La muerte clínica es el término médico que designa el cese de la circulación sanguínea y la respiración, los dos criterios necesarios para mantener la vida de los seres humanos y de muchos otros organismos. [1] Se produce cuando el corazón deja de latir a un ritmo regular, una condición llamada paro cardíaco . El término también se utiliza a veces en la investigación sobre reanimación.
Históricamente, la interrupción de la circulación sanguínea ha demostrado ser irreversible en la mayoría de los casos. Antes de la invención de la reanimación cardiopulmonar (RCP), la desfibrilación , la inyección de epinefrina y otros tratamientos en el siglo XX, la ausencia de circulación sanguínea (y de funciones vitales relacionadas con la circulación sanguínea) se consideraba históricamente la definición oficial de muerte . Con la llegada de estas estrategias, el paro cardíaco pasó a denominarse muerte clínica en lugar de simplemente muerte , para reflejar la posibilidad de reanimación posterior al paro.
Al inicio de la muerte clínica, la conciencia se pierde en varios segundos y, en los perros, se ha medido que la actividad cerebral medible se detiene en 20 a 40 segundos. [2] Durante este período inicial, pueden producirse jadeos irregulares y, a veces, los rescatistas los confunden con una señal de que no es necesaria la RCP. [3] Durante la muerte clínica, todos los tejidos y órganos del cuerpo acumulan constantemente un tipo de lesión llamada lesión isquémica .
La mayoría de los tejidos y órganos del cuerpo pueden sobrevivir a la muerte clínica durante períodos considerables. La circulación sanguínea puede detenerse en todo el cuerpo por debajo del corazón durante al menos 30 minutos, siendo la lesión de la médula espinal un factor limitante. [4] Las extremidades desprendidas pueden volver a unirse con éxito después de 6 horas sin circulación sanguínea a temperaturas cálidas. Los huesos, tendones y piel pueden sobrevivir hasta 8 a 12 horas. [5]
Sin embargo, el cerebro parece acumular daño isquémico más rápido que cualquier otro órgano. Sin un tratamiento especial después de que se restablezca la circulación, la recuperación completa del cerebro después de más de 3 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal es rara. [6] [7] Por lo general, el daño cerebral o la muerte cerebral posterior se producen después de intervalos más largos de muerte clínica, incluso si se reinicia el corazón y se restablece con éxito la circulación sanguínea. Por lo tanto, la lesión cerebral es el principal factor limitante para la recuperación de la muerte clínica.
Aunque la pérdida de función es casi inmediata, no hay una duración específica de la muerte clínica en la que el cerebro no funcional muere claramente. Las células más vulnerables del cerebro, las neuronas CA1 del hipocampo , resultan fatalmente dañadas con tan solo 10 minutos sin oxígeno. Sin embargo, las células lesionadas no mueren realmente hasta horas después de la reanimación. [8] Esta muerte retardada se puede prevenir in vitro mediante un simple tratamiento farmacológico incluso después de 20 minutos sin oxígeno. [9] En otras áreas del cerebro, se han recuperado neuronas humanas viables y se han cultivado horas después de la muerte clínica. [10] Ahora se sabe que la insuficiencia cerebral después de la muerte clínica se debe a una serie compleja de procesos llamados lesión por reperfusión que ocurren después de que se ha restablecido la circulación sanguínea, especialmente procesos que interfieren con la circulación sanguínea durante el período de recuperación. [11] El control de estos procesos es objeto de investigación en curso.
En 1990, el laboratorio del pionero en reanimación Peter Safar descubrió que reducir la temperatura corporal en tres grados centígrados después de reiniciar la circulación sanguínea podría duplicar el tiempo de recuperación de la muerte clínica sin daño cerebral de 5 minutos a 10 minutos. Esta técnica de hipotermia inducida está comenzando a usarse en medicina de emergencia. [12] [13] La combinación de reducir levemente la temperatura corporal, reducir la concentración de células sanguíneas y aumentar la presión arterial después de la reanimación resultó especialmente efectiva, lo que permitió la recuperación de perros después de 12 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal prácticamente sin lesión cerebral. [14] [15] Se ha informado que la adición de un protocolo de tratamiento farmacológico permite la recuperación de perros después de 16 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal sin lesión cerebral duradera. [16] El tratamiento de enfriamiento solo ha permitido la recuperación después de 17 minutos de muerte clínica a temperatura normal, pero con lesión cerebral. [17]
En condiciones de laboratorio a temperatura corporal normal, el período más largo de muerte clínica de un gato (después de un paro circulatorio completo) con eventual retorno de la función cerebral es de una hora. [18] [19]
La temperatura corporal reducida, o hipotermia terapéutica , durante la muerte clínica disminuye la tasa de acumulación de lesiones y extiende el período de tiempo durante el cual se puede sobrevivir a la muerte clínica. La disminución en la tasa de lesiones se puede aproximar mediante la regla Q 10 , que establece que la tasa de reacciones bioquímicas disminuye en un factor de dos por cada reducción de 10 °C en la temperatura. Como resultado, los humanos a veces pueden sobrevivir períodos de muerte clínica que exceden una hora a temperaturas inferiores a 20 °C. [20] El pronóstico mejora si la muerte clínica es causada por hipotermia en lugar de ocurrir antes de ella; en 1999, Anna Bågenholm, una mujer sueca de 29 años, pasó 80 minutos atrapada en el hielo y sobrevivió con una recuperación casi completa de una temperatura corporal central de 13,7 °C. Se dice en medicina de emergencia que "nadie está muerto hasta que está caliente y muerto". [21] En estudios con animales, se puede sobrevivir hasta tres horas de muerte clínica a temperaturas cercanas a 0 °C. [22] [23]
El objetivo de la reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un paro cardíaco es, idealmente, revertir el estado de muerte clínica mediante la restauración de la circulación sanguínea y la respiración. Sin embargo, existe una gran variación en la eficacia de la RCP para este propósito. La presión arterial es muy baja durante la RCP manual, [24] lo que resulta en una prolongación media de la supervivencia de solo diez minutos. [25] Sin embargo, hay casos de pacientes que recuperan la conciencia durante la RCP mientras aún están en paro cardíaco completo. [26] En ausencia de monitorización de la función cerebral o de un retorno franco a la conciencia, el estado neurológico de los pacientes sometidos a RCP es intrínsecamente incierto. Se encuentra en algún punto entre el estado de muerte clínica y un estado de funcionamiento normal.
Los pacientes que reciben apoyo mediante métodos que ciertamente mantienen suficiente circulación sanguínea y oxigenación para mantener la vida durante la interrupción de los latidos cardíacos y la respiración, como la derivación cardiopulmonar , no suelen considerarse clínicamente muertos. Todas las partes del cuerpo, excepto el corazón y los pulmones, continúan funcionando normalmente. La muerte clínica ocurre solo si se apagan las máquinas que brindan únicamente apoyo circulatorio, dejando al paciente en un estado de circulación sanguínea detenida.
Algunas cirugías para aneurismas cerebrales o defectos del arco aórtico requieren que se detenga la circulación sanguínea mientras se realizan las reparaciones. Esta inducción temporal deliberada de muerte clínica se llama paro circulatorio . Por lo general, se realiza bajando la temperatura corporal a entre 18 °C y 20 °C (64 y 68 °F) y deteniendo el corazón y los pulmones. Este estado se llama paro circulatorio hipotérmico profundo . A temperaturas tan bajas, la mayoría de los pacientes pueden tolerar el estado de muerte clínica durante hasta 30 minutos sin sufrir una lesión cerebral significativa. [27] Es posible lograr duraciones más prolongadas a temperaturas más bajas, pero aún no se ha establecido la utilidad de procedimientos más prolongados. [28]
La muerte clínica controlada también se ha propuesto como tratamiento para el traumatismo exanguinante para crear tiempo para la reparación quirúrgica. [29]
Históricamente se creía que la muerte era un acontecimiento que coincidía con el inicio de la muerte clínica. Hoy en día se entiende que la muerte es una serie de acontecimientos físicos, no uno solo, y que la determinación de la muerte permanente depende de otros factores más allá del simple cese de la respiración y de los latidos del corazón. [11]
La muerte clínica que ocurre inesperadamente se trata como una emergencia médica. Se inicia la reanimación cardiopulmonar . En un hospital de los Estados Unidos, se declara un código azul y se utilizan procedimientos de soporte vital cardíaco avanzado para intentar restablecer el ritmo cardíaco normal. Este esfuerzo continúa hasta que se reinicia el corazón o hasta que un médico determina que los esfuerzos continuos son inútiles y la recuperación es imposible. Si se llega a esta conclusión, el médico declara la muerte legal y se detienen los esfuerzos de reanimación.
Si se espera la muerte clínica debido a una enfermedad terminal o a la suspensión de los cuidados paliativos, a menudo se dicta una orden de no reanimación (DNR) o de "no código". Esto significa que no se realizan esfuerzos de reanimación y un médico o enfermero puede declarar la muerte legal al inicio de la muerte clínica. [ cita requerida ]
Un paciente con corazón y pulmones funcionales y que se determina que tiene muerte cerebral puede ser declarado legalmente muerto sin que se produzca la muerte clínica. Sin embargo, algunos tribunales se han mostrado reacios a imponer tal determinación a pesar de las objeciones religiosas de los miembros de la familia, como en el caso de Jesse Koochin . [30] También se plantearon cuestiones similares en el caso de Mordechai Dov Brody , pero el niño murió antes de que un tribunal pudiera resolver el asunto. [31] Por el contrario, en el caso de Marlise Muñoz , un hospital se negó a retirar a una mujer con muerte cerebral de las máquinas de soporte vital durante casi dos meses, a pesar de las peticiones de su marido, porque estaba embarazada . [32]
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