Las fracturas de Le Fort (o LeFort ) son un patrón de fracturas de la parte media de la cara descritas originalmente por el cirujano francés René Le Fort a principios del siglo XX. [1] Describió tres patrones de fractura distintos. Aunque no siempre es aplicable a las fracturas faciales modernas, los proveedores médicos todavía utilizan la clasificación de fracturas tipo Le Fort para ayudar a describir el trauma facial con fines de comunicación, documentación y planificación quirúrgica . [2] Se han establecido varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción facial después de fracturas de Le Fort, incluida la fijación maxilomandibular (MMF) y la reducción abierta y fijación interna (RAFI) . El objetivo principal de cualquier intervención quirúrgica es restablecer la oclusión , o la alineación de los dientes superiores e inferiores, para garantizar que el paciente pueda comer. [2] Las complicaciones posteriores a las fracturas de Le Fort dependen de las estructuras anatómicas afectadas por la lesión incidente.
Cuando se habla de la anatomía de la cara, a menudo se divide en tercios. El tercio inferior se extiende desde el mentón hasta aproximadamente el nivel de los dientes superiores. El tercio medio continúa desde los dientes hasta justo debajo de la línea de la ceja. Finalmente, el tercio superior se extiende desde la ceja hasta la línea del cabello. [3]
El tercio medio de la cara, o la mitad de la cara, es la ubicación anatómica en la que se producen las fracturas de Le Fort. Comprende el hueso maxilar , los huesos palatinos , los cigomas , las apófisis cigomáticas (del hueso temporal) , el hueso etmoides , el vómer , el cornete nasal , los huesos nasales y las apófisis pterigoideas (del hueso esfenoides) . [2] [3] [4]
El hueso maxilar contiene estructuras anatómicas importantes que son propensas a lesionarse durante un traumatismo. Los senos maxilares están alojados dentro del hueso maxilar y una lesión traumática en estos senos puede causar infecciones de los senos nasales y cambios en la ubicación y el movimiento de los ojos. [4] El nervio infraorbitario (una rama terminal de CNV2 ) discurre a través del hueso maxilar y proporciona sensación a la cara central. Además, el hueso maxilar contiene la fila superior de dientes (dentición maxilar). La oclusión , o la alineación de los dientes superiores e inferiores, es vital después de un traumatismo en la parte media de la cara para garantizar que el paciente pueda comer y hablar. [2]
La biomecánica facial , o el estudio de las fuerzas sobre los huesos faciales, juega un papel importante en la reconstrucción de la parte media de la cara después de un traumatismo. Aunque la biomecánica de la cara no se comprende completamente debido a su naturaleza compleja, se han establecido varios contrafuertes o pilares verticales y horizontales. Estos contrafuertes disipan las poderosas fuerzas que soporta el cráneo al morder y masticar. [2] [5] [6]
Las fracturas de Le Fort son un patrón de fracturas de la parte media de la cara descritas originalmente por el cirujano francés René Le Fort a principios del siglo XX. [1] Le Fort estudió el efecto del trauma facial al dejar caer cadáveres desde varias alturas y registrar los diferentes patrones de fractura observados. [2] Hoy en día, con la evolución de los accidentes automovilísticos a alta velocidad y los avances en imágenes médicas y técnicas quirúrgicas, los patrones de fracturas a baja velocidad descritos originalmente por Le Fort no siempre son aplicables. [7] Las fracturas modernas de la parte media de la cara generalmente no encajan perfectamente en una de las clasificaciones de Le Fort y a menudo ocurren en combinación con otros traumatismos craneofaciales . [1] Sin embargo, la clasificación de fracturas tipo Le Fort todavía se utiliza hoy en día como punto de partida para describir las fracturas de la parte media de la cara con fines de comunicación, documentación y planificación del tratamiento. [2]
Tradicionalmente, Le Fort describió tres tipos de fracturas. Las tres fracturas afectan el tabique nasal y las placas pterigoideas . [2]
Todo paciente traumatizado que acuda al hospital debe ser evaluado primero de acuerdo con el protocolo de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS) , que sigue el ABC ( vía aérea , respiración , circulación ) del trauma. Esto incluye garantizar que el paciente pueda respirar, confirmar que respira activamente e identificar y minimizar hemorragias graves. [1] [2] [6] Las fracturas de Le Fort tienen el potencial de obstruir las vías respiratorias de un paciente por diversas razones, impidiéndole poder respirar. [1] [6] Los proveedores médicos deben estar preparados para el manejo de emergencia de las vías respiratorias en caso de que el paciente desarrolle una vía aérea obstruida debido a sangrado o hinchazón. [6] Otras lesiones potencialmente mortales, incluidas las del cerebro , la columna vertebral o el abdomen , deben recibir una evaluación inmediata por parte del especialista médico adecuado . [6]
Una vez completada la evaluación inicial y el paciente esté estable , el paciente debe ser evaluado por un cirujano especializado en traumatismos faciales, como un cirujano plástico , un otorrinolaringólogo (cirujano de oído, nariz y garganta) o un cirujano oral y maxilofacial. (OMFS). El cirujano realizará un examen facial completo, prestando especial atención a cualquier asimetría o distorsión facial de nueva aparición. [1] La hinchazón y los hematomas faciales son muy comunes en las fracturas de Le Fort y pueden dificultar la evaluación de los cambios faciales. [6] Puede ser útil tener una fotografía del paciente antes de su trauma facial como comparación.
Si el cirujano sospecha una fractura de Le Fort, puede comprobar si hay un movimiento anormal del hueso maxilar colocando una mano en la frente del paciente y usando la otra para presionar el paladar del paciente. [1] El movimiento en el hueso maxilar, ya sea de forma aislada o con la nariz, sugiere una fractura de Le Fort I o II, respectivamente. [1]
Se deben examinar los nervios craneales (NC) si el paciente está despierto y puede participar en el proceso de examen. [2] El examen CN evalúa el movimiento y la sensación facial. Se debe prestar especial atención al quinto CN (CNV), ya que una de sus ramas (el nervio infraorbitario ) discurre a través del hueso maxilar . [2] Si este nervio se lesiona durante un traumatismo, puede provocar entumecimiento u hormigueo alrededor de la nariz o dentro de la boca. [2]
El cirujano también examinará la boca del paciente en busca de sangrado, hinchazón, cortes, objetos extraños, cambios en la mordida y dientes recién perdidos. Además, puede estar justificado un examen ocular para evaluar la visión y la respuesta pupilar , especialmente en las fracturas de Le Fort II y III debido a la afectación de la órbita . [2] Si se sospecha que la base del cráneo ha sido lesionada , como durante una fractura de Le Fort III, se debe examinar al paciente para detectar un drenaje claro del oído o la nariz que puede ser causado por una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) . [2] [6] Los hallazgos anormales durante estos exámenes de boca, ojos, oídos o nariz pueden requerir una evaluación adicional.
Si se determinó que el paciente perdió un diente durante el traumatismo que lo provocó, se debe identificar la ubicación del diente, ya que podría haberse alojado en las vías respiratorias, aspirado a los pulmones o tragado. [1] Si existe preocupación por un diente aspirado , una radiografía puede confirmar la ubicación del diente. [1] [6] Si el examen de la vista revela anomalías en la visión o en la respuesta pupilar , se debe realizar una evaluación inmediata por parte de un neurocirujano y un oftalmólogo . [2] Las lesiones en la base del cráneo pueden provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) , que puede presentarse como un líquido transparente con sabor metálico que drena de la nariz o el oído. [2] Si se sospecha una fuga de LCR, el paciente debe ser evaluado por un neurocirujano . [6]
Aunque el diagnóstico puede sospecharse mediante la anamnesis y el examen físico, se requieren imágenes para un diagnóstico preciso. Una tomografía computarizada (TC) de la cara y el cráneo es la imagen de elección para diagnosticar las fracturas de Le Fort. [5] [7] Las imágenes por tomografía computarizada han reemplazado en gran medida el uso de radiografías simples, ya que es mucho más probable que las tomografías computarizadas muestren una fractura presente en comparación con una radiografía. [7] Además, las imágenes por tomografía computarizada son mucho más útiles para visualizar las lesiones esqueléticas en las fracturas de Le Fort que las imágenes por resonancia magnética (IRM) . [7] Sin embargo, las resonancias magnéticas pueden ser útiles si hay lesiones extensas en los tejidos blandos . [6]
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de Le Fort casi siempre es necesario, especialmente si las fracturas están desplazadas o afectan funciones faciales como comer y hablar. [6] Las fracturas se pueden reparar mediante fijación maxilomandibular (MMF) y/o reducción abierta y fijación interna (RAFI) después de que se hayan abordado las lesiones potencialmente mortales.
El objetivo principal de cualquier intervención es garantizar que el paciente pueda comer y hablar. Esto se logra restableciendo la oclusión (alineación de los dientes superiores e inferiores) y estabilizando la biomecánica facial (a través de los contrafuertes faciales verticales y horizontales discutidos anteriormente) para apoyar la masticación. [1] Otros objetivos de la intervención incluyen restaurar las deformidades cosméticas del trauma, pero esto nunca debe priorizarse sobre el restablecimiento de la oclusión. [1]
La fijación maxilomandibular (MMF) , también conocida como fijación intermaxialar (IMF), es un procedimiento quirúrgico para restablecer la oclusión fijando los dientes superiores e inferiores en su posición correcta. Puede usarse de forma aislada o en combinación con reducción abierta y fijación interna (RAFI) en el tratamiento de las fracturas de Le Fort. [6] Existen varias técnicas quirúrgicas para establecer el MMF, y la selección depende de la lesión individual del paciente y de la preferencia del cirujano. [1] [2] MMF implica la fijación de los dientes superiores e inferiores durante 6 a 8 semanas, lo que limita la capacidad del paciente para hablar, comer, respirar por la boca y mantener una higiene bucal adecuada . [1] Los pacientes con MMF deben recibir cortaalambres o tijeras para situaciones de emergencia. [1] A un paciente con MMF se le administrará una dieta exclusivamente líquida durante todo el tratamiento, lo que puede provocar cambios de peso. [1] [8] El MMF tiene cierto efecto en la capacidad del paciente para respirar por la boca mientras está colocado, por lo que los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar que dependen de la respiración bucal pueden no calificar para el MMF. [8] Además, los pacientes con trastornos psicológicos o convulsivos pueden no ser buenos candidatos para MMF. [1]
La reducción abierta y fijación interna (RAFI) es un término quirúrgico que se refiere a la reparación quirúrgica abierta de huesos rotos. Es necesario para la corrección de fracturas complejas de Le Fort que afectan la función facial o que implican complicaciones neurológicas (cambios visuales, fuga de LCR ). [6] La ORIF es especialmente importante para reparar los contrafuertes faciales inestables a fin de permitir que el paciente tolere la masticación. A menudo se fijan de forma permanente placas y tornillos a los huesos faciales para estabilizar bilateralmente los contrafuertes verticales mediales y laterales. [2] También pueden ser necesarios injertos óseos para estabilizar los contrafuertes. [2] ORIF se puede utilizar de forma aislada o en combinación con la fijación maxilomandibular (MMF) para el tratamiento de las fracturas de Le Fort. [6] Después de la cirugía, los pacientes pueden necesitar hasta seis semanas de descanso antes de poder volver a las exigencias de su vida diaria. [6] Como todos los pacientes sanan de manera ligeramente diferente, la ORIF puede resultar en una corrección no ideal de los huesos faciales, lo que resulta en una oclusión deficiente o asimetrías faciales. Además, como ocurre con cualquier cirugía, la ORIF conlleva riesgos de cicatrices, lesiones nerviosas e infecciones. [2]
El papel de los antibióticos en el traumatismo medio facial es un tema complejo y altamente dependiente del paciente. Los pacientes con traumatismo facial con laceraciones (o heridas) en el revestimiento interno ( mucosa ) de la boca o la nariz tradicionalmente han comenzado a tomar antibióticos tan pronto como ingresan al hospital y han permanecido con antibióticos durante un mínimo de 24 horas después de la cirugía. [2] Sin embargo, algunos estudios preliminares sobre el uso preoperatorio de antibióticos sugieren que pueden no ser necesarios para prevenir infecciones bacterianas , aunque se basan en poblaciones pequeñas de pacientes y no son estudios lo suficientemente sólidos como para establecer recomendaciones específicas con respecto al uso preoperatorio de antibióticos. [9] Por lo tanto, los pacientes a menudo todavía reciben antibióticos antes de la cirugía, especialmente si tienen un mayor riesgo de desarrollar infección (incluidos, entre otros, pacientes de edad avanzada, consumidores de tabaco , diabéticos y/o inmunocomprometidos ). [9] [10] Si un paciente comienza a tomar antibióticos, es difícil determinar cuánto tiempo debe permanecer con antibióticos después de la operación . [10] Aunque se han realizado múltiples estudios que examinan el uso posoperatorio de antibióticos, han llegado a conclusiones contradictorias. [11] Los estudios más recientes han sugerido que los antibióticos pueden no tener ninguna ventaja en la prevención de infecciones bacterianas posoperatorias. [10] [11] Sin embargo, estos estudios reconocen que sus resultados se basan predominantemente en pacientes masculinos jóvenes y sanos con traumatismo facial no específico que constituyen la mayoría de los participantes de los estudios y pueden no ser aplicables a todas las personas que experimentan Traumatismo mediofacial. [10] Con estudios limitados específicamente sobre traumatismos en la parte media de la cara, no se han determinado estándares para el uso posoperatorio de antibióticos. El uso de antibióticos posoperatorios depende de las recomendaciones clínicas del cirujano y de los factores de riesgo individuales del paciente. [10]
Los resultados a largo plazo de las fracturas de Le Fort dependen de la gravedad y la ubicación de la fractura. La complicación más común de las fracturas de Le Fort incluye una reducción imperfecta de la fractura que resulta en una mala oclusión dental . [2] Otros efectos a largo plazo de las fracturas de Le Fort incluyen diversas lesiones nerviosas, ya sea por la lesión que las provocó o por la corrección quirúrgica, lo que resulta en movimientos faciales y déficits sensoriales. [2] Si uno o ambos senos maxilares se lesionan durante el traumatismo, puede provocar infecciones crónicas de los senos nasales o lesiones oculares que pueden requerir una corrección quirúrgica adicional. [2] Las fracturas de Le Fort III que lesionan el nervio óptico o los músculos extraoculares que mueven el ojo pueden provocar defectos visuales. [2]
