La orientación sexual egodistónica es un diagnóstico de salud mental muy controvertido que se incluyó en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría de 1980 a 1987 (bajo el nombre de homosexualidad egodistónica ) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1990 a 2019. Se podría diagnosticar una orientación sexual egodistónica a las personas si su orientación sexual o atracciones estaban en desacuerdo con su autoimagen idealizada , lo que provocaba ansiedad y un deseo de cambiar su orientación o sentirse más cómodo con ella. No describe la orientación sexual innata en sí, sino un conflicto entre la orientación sexual que una persona desea tener y su orientación sexual real.
La adición de la homosexualidad egodistónica al DSM-III en 1980 constituyó un compromiso político entre aquellos que creían que la homosexualidad era una condición patológica y aquellos que creían que era una variante normal de la sexualidad. [1] Bajo la presión de los miembros de los campos de la psiquiatría y la psicología y la creciente evidencia científica de que el deseo de ser heterosexual es una fase común en el desarrollo de la identidad de una persona gay (incluida la lesbiana ) o bisexual en lugar de una indicación de enfermedad mental, el diagnóstico fue eliminado siete años después, [2] pero la orientación sexual egodistónica se agregó a la CIE-10 en 1990. Antes de la publicación de la CIE-11 , un grupo de trabajo designado por la OMS recomendó su eliminación, debido a la falta de utilidad clínica, la falta de utilidad en los datos de salud pública y el potencial de consecuencias negativas. [3] La CIE-11, que se aprobó en 2019 y entró en vigor en enero de 2022, no incluye ninguna categoría diagnóstica que pueda aplicarse a las personas en función de su orientación sexual, lo que la pone en línea con el DSM-5 . [4] [5]
Las categorías diagnósticas de homosexualidad egodistónica y orientación sexual egodistónica legitimaron esfuerzos controvertidos de cambio de orientación sexual , más notablemente la práctica de la terapia de conversión , incluso cuando dichas prácticas estaban siendo cada vez más desacreditadas científicamente. [1] [6] Después de una revisión exhaustiva de la literatura de investigación, el grupo de trabajo de la OMS concluyó que no existen tratamientos basados en evidencia para la orientación sexual egodistónica, y las personas que muestran angustia o preocupación por su orientación sexual no requieren ninguna intervención terapéutica única aparte de los tratamientos comunes para la angustia, la ansiedad, la depresión y otras afecciones. [5]
La homosexualidad egodistónica se introdujo por primera vez como diagnóstico de salud mental en 1980 con la publicación del DSM-III. Se eliminó del DSM-III-R en 1987. La orientación sexual egodistónica se introdujo en la CIE-10 en 1990 y se eliminó de la CIE-11 en 2019.
La decisión de incluir la homosexualidad egodistónica en el DSM-III se produjo después de años de debate y controversia entre dos escuelas de pensamiento rivales dentro del campo de la psiquiatría: la visión de que la homosexualidad era una condición patológica y la visión de que la homosexualidad era una variación normal de la sexualidad. [7] [8] La evidencia científica desafió cada vez más la suposición de que la homosexualidad era un trastorno, aunque muchos dentro del campo de la psiquiatría creían firmemente que lo era. [9] [10]
En 1973, después de una extensa organización por parte de activistas de los derechos de los homosexuales, se había llegado a un compromiso para eliminar la homosexualidad del DSM y reemplazarla con "trastorno de la orientación sexual", una categoría diagnóstica que podría aplicarse a personas con atracciones del mismo sexo "que están perturbadas por, en conflicto con, o desean cambiar su orientación sexual". [8] [11] [12] La junta directiva de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) votó unánimemente en diciembre de 1973 a favor de este compromiso, y en 1974 la séptima impresión del DSM-II en 1974 incluyó "trastorno de la orientación sexual" en lugar de "homosexualidad" y una nota que decía que la homosexualidad "por sí misma no constituye un trastorno psiquiátrico". [13] [12]
Ese mismo año, se designó un grupo de trabajo para desarrollar el DSM-III, dirigido por Robert Spitzer, el psiquiatra que originalmente había redactado la propuesta de reemplazar la homosexualidad por el trastorno de la orientación sexual. Spitzer consideró que era importante adoptar "una posición intermedia con respecto al estatus patológico de la homosexualidad"; nueve miembros del grupo de trabajo estuvieron de acuerdo con él y cinco no, lo que llevó a un punto muerto. [2] Se discutieron las clasificaciones de "homodisfilia", "dishomofilia" y "trastorno de conflicto homosexual", hasta que finalmente se propuso el término inventado "homosexualidad egodistónica", junto con un cambio conceptual apenas perceptible: en lugar de la angustia por ser homosexual, la nueva clasificación se refería al deseo de ser heterosexual y la angustia por la propia incapacidad para lograr ese deseo. [2] [7] Una propuesta para incluir información adicional, como una nota sobre cómo la homofobia internalizada puede ser un factor contribuyente, finalmente influyó en suficientes críticos; Otros, entre ellos Richard Green y Richard Pillard , siguieron oponiéndose a incluir la homosexualidad en el DSM en cualquier forma, pero finalmente fueron rechazados. [2]
Los criterios diagnósticos enumerados en el DSM-III para la homosexualidad egodistónica fueron:
A. El individuo se queja de que la excitación heterosexual está ausente o es débil de manera persistente e interfiere significativamente con el inicio o el mantenimiento de las relaciones heterosexuales deseadas. B. Existe un patrón sostenido de excitación homosexual que el individuo declara explícitamente que no ha sido deseada y que ha sido una fuente persistente de angustia. [14]
Antes de la publicación del DSM-III-R, cada vez era más evidente para más gente que la inclusión de los “trastornos de la orientación sexual” y, posteriormente, de la “homosexualidad egodistónica” en el DSM era el resultado de concesiones políticas más que de pruebas científicas, y que ninguno de los dos diagnósticos cumplía realmente con la definición de trastorno. Los críticos señalaron que, siguiendo la misma lógica, las personas bajas que no estaban satisfechas con su altura podían ser consideradas enfermas mentales. [1]
A medida que el proceso de revisión del DSM-III se acercaba a su finalización, un número cada vez mayor de miembros de la APA comenzó a abogar por eliminar la categoría de homosexualidad egodistónica, argumentando que era incompatible con la estructura del manual, no había demostrado ser útil en la investigación, representaba un "juicio de valor" de que la homosexualidad era una patología y contribuía al estigma anti-gay. [2] Terry Stein, miembro del Comité de Asuntos Gay, Lesbianos y Bisexuales de la APA, señaló que había una "gran cantidad de literatura psicológica, sociológica e histórica que documenta el hecho de que el deseo de no tener un patrón de excitación homosexual puede ser una etapa normativa para muchos individuos que están desarrollando una identidad gay o lesbiana" en lugar de que tales sentimientos sean indicativos de un trastorno mental, y señaló además que un diagnóstico tan erróneo podría obstaculizar el tratamiento de la angustia. [2] Robert Cabaj, presidente de la Asociación de Psiquiatras Gays y Lesbianas , describió cómo la negativa a eliminar la categoría podría contribuir a políticas perjudiciales: "Con la crisis del SIDA y los crecientes intentos de los militares y las compañías de seguros de excluir a los homosexuales, el diagnóstico tiene un potencial muy aterrador de abuso". [2]
Finalmente, se llegó a un nuevo compromiso: la homosexualidad egodistónica se eliminaría del DSM-III-R. En su lugar, se añadiría "angustia persistente y marcada por la propia orientación sexual" a la descripción de la categoría "trastorno sexual no especificado de otra manera" como un ejemplo de los trastornos que esta categoría podría utilizarse para diagnosticar. [15] [16] Lo notable de este cambio fue que ya no se señalaba la atracción por el mismo sexo como la única forma de sexualidad que podría causar angustia digna de un diagnóstico de salud mental. [2] "La angustia persistente y marcada por la propia orientación sexual" permaneció en el DSM-IV y el DSM-IV-TR, pero se eliminó del DSM-5 en 2013. [17]
La novena edición de la CIE (CIE-9), publicada en 1975, mantuvo la homosexualidad como una categoría de trastorno mental bajo "Desviaciones y trastornos sexuales", en contraste con la decisión de la APA de 1973 de eliminar la homosexualidad del DSM, y los autores aparentemente racionalizaron esta decisión mediante una exención de responsabilidad redactada de manera confusa en la introducción a la sección: "Los límites y características de la inclinación y el comportamiento sexual normales no se han establecido de manera absoluta en diferentes sociedades y culturas, pero son ampliamente tales que sirven a propósitos sociales y biológicos aprobados". [18] [19] La descripción de la homosexualidad también incluía la línea, "Codifique aquí la homosexualidad ya sea que se considere o no un trastorno mental", que reconocía la falta de consenso profesional sobre la homosexualidad como trastorno mental. [20]
Después de que la homosexualidad egodistónica fuera eliminada del DSM-III-R, la Asociación Psicológica Estadounidense aprobó una declaración de política, redactada por el Comité de Asuntos Gay, Lesbianos y Bisexuales, que instaba a sus miembros a no utilizar los diagnósticos de homosexualidad u homosexualidad egodistónica que figuran en la CIE-9, el DSM-III o en futuras ediciones de cualquiera de los dos manuales. Señalaba específicamente: "no se prevé que la próxima revisión de la CIE se complete hasta 1992 y, según las propuestas actuales, podría entonces incluir el diagnóstico de 'homosexualidad egodistónica' al que también se opone la APA". [21] [22]
En el proceso de elaboración de la CIE-10 (que fue adoptada por la OMS en 1990), los autores decidieron eliminar la categoría de homosexualidad. Inicialmente consideraron reemplazarla por tres diagnósticos: "orientación sexual egodistónica asociada con la heterosexualidad", "orientación sexual egodistónica asociada con la homosexualidad" y "orientación sexual egodistónica asociada con la bisexualidad". [23] Finalmente, se tomó la decisión de simplificarlas en una sola categoría, "orientación sexual egodistónica", que se definió en la CIE-10 como:
La identidad de género o preferencia sexual ( heterosexual , homosexual , bisexual o prepúber ) no está en duda, pero el individuo desearía que fuera diferente debido a trastornos psicológicos y conductuales asociados, y puede buscar tratamiento para cambiarla. (F66.1)
El diagnóstico se ubicó dentro de la sección F66, “trastornos psicológicos y conductuales asociados con el desarrollo y la orientación sexual”, y se incluyó la siguiente nota en esa sección: “La orientación sexual por sí misma no debe considerarse un trastorno”. [24]
Cada vez se pedía más a la Organización Mundial de la Salud que eliminara la orientación sexual egodistónica de la CIE, incluida la Asociación Psicológica Estadounidense, que recomendó eliminar la sección de categorías relacionadas con la orientación sexual (parte F66), señalando que estaban "históricamente arraigadas en la estigmatización no científica continua de la homosexualidad por parte de los profesionales de la salud y la respaldaban". [25]
Como parte del desarrollo de la CIE-11, la OMS designó un Grupo de Trabajo sobre la Clasificación de Trastornos Sexuales y Salud Sexual para que hiciera recomendaciones sobre la parte F66. En 2014, el grupo de trabajo recomendó la eliminación de la parte F66 debido a la falta de utilidad clínica, la falta de utilidad en los datos de salud pública y el potencial de consecuencias negativas, incluido el riesgo de que estas categorías apoyen "tratamientos ineficaces y poco éticos", como la terapia de conversión . [3] [5]
En referencia a la orientación sexual egodistónica, el grupo de trabajo señaló que, si bien la descripción de la categoría incluye la identidad de género y también podría aplicarse teóricamente a personas heterosexuales, "la intención, al menos históricamente, era abordar una situación clínica en la que los individuos expresan un deseo de desarrollar atracciones heterosexuales que no sienten o aliviar la angustia por una orientación homosexual no deseada". [3]
El grupo de trabajo señaló que las personas lesbianas, gays y bisexuales suelen manifestar niveles más elevados de angustia que las personas heterosexuales, pero las investigaciones han demostrado que esta angustia se debe a niveles más elevados de rechazo social y discriminación, y la angustia que surge del estigma social no puede considerarse un trastorno mental. Señaló que el estigma en torno a las enfermedades físicas y la pobreza también es probable que cause angustia, pero esta angustia no se considera un trastorno mental según la CIE. Haciéndose eco de los sentimientos expresados 30 años antes por Robert Cabaj, el grupo de trabajo también señaló que "la desaprobación social y política a veces ha dado lugar al abuso de diagnósticos -especialmente diagnósticos psiquiátricos- para acosar, silenciar o encarcelar a personas cuyo comportamiento viola las normas sociales o desafía las estructuras de autoridad existentes". [3]
Concluyó que "no es justificable desde una perspectiva clínica, de salud pública o de investigación que una clasificación diagnóstica se base en la orientación sexual" y que las necesidades de las personas lesbianas, gays y bisexuales pueden abordarse bajo otras categorías diagnósticas, "de una manera coherente con las buenas prácticas clínicas, los principios de derechos humanos existentes y la misión de la OMS". [3]
Tras la publicación del informe del grupo de trabajo en 2014, fue sometido a una revisión por pares por parte de una variedad de otros expertos de países de todo el mundo, incluidos algunos que penalizan la homosexualidad, y ninguno de ellos se opuso a las recomendaciones del grupo de trabajo. El borrador de la CIE-11 fue luego ampliamente probado en el campo en países como Brasil, India, Líbano, México y Sudáfrica, y fue sometido a votación por los ministros de salud de más de 170 países miembros de la OMS. [26]
Finalmente, la OMS aceptó las recomendaciones del grupo de trabajo y eliminó la sección F66, que incluía la orientación sexual egodistónica. La CIE-11, que se aprobó en 2019 y entró en vigor en enero de 2022, no incluye ninguna categoría diagnóstica que pueda aplicarse a las personas en función de su orientación sexual, lo que la pone en consonancia con el DSM-5 . [27] [5]
La actual Clasificación china de los trastornos mentales (CCMD-3), que sigue el estilo del DSM-IV y la CIE-10, incluye la orientación sexual egodistónica, con la nota de que "una persona podría estar en conflicto o sufrir una enfermedad mental debido a su sexualidad, y esa condición podría ser tratada". [18] La homosexualidad y la bisexualidad fueron eliminadas de la CCMD en 2001. [28]
No existen tratamientos basados en evidencia para la orientación sexual egodistónica. [5] Como parte de su evaluación de las categorías diagnósticas de la CIE-10 relacionadas con la orientación sexual, el Grupo de Trabajo sobre la Clasificación de Trastornos Sexuales y Salud Sexual de la Organización Mundial de la Salud realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva y no encontró evidencia de que la preocupación de una persona por su orientación sexual requiera intervenciones terapéuticas únicas además de los tratamientos comunes para la angustia, la ansiedad, la depresión y otras afecciones. [3] [5]
Para las personas que se sienten incómodas o angustiadas por su orientación sexual o por experimentar atracción por personas del mismo sexo, las estrategias basadas en evidencia para aliviar la angustia incluyen "desafiar los estereotipos negativos, buscar apoyo social y autoaceptación". [29] Las intervenciones de apoyo incluyen la psicoterapia afirmativa gay , que ayuda a las personas lesbianas, gays y bisexuales a examinar y aceptar su orientación sexual y las relaciones sexuales relacionadas, y los grupos de apoyo para lesbianas, gays y bisexuales, que pueden ayudar a contrarrestar y amortiguar el estrés , la marginación y el aislamiento de las minorías. [30]
Las directrices actuales de muchas asociaciones de salud mental indican a los terapeutas que reconozcan que las orientaciones no heterosexuales no son trastornos, que comprendan los efectos del estigma en las personas lesbianas, gays y bisexuales y que reconozcan que los " esfuerzos de cambio de orientación sexual " son ineficaces y a menudo perjudiciales. [31] [29] [32] [33] En 2009, un grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psicología informó que ofrecer intervenciones terapéuticas apropiadas a las personas que desean cambiar su orientación sexual requiere "la aceptación, el apoyo y la comprensión del terapeuta por parte de los clientes y la facilitación de un afrontamiento activo, apoyo social y exploración y desarrollo de la identidad por parte de los clientes, sin imponer un resultado de identidad de orientación sexual específico". [34]
La categoría diagnóstica de orientación sexual egodistónica legitimó los controvertidos esfuerzos de cambio de orientación sexual , en particular la práctica de la terapia de conversión , incluso cuando dichas prácticas estaban siendo cada vez más desacreditadas científicamente. [1] [6] En 2009, un estudio de investigación reveló que 1 de cada 6 terapeutas psicológicos en el Reino Unido había ayudado a los clientes a reducir sus sentimientos de atracción por el mismo sexo o a intentar cambiar su orientación sexual en algún momento de su carrera. [35] El mismo año, un grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psicología realizó una revisión sistemática de toda la literatura de investigación revisada por pares en inglés disponible sobre los esfuerzos de cambio de orientación sexual desde 1960 hasta 2017 y descubrió que dichos esfuerzos son ineficaces y es probable que causen daño. [34]
Los investigadores han señalado que incluso la existencia actual de la terapia de conversión se debe en parte al legado de criterios de diagnóstico que permitieron que una visión patológica del deseo por personas del mismo sexo persistiera mucho después del punto en que la comunidad científica internacional había concluido que tales deseos son una variante normal de la sexualidad humana, y que cualquier capacidad para diagnosticar a las personas con un trastorno relacionado con su orientación sexual, incluso si la "angustia" es el problema presente, implica incorrectamente que en algunos casos podría ser razonable ayudar a una persona a intentar desarrollar deseos heterosexuales. [7]
Como parte de su recomendación de que la orientación sexual egodistónica y las otras categorías diagnósticas relacionadas con la orientación sexual se eliminen de la CIE-11, el grupo de trabajo de la OMS encargado de evaluar estas categorías señaló que una de las razones de esta recomendación era el potencial de consecuencias negativas si se mantenían, y señaló que el uso de estas categorías podría llevar a "errores o retrasos en el diagnóstico y tratamiento precisos" para las personas homosexuales, lesbianas y bisexuales, y que "la retención de estas categorías también puede interpretarse como un apoyo a un tratamiento ineficaz y poco ético que tiene como objetivo alentar a las personas con una orientación del mismo sexo a adoptar una orientación heterosexual o un comportamiento heterosexual". [3]
En algunos países donde la homosexualidad está penalizada, se ha recurrido al legado médico para justificar duras penas para las personas que participan en actividades sexuales con personas del mismo sexo. En Uganda, el miembro del Parlamento que presentó el proyecto de ley contra la homosexualidad de 2009 , que pedía la pena de muerte para los "delincuentes reincidentes", citó investigaciones psicológicas que carecían de fundamento empírico como parte de su justificación del proyecto de ley. [7] Un miembro de la junta directiva de la organización ex gay Exodus International (que más tarde repudió sus objetivos, pidió disculpas por el daño causado y se retiró) asistió a un seminario en Uganda para mostrar su apoyo al proyecto de ley. [7]
Los críticos del trastorno del deseo sexual hipoactivo lo han descrito como asexualidad egodistónica en algunos casos, señalando que patologiza la falta de deseo sexual. [36] Esto podría describirse potencialmente como un ejemplo de alonormatividad , porque el individuo puede experimentar angustia por no cumplir con la norma de experimentar atracción sexual y esto podría cumplir la condición de angustia necesaria para ser diagnosticado con TDSH. [37] La medicación innecesaria de personas asexuales para el TDSH podría describirse como una terapia de conversión. [38]
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