La apraxia ideomotora , a menudo IMA , es un trastorno neurológico caracterizado por la incapacidad de imitar correctamente los gestos de las manos y hacer voluntariamente el uso de herramientas, por ejemplo, pretender cepillarse el cabello. La capacidad de utilizar herramientas espontáneamente, como cepillarse el cabello por la mañana sin que se le indique hacerlo, puede permanecer intacta, pero a menudo se pierde. El concepto general de apraxia y la clasificación de la apraxia ideomotora se desarrollaron en Alemania a finales del siglo XIX y principios del XX gracias al trabajo de Hugo Liepmann , Adolph Kussmaul , Arnold Pick , Paul Flechsig , Hermann Munk , Carl Nothnagel , Theodor Meynert y el lingüista. Heymann Steinthal , entre otros. La apraxia ideomotora fue catalogada como “apraxia ideocinética” por Liepmann debido a la aparente disociación de la idea de la acción con su ejecución. [1] Sin embargo, las clasificaciones de los distintos subtipos no están bien definidas en la actualidad debido a cuestiones de diagnóstico y fisiopatología. Se plantea la hipótesis de que la apraxia ideomotora es el resultado de una alteración del sistema que relaciona el uso almacenado de herramientas y la información de los gestos con el estado del cuerpo para producir la salida motora adecuada. Se cree que este sistema está relacionado con las áreas del cerebro que se dañan con mayor frecuencia cuando hay apraxia ideomotora: el lóbulo parietal izquierdo y la corteza premotora . En la actualidad, poco se puede hacer para revertir el déficit motor observado en la apraxia ideomotora, aunque el alcance de la disfunción que induce no está del todo claro.
La apraxia ideomotora (IMA) afecta la capacidad de la persona para realizar acciones comunes y familiares cuando se le ordena, como decir adiós con la mano. Las personas con IMA exhiben una pérdida de la capacidad para realizar movimientos motores y pueden mostrar errores en la forma en que sostienen y mueven la herramienta para intentar la función correcta. [2]
Uno de los síntomas definitorios de la apraxia ideomotora es la incapacidad de hacer pantomima con el uso de herramientas. Por ejemplo, si a un individuo normal se le entregara un peine y se le indicara que simulara cepillarse el cabello, agarraría el peine correctamente y se lo pasaría por el cabello. Si esto se repitiera en un paciente con apraxia ideomotora, el paciente podría mover el peine en grandes círculos alrededor de su cabeza, sostenerlo boca abajo o tal vez intentar cepillarse los dientes con él. El error también puede ser de naturaleza temporal, como cepillarse con demasiada lentitud. El otro síntoma característico de la apraxia ideomotora es la incapacidad de imitar gestos con las manos, sin sentido o significativos, cuando se lo solicita; un gesto con la mano sin sentido es algo así como hacer que alguien forme un ángulo de noventa grados con el pulgar y colocarlo debajo de la nariz, con la mano en el plano de la cara. Este gesto no tiene ningún significado. Por el contrario, un gesto significativo es algo así como saludar o decir adiós. Una distinción importante aquí es que todo lo anterior se refiere a acciones que se inician consciente y voluntariamente. Es decir, se le pide específicamente a una persona que imite lo que otra persona está haciendo o se le dan instrucciones verbales, como "decir adiós". Las personas con apraxia ideomotora sabrán lo que se supone que deben hacer, por ejemplo, sabrán decir adiós y qué deben hacer su brazo y su mano para lograrlo, pero no podrán ejecutar el movimiento correctamente. Este tipo de acción voluntaria es distinta de las acciones espontáneas. Los pacientes con apraxia ideomotora aún pueden conservar la capacidad de realizar movimientos espontáneos; Si alguien que conocen sale de la habitación, por ejemplo, es posible que puedan despedirse de esa persona, a pesar de no poder hacerlo cuando se lo solicite. Sin embargo, no siempre se conserva la capacidad de realizar este tipo de acción espontánea; algunas personas afectadas también pierden esta capacidad. [3] El reconocimiento de gestos significativos, por ejemplo, comprender lo que significa decir adiós cuando se ve, no parece verse afectado por la apraxia ideomotora. [4] También se ha demostrado que las personas con apraxia ideomotora pueden tener algunos déficits en los movimientos espontáneos generales. Los pacientes con apraxia parecen ser incapaces de golpear con los dedos tan rápido como el grupo de control, con una tasa máxima de golpeteo más baja correlacionada con una apraxia más grave. También se ha demostrado que los pacientes apráxicos tardan más en señalar una luz objetivo cuando no pueden ver su mano en comparación con pacientes sanos en las mismas condiciones. Los dos grupos no diferían cuando podían verse las manos. La velocidad y precisión al agarrar objetos tampoco parecen verse afectadas por la apraxia ideomotora. [5] Los pacientes con apraxia ideomotora parecen depender mucho más de la información visual cuando realizan movimientos que los individuos no apraxicos. [6]
La causa más común de apraxia ideomotora es una lesión isquémica unilateral del cerebro, que es un daño a un hemisferio del cerebro debido a una interrupción del suministro de sangre, como en un derrame cerebral. Hay una variedad de áreas del cerebro donde las lesiones se han correlacionado con la apraxia ideomotora. Inicialmente se creía que el daño a los tractos subcorticales de sustancia blanca, los axones que se extienden desde los cuerpos celulares en la corteza cerebral, era el área principal responsable de esta forma de apraxia. Las lesiones de los ganglios basales también pueden ser responsables, aunque existe un debate considerable sobre si el daño a los ganglios basales por sí solo sería suficiente para inducir apraxia. Sin embargo, no se ha demostrado que las lesiones de estas estructuras cerebrales inferiores sean más frecuentes en pacientes apráxicos. De hecho, este tipo de lesiones son más comunes en pacientes no apraxicos. Las lesiones más asociadas con la apraxia ideomotora son las de las áreas parietal izquierda y premotora . Los pacientes con lesiones en el área motora suplementaria también han presentado apraxia ideomotora. [3] Las lesiones del cuerpo calloso también pueden inducir síntomas similares a los de la apraxia, con efectos variables en las dos manos, aunque esto no se ha estudiado a fondo. [7] Además de las lesiones isquémicas del cerebro, la apraxia ideomotora también se ha observado en trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson , la enfermedad de Alzheimer , la enfermedad de Huntington , la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva . [3]
La hipótesis predominante sobre la fisiopatología de la apraxia ideomotora es que las diversas lesiones cerebrales asociadas con el trastorno alteran de alguna manera partes del sistema de praxis. [3] El sistema de praxis son las regiones del cerebro que participan en la recepción de información sensorial procesada, el acceso a información almacenada sobre herramientas y gestos, y su traducción en una salida motora. Buxbaum et al. han propuesto que el sistema de praxis involucra tres partes distintas: representaciones de gestos almacenadas, conocimiento de herramientas almacenado y un "esquema corporal dinámico". Los dos primeros almacenan información sobre la representación de gestos en el cerebro y los movimientos característicos de las herramientas. El esquema corporal es un modelo cerebral del cuerpo y su posición en el espacio. El sistema de praxis relaciona la información almacenada sobre un tipo de movimiento con cómo varía la representación corporal dinámica, es decir, cambiante, a medida que avanza el movimiento. Todavía no está claro cómo se distribuye este sistema en el cerebro mismo, aunque algunas investigaciones han dado indicaciones sobre posibles ubicaciones para ciertas partes. Se ha sugerido que el esquema corporal dinámico está localizado en la corteza parietal posterior superior . [8] También hay evidencia de que el lóbulo parietal inferior puede ser el lugar donde se almacenan los movimientos característicos de una herramienta. Esta área mostró una activación inversa a la del cerebelo en un estudio sobre el uso y la mímica de herramientas. [9] Si las conexiones entre estas áreas se cortan, el sistema de praxis se alteraría, lo que posiblemente provocaría los síntomas observados en la apraxia ideomotora. [ cita necesaria ]
No existe una prueba definitiva para la apraxia ideomotora; Hay varios que se utilizan clínicamente para hacer un diagnóstico de apraxia ideomotora. Los criterios para un diagnóstico no están completamente conservados entre los médicos, ni para la apraxia en general ni para distinguir subtipos. Casi todas las pruebas aquí expuestas que permiten diagnosticar la apraxia ideomotora tienen un rasgo común: la valoración de la capacidad de imitación de gestos. Una prueba desarrollada por Georg Goldenberg utiliza una evaluación de imitación de 10 gestos. [10] El evaluador muestra el gesto al paciente y le evalúa si el gesto fue imitado correctamente. Si el primer intento de imitar el gesto no tuvo éxito, el gesto se presenta por segunda vez; se otorga una puntuación más alta por la imitación correcta en el primer intento, luego en el segundo, y la puntuación más baja es por no imitar correctamente el gesto. Los gestos utilizados aquí no tienen ningún significado, como colocar la mano sobre la parte superior de la cabeza o hacia afuera con los dedos hacia la oreja. Esta prueba está diseñada específicamente para la apraxia ideomotora. La principal variación de esto está en el tipo y número de gestos utilizados. Una prueba utiliza veinticuatro movimientos con tres intentos para cada uno y un sistema de puntuación basado en ensayos similar al protocolo de Goldenberg. Los gestos aquí también los copia el paciente del evaluador y se dividen en movimientos de los dedos, por ejemplo, hacer un movimiento de tijera con el índice y el dedo medio, y movimientos de la mano y el brazo, por ejemplo, hacer un saludo. Este protocolo combina gestos significativos y sin sentido. Otra prueba utiliza cinco gestos significativos, como decir adiós con la mano o rascarse la cabeza, y cinco gestos sin sentido. Las diferencias adicionales en esta prueba son una orden verbal para iniciar el movimiento y distingue entre desempeño preciso y desempeño inexacto pero reconocible. Una prueba utiliza herramientas, incluidos un martillo y una llave, con una orden verbal para usar las herramientas y el paciente copia el uso demostrado de las herramientas por parte del evaluador. Se ha demostrado que estas pruebas no son confiables individualmente, con una variabilidad considerable entre los diagnósticos entregados por cada una. Sin embargo, si se utiliza una batería de pruebas, se puede mejorar la confiabilidad y validez. También es muy recomendable incluir valoraciones de cómo el paciente realiza las actividades de la vida diaria. [11] Una de las pruebas más nuevas que se ha desarrollado puede proporcionar una mayor confiabilidad sin depender de una multitud de pruebas. Combina tres tipos de uso de herramientas con imitación de gestos. La sección de uso de herramientas incluye hacer que el paciente haga una pantomima sin ninguna herramienta presente, con contacto visual con la herramienta y finalmente con contacto táctil con la herramienta. Esta prueba detecta apraxia ideacional e ideomotora, y la segunda parte está dirigida específicamente a la apraxia ideomotora. [12]Un estudio mostró un gran potencial para esta prueba, pero se necesitan más estudios para reproducir estos resultados antes de poder decir esto con confianza. [13] Este trastorno a menudo ocurre con otros trastornos neurológicos degenerativos como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer . Estas comorbilidades pueden dificultar la identificación de las características específicas de la apraxia ideomotora. El punto importante para distinguir la apraxia ideomotora es que el control motor básico está intacto; Se trata de una disfunción de alto nivel que implica el uso de herramientas y los gestos. Además, los médicos deben tener cuidado de excluir la afasia como un posible diagnóstico, ya que, en las pruebas que implican comandos verbales, un paciente afásico podría no realizar una tarea correctamente porque no comprende cuáles son las instrucciones. [3]
Dada la complejidad de los problemas médicos que enfrentan las personas con apraxia ideomotora, ya que generalmente experimentan una multitud de otros problemas, es difícil determinar el impacto que tiene en su capacidad para funcionar de forma independiente. Los déficits debidos a la enfermedad de Parkinson o de Alzheimer podrían ser suficientes para enmascarar o hacer que las dificultades derivadas de la apraxia sean irrelevantes. Algunos estudios han demostrado que la apraxia ideomotora disminuye de forma independiente la capacidad del paciente para funcionar por sí solo. [14] El consenso general parece ser que la apraxia ideomotora tiene un impacto negativo en la independencia, ya que puede reducir la capacidad de un individuo para manipular objetos, así como disminuir la capacidad de resolución mecánica de problemas, debido a la incapacidad de acceder a información sobre cómo funcionan las partes familiares del sistema desconocido. [15] Se sabe que un pequeño subconjunto de pacientes se recupera espontáneamente de la apraxia; Sin embargo, esto es raro. Una posible esperanza es el fenómeno del desplazamiento hemisférico, en el que las funciones que normalmente realiza un hemisferio pueden trasladarse al otro en caso de que el primero resulte dañado. Sin embargo, esto parece requerir que, para empezar, una parte de la función esté asociada con el otro hemisferio. Existe controversia sobre si el hemisferio derecho de la corteza está involucrado en absoluto en el sistema de praxis, ya que algunas pruebas de pacientes con cuerpo calloso cortado indican que puede no estarlo. [3]
Aunque es poco lo que se puede hacer para revertir sustancialmente los efectos de la apraxia ideomotora, la terapia ocupacional puede ser eficaz para ayudar a los pacientes a recuperar cierto control funcional. Compartiendo el mismo enfoque en el tratamiento de la apraxia ideacional , esto se logra dividiendo una tarea diaria (por ejemplo, peinarse) en componentes separados y enseñando cada componente individualmente. [16] Con una amplia repetición, se puede adquirir competencia en estos movimientos y eventualmente se deben combinar para crear un patrón único de movimiento. [dieciséis]