Una lesión hepática , también conocida como laceración hepática , es algún tipo de traumatismo sufrido en el hígado . Esto puede ocurrir a través de un objeto contundente , como un accidente automovilístico, o un objeto extraño penetrante , como un cuchillo . [1] Las lesiones hepáticas constituyen el 5% de todos los traumatismos, lo que la convierte en la lesión abdominal más común. [2] Generalmente, el tratamiento no quirúrgico y la observación son todo lo que se requiere para una recuperación completa.
Dada su posición anterior en la cavidad abdominal y su gran tamaño, el hígado es propenso a heridas de bala y puñaladas . [2] Su ubicación firme debajo del diafragma también lo hace especialmente propenso a fuerzas de corte. [1] Las causas comunes de este tipo de lesión son los mecanismos de fuerza contundente, como accidentes automovilísticos , caídas y lesiones deportivas . Por lo general, estas fuerzas contundentes se disipan a través y alrededor de la estructura del hígado [3] y causan daños irreparables a la microarquitectura interna del tejido. [4] Con el aumento de la velocidad del impacto, el daño interno del tejido hepático también ejemplifica [ aclaración necesaria ] , aunque el tejido en sí es mecánica y microestructuralmente isotrópico. [5] Una gran mayoría de personas que sufren esta lesión también tienen otra lesión acompañante. [1]
Las imágenes, como el uso de ultrasonido o una tomografía computarizada , son la forma generalmente preferida de diagnóstico, ya que son más precisas y sensibles al sangrado; sin embargo, debido a la logística, esto no siempre es posible. [6] Para una persona hemodinámicamente inestable, se puede realizar una evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST) que se utiliza para encontrar líquido flotante libre en el cuadrante superior derecho y el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Sin embargo, la exploración FAST puede no estar indicada en personas obesas y con enfisema subcutáneo. [7] Su velocidad y sensibilidad a las lesiones que resultan en 400 ml de líquido flotante libre lo convierten en una herramienta valiosa en la evaluación de personas inestables. La tomografía computarizada es otro estudio de diagnóstico que se puede realizar, pero generalmente solo se utiliza en personas hemodinámicamente estables. [7] Se puede utilizar un examen físico, pero generalmente es inexacto en el traumatismo cerrado , a diferencia del traumatismo penetrante , donde la trayectoria que tomó el proyectil se puede seguir digitalmente. [8] También se puede utilizar un lavado peritoneal diagnóstico (LPD), pero tiene una aplicación limitada ya que es difícil determinar el origen del sangrado. [9] En general, se desaconseja el lavado peritoneal diagnóstico cuando se dispone de FAST, ya que es invasivo y no específico. [7]
Las lesiones hepáticas se clasifican en una escala de números romanos , siendo I la menos grave y V la más grave, según la escala de lesiones hepáticas de la AAST (Asociación Americana de Cirugía del Trauma). [10]
En caso de lesiones hepáticas múltiples con diferentes grados, el grado general debe clasificarse según el grado más alto de lesión. También debe agregarse un grado en caso de lesiones múltiples, hasta el grado III. [10]
Generalmente cualquier lesión ≥III requiere cirugía. [3] [11]
Se han desarrollado calculadoras que facilitan la clasificación de la lesión hepática en función de los hallazgos de las imágenes. [12]
El tratamiento inicial del traumatismo hepático generalmente sigue los mismos procedimientos para todos los traumatismos, centrándose en el mantenimiento de las vías respiratorias , la respiración y la circulación . Un examen físico es una piedra angular de la evaluación para la cual existen varios medios no invasivos de herramientas de diagnóstico que se pueden utilizar. [3] También se puede utilizar un lavado peritoneal diagnóstico invasivo para diagnosticar y clasificar la extensión del daño. [13] [14] Una gran mayoría de lesiones hepáticas son menores y solo requieren observación. [15] Generalmente, si se estima que hay menos de 300 ml de líquido flotante libre, no hay lesiones en los órganos circundantes y no hay necesidad de transfusión de sangre, existe un bajo riesgo de complicación por el tratamiento no operatorio. [1] En casos especiales en los que existe un mayor riesgo con la cirugía, como en los ancianos , el tratamiento no operatorio incluiría la infusión de glóbulos rojos concentrados en una unidad de cuidados intensivos . [2] Normalmente, las lesiones hepáticas resultantes de heridas de arma blanca causan poco daño a menos que se lesione una parte vital del hígado, como la vena porta hepática ; Con heridas de bala , el daño es peor. [16]
En las lesiones hepáticas graves (clase ≥III), o aquellas con inestabilidad hemodinámica, generalmente es necesaria la cirugía. [7] Se pueden utilizar técnicas quirúrgicas como el empaquetamiento perihepático o el uso de la maniobra de Pringle para controlar la hemorragia . [2] [3] El control temporal de la hemorragia se puede lograr mediante presión manual directa en el sitio de la herida. [2] En estos casos graves, es importante prevenir la progresión de la tríada traumática de muerte , que a menudo requiere la utilización de cirugía de control de daños. [14] Se están desarrollando nuevos dispositivos para controlar el sangrado utilizando presión negativa. [17]
La causa más común de muerte durante una operación es la exanguinación causada por una pérdida profusa del volumen sanguíneo. [18] En raras ocasiones, la cirugía implica el uso de una resección hepática , que elimina la fuente del sangrado y el tejido necrótico . La naturaleza drástica de este procedimiento significa que solo se puede utilizar en pacientes hemodinámicamente estables. [11] Otro procedimiento poco común sería el trasplante de hígado , que normalmente es poco práctico debido a la logística de encontrar un donante de órganos adecuado de manera oportuna. [19]
En la década de 1880, una lesión hepática grave en la mayoría de los casos resultaría fatal en las primeras 24 horas después de sufrir la lesión. [20] Antes de la década de 1980, el tratamiento no quirúrgico rara vez se utilizaba a favor de los métodos de tratamiento sugeridos por James Hogarth Pringle . [21] [22] Durante la Segunda Guerra Mundial, el uso de la laparotomía temprana se popularizó y, junto con el uso de transfusiones, anestésicos avanzados y otras nuevas técnicas quirúrgicas, condujo a una disminución de la mortalidad. [23]