, a primera vista sus movimientos pueden parecer extraños porque no pueden planificar una secuencia de movimientos con el objeto dado. [7]
Dado que la causa subyacente del trastorno es el daño cerebral, en la actualidad la apraxia ideacional no es reversible. Sin embargo, la fisioterapia o la fisioterapia pueden ralentizar la progresión y ayudar a los pacientes a recuperar cierto control funcional, siendo el enfoque de tratamiento el mismo que el de la apraxia ideomotora . [12] Es posible que se produzca cierta recuperación en pacientes más jóvenes después de un accidente cerebrovascular, porque la plasticidad cerebral puede permitir que se reasignen las funciones de estas regiones dañadas. A medida que los pacientes desarrollan nuevos comportamientos para afrontar su apraxia, las neuronas funcionales de su cerebro pueden asumir algunas de las funciones de las regiones muertas o dañadas. [10]
En el contexto de la demencia, la apraxia es una causa importante de morbilidad y, en ocasiones, progresa con la enfermedad subyacente hasta el punto de que los pacientes pueden ser incapaces de alimentarse por sí mismos o utilizar utensilios simples. Los pacientes a menudo se vuelven muy dependientes o requieren internación en un asilo de ancianos debido a su incapacidad para utilizar objetos adecuadamente.
Las técnicas de imágenes cerebrales, como la resonancia magnética funcional , el EEG y la PET, pueden ayudar a comprender las bases neuroanatómicas y computacionales de la apraxia ideacional. Es probable que comprender estos mecanismos sea crucial para desarrollar nuevos modos de terapia que ayuden a los pacientes a afrontar su trastorno.