La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas ( RMSF, por sus siglas en inglés) es una enfermedad bacteriana transmitida por garrapatas . [9] Por lo general, comienza con fiebre y dolor de cabeza , seguidos unos días después por el desarrollo de una erupción . [3] La erupción generalmente se compone de pequeñas manchas de sangrado y comienza en las muñecas y los tobillos. [10] Otros síntomas pueden incluir dolores musculares y vómitos. [3] Las complicaciones a largo plazo después de la recuperación pueden incluir pérdida de audición o pérdida de parte de un brazo o pierna. [3]
La enfermedad es causada por Rickettsia rickettsii , un tipo de bacteria que se transmite principalmente a los humanos a través de las garrapatas de los perros americanos , las garrapatas de las Montañas Rocosas y las garrapatas marrones de los perros . [4] En raras ocasiones, la enfermedad se transmite mediante transfusiones de sangre . [4] El diagnóstico en las primeras etapas es difícil. [5] Varias pruebas de laboratorio pueden confirmar el diagnóstico, pero el tratamiento debe iniciarse en función de los síntomas. [5] Está dentro de un grupo conocido como rickettsiosis por fiebre maculosa , junto con la rickettsiosis por Rickettsia parkeri , la fiebre por garrapatas de la costa del Pacífico y la rickettsiosis . [6]
El tratamiento de la RMSF es con el antibiótico doxiciclina . [8] Funciona mejor cuando se comienza temprano y se recomienda en todos los grupos de edad, así como durante el embarazo . [8] No se recomiendan antibióticos para la prevención. [8] Aproximadamente el 0,5% de las personas infectadas mueren como resultado. [6] Antes del descubrimiento de la tetraciclina en la década de 1940, más del 10% de las personas con RMSF morían. [6]
En Estados Unidos se notifican menos de 5.000 casos al año, con mayor frecuencia en junio y julio. [6] Se ha diagnosticado en los Estados Unidos contiguos , el oeste de Canadá y partes de América Central y del Sur . [10] [2] La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se identificó por primera vez en el siglo XIX en las Montañas Rocosas . [10]
La fiebre maculosa puede ser muy difícil de diagnosticar en sus primeras etapas, debido a la similitud de los síntomas con muchas enfermedades diferentes. [11] Las personas infectadas con R. rickettsii generalmente notan síntomas después de un período de incubación de una a dos semanas después de la picadura de una garrapata. La presentación clínica temprana de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es inespecífica y puede parecerse a una variedad de otras enfermedades infecciosas y no infecciosas. [ cita necesaria ]
Síntomas iniciales: [12]
Signos y síntomas posteriores: [13]
La tríada clásica de hallazgos de esta enfermedad es fiebre, erupción cutánea y antecedentes de picadura de garrapata. Sin embargo, esta combinación a menudo no se identifica cuando los pacientes acuden inicialmente para recibir atención. La erupción tiene un patrón de propagación centrípeta o "hacia adentro", lo que significa que comienza en las extremidades y avanza hacia el tronco. [14]
La erupción aparece por primera vez de dos a cinco días después de la aparición de la fiebre y, a menudo, es bastante sutil. Los pacientes más jóvenes suelen desarrollar la erupción antes que los pacientes mayores. En la mayoría de los casos, la erupción comienza como manchas pequeñas, planas, rosadas y que no pican ( máculas ) en las muñecas, los antebrazos y los tobillos. Estas manchas se vuelven pálidas cuando se aplica presión y eventualmente aumentan en la piel. La erupción manchada roja ( petequial ) característica de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas generalmente no se observa hasta el sexto día o más después de la aparición de los síntomas, pero este tipo de erupción ocurre solo en el 35 al 60% de los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. La erupción afecta las palmas o las plantas de los pies hasta en el 80% de las personas. Sin embargo, esta distribución puede no ocurrir hasta más adelante en el curso de la enfermedad. Es posible que hasta el 15% de los pacientes nunca desarrollen una erupción. [15]
Las personas pueden desarrollar discapacidades permanentes que incluyen "déficits cognitivos, ataxia , hemiparesia , ceguera, sordera o amputación tras gangrena ". [7]
Las garrapatas son los huéspedes naturales de la enfermedad y sirven como reservorios y vectores de R. rickettsii . Las garrapatas transmiten las bacterias principalmente a través de sus picaduras. Con menos frecuencia, pueden ocurrir infecciones después de la exposición a tejidos, líquidos o heces de garrapatas triturados. [ cita necesaria ]
Una garrapata hembra puede transmitir R. rickettsii a sus óvulos en un proceso llamado transmisión transovárica . Las garrapatas también pueden infectarse con R. rickettsii mientras se alimentan de sangre del huésped en la etapa larvaria o ninfal. Una vez que la garrapata pasa a la siguiente etapa, R. rickettsii puede transmitirse al segundo huésped durante el proceso de alimentación. Además, las garrapatas macho pueden transferir R. rickettsii a las hembras a través de fluidos corporales o espermatozoides durante el proceso de apareamiento. Estos tipos de transmisión representan cómo se mantienen las generaciones o etapas de vida de las garrapatas infectadas. Una vez infectada, la garrapata puede portar el patógeno de por vida. [ cita necesaria ]
Las rickettsias se transmiten a través de la saliva que se inyecta mientras la garrapata se alimenta. A diferencia de la enfermedad de Lyme y otros patógenos transmitidos por garrapatas que requieren un período de adhesión prolongado para establecer la infección, una persona puede infectarse con R. rickettsii en un tiempo de alimentación de tan solo 2 horas. [16] En general, alrededor del 1-3% de la población de garrapatas es portadora de R. rickettsii , incluso en áreas donde se reportan la mayoría de los casos en humanos. Por lo tanto, el riesgo de exposición a una garrapata portadora de R. rickettsii es bajo. [ cita necesaria ]
La enfermedad se transmite por la garrapata del perro americana ( Dermacentor variabilis ), la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas ( D. andersoni ), la garrapata marrón del perro ( Rhipicephalus sanguineus ) y Amblyomma sculptum . [17] [18] No todos tienen la misma importancia y la mayoría están restringidos a determinadas áreas geográficas. [ cita necesaria ]
Los dos vectores principales de R. rickettsii en los Estados Unidos son la garrapata del perro americano y la garrapata de la madera de las Montañas Rocosas. Las garrapatas del perro americano se distribuyen ampliamente al este de las Montañas Rocosas y también se encuentran en áreas limitadas a lo largo de la costa del Pacífico. Los perros y los mamíferos de tamaño mediano son los huéspedes preferidos de una garrapata adulta del perro americano, aunque se alimenta fácilmente de otros mamíferos grandes, incluidos los seres humanos . Esta garrapata es la especie identificada más comúnmente responsable de transmitir R. rickettsii a los humanos. Las garrapatas de la madera de las Montañas Rocosas ( D. andersoni ) se encuentran en los estados de las Montañas Rocosas y en el suroeste de Canadá . El ciclo de vida de esta garrapata puede requerir hasta tres años para completarse. Las garrapatas adultas se alimentan principalmente de mamíferos grandes. Las larvas y ninfas se alimentan de pequeños roedores. [ cita necesaria ]
Se ha demostrado que otras especies de garrapatas están infectadas naturalmente con R. rickettsii o sirven como vectores experimentales en el laboratorio. Es probable que estas especies desempeñen sólo un papel menor en la ecología de R. rickettsii . [ cita necesaria ]
Rickettsia rickettsii puede transmitirse a huéspedes humanos a través de la picadura de una garrapata infectada. Como ocurre con otras bacterias transmitidas por garrapatas, el proceso generalmente requiere un período de adhesión de 4 a 6 horas. Sin embargo, en algunos casos se ha contraído una infección por Rickettsia rickettsii por contacto con tejidos o fluidos de la garrapata. [19] Luego, las bacterias inducen su internalización en las células huésped a través de un mecanismo de invasión mediado por receptores. [ cita necesaria ]
Los investigadores creen que este mecanismo es similar al de Rickettsia conorii . Esta especie de Rickettsia utiliza una abundante proteína de la superficie celular llamada OmpB para unirse a una proteína de la membrana de la célula huésped llamada Ku70. Anteriormente se informó que Ku70 migra a la superficie de la célula huésped en presencia de "Rickettsia". [20] Luego, Ku70 es ubiquitinado por c-Cbl, una ubiquitina ligasa E3 . Esto desencadena una cascada de eventos de transducción de señales que resultan en el reclutamiento del complejo Arp2/3 . Luego, CDC42 , proteína tirosina quinasa, fosfoinositida 3-quinasa y quinasas de la familia Src activan Arp2/3. Esto provoca la alteración de la actina citoesquelética local del huésped en el sitio de entrada como parte de un mecanismo de cremallera. [21] Luego, la bacteria es fagocitada por la célula huésped y envuelta por un fagosoma . [20]
Los estudios han sugerido que rOmpB está involucrado en este proceso de adhesión e invasión. Tanto rOmpA como rOmpB son miembros de una familia de antígenos de células de superficie (Sca) que son proteínas autotransportadoras; actúan como ligandos para las proteínas Omp y se encuentran en todas las rickettsias . [22]
El citosol de la célula huésped contiene nutrientes, trifosfato de adenosina , aminoácidos y nucleótidos que las bacterias utilizan para crecer. Por este motivo, además de para evitar la fusión fagolisosomal y la muerte, las rickettsias deben escapar del fagosoma . Para escapar del fagosoma, las bacterias secretan fosfolipasa D y hemolisina C. Esto provoca la alteración de la membrana fagosómica y permite que las bacterias escapen. Después del tiempo de generación en el citoplasma de las células huésped, la bacteria utiliza la motilidad basada en actina para moverse a través del citosol. [20]
RickA, expresado en la superficie de las rickettsias, activa Arp2/3 y provoca la polimerización de actina. Las rickettsias utilizan la actina para impulsarse a través del citosol hasta la superficie de la célula huésped. Esto hace que la membrana de la célula huésped sobresalga hacia afuera e invagina la membrana de una célula adyacente. [21] Luego, las bacterias son absorbidas por la célula vecina en una vacuola de doble membrana que las bacterias pueden posteriormente lisar, lo que permite la propagación de una célula a otra sin exposición al entorno extracelular. [ cita necesaria ]
Rickettsia rickettsii inicialmente infecta las células endoteliales de los vasos sanguíneos, pero finalmente migra a órganos vitales como el cerebro, la piel y el corazón a través del torrente sanguíneo. La replicación bacteriana en las células huésped provoca proliferación e inflamación de las células endoteliales, lo que da como resultado la infiltración de células mononucleares en los vasos sanguíneos y la posterior fuga de glóbulos rojos hacia los tejidos circundantes. La erupción característica que se observa en la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es el resultado directo de esta replicación localizada de la rickettsia en las células endoteliales de los vasos sanguíneos. [10]
Esta enfermedad puede ser diagnosticada por un médico con y sin el uso de pruebas de laboratorio. No siempre se confía en las pruebas de laboratorio porque puede ser necesario un tratamiento antes de que se obtengan los resultados. [23]
Los hallazgos de laboratorio anormales observados en pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas pueden incluir un recuento bajo de plaquetas , una concentración baja de sodio en la sangre o niveles elevados de enzimas hepáticas . Las pruebas serológicas y la biopsia de piel se consideran los mejores métodos de diagnóstico. Aunque los ensayos de anticuerpos inmunofluorescentes se consideran algunas de las mejores pruebas serológicas disponibles, la mayoría de los anticuerpos que luchan contra R. rickettsii son indetectables en las pruebas serológicas durante los primeros siete días después de la infección. [24]
El diagnóstico diferencial incluye dengue , leptospirosis , chikungunya y fiebre Zika . [7]
Se debe iniciar inmediatamente un tratamiento antibiótico adecuado cuando se sospecha fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. [10] El tratamiento no debe retrasarse para la confirmación de laboratorio de la enfermedad, ya que el inicio temprano del tratamiento de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se asocia con una menor mortalidad. [25] La falta de respuesta a una tetraciclina va en contra del diagnóstico de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Las personas gravemente enfermas pueden necesitar períodos más prolongados antes de que la fiebre desaparezca, especialmente si han experimentado daños en múltiples sistemas orgánicos. No se recomienda la terapia preventiva en personas sanas que han sufrido picaduras recientes de garrapatas y puede que sólo retrasen la aparición de la enfermedad. [26]
La doxiciclina (una tetraciclina) es el fármaco de elección para los pacientes con fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Según los CDC, [27] "Los médicos a menudo evitan recetar doxiciclina a niños pequeños debido a la advertencia de que pueden mancharse los dientes cuando se usa en niños menores de 8 años... Las ideas erróneas sobre el uso de doxiciclina en niños impiden que los niños se enfermen". "tratamiento que salva vidas" de las enfermedades por rickettsias. "El retraso en el tratamiento de las enfermedades por rickettsias puede provocar enfermedades graves o la muerte. Los niños tienen cinco veces más probabilidades que los adultos de morir a causa de la RMSF". Un estudio de 2013 muestra que "se pueden utilizar ciclos cortos de... doxiciclina en niños sin provocar manchas en los dientes ni debilitar el esmalte dental". [28] Los CDC observaron que "un lenguaje más claro en la etiqueta del medicamento puede ayudar a evitar dudas al recetar doxiciclina, que salva vidas a los niños". [28]
El tratamiento generalmente consiste en 100 miligramos cada 12 horas, o para niños menores de 45 kg (99 lb), 4 mg/kg de peso corporal por día en dos dosis divididas. El tratamiento debe continuarse durante al menos tres días después de que desaparezca la fiebre y hasta que haya evidencia inequívoca de mejoría clínica. Por lo general, esto será por un tiempo mínimo de cinco a diez días. [10] Los brotes graves o complicados pueden requerir tratamientos más prolongados. El cloranfenicol es un fármaco alternativo que se puede utilizar para tratar la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, específicamente durante el embarazo. Sin embargo, este medicamento puede estar asociado con una amplia gama de efectos secundarios y se requiere un control cuidadoso de los niveles en sangre. [10]
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas puede ser una enfermedad muy grave y los pacientes a menudo requieren hospitalización. Debido a que R. rickettsii infecta las células que recubren los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, las manifestaciones graves de esta enfermedad pueden afectar el sistema respiratorio , el sistema nervioso central , el sistema gastrointestinal o los riñones . Los problemas de salud a largo plazo después de una infección aguda por fiebre maculosa de las Montañas Rocosas incluyen parálisis parcial de las extremidades inferiores, gangrena que requiere amputación de los dedos de las manos y de los pies, o de brazos o piernas, pérdida de audición, pérdida del control de los intestinos o la vejiga, trastornos del movimiento y trastornos del lenguaje. Estas complicaciones son más frecuentes en personas que se recuperan de una enfermedad grave y potencialmente mortal, a menudo después de hospitalizaciones prolongadas. [ cita necesaria ]
En los Estados Unidos se reportan entre 500 y 2500 casos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas por año, [29] y sólo en alrededor del 20% se puede encontrar la garrapata. [ cita necesaria ]
Los factores del huésped asociados con la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas grave o mortal incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, antecedentes africanos o caribeños, el consumo excesivo de alcohol a largo plazo y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). La deficiencia de G6PD es una condición genética que afecta aproximadamente al 12 por ciento de la población masculina afroamericana. La deficiencia de esta enzima se asocia con una alta proporción de casos graves de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. [30] Esta es una complicación clínica poco común que a menudo es fatal dentro de los cinco días posteriores al inicio de la enfermedad. [ cita necesaria ]
A principios de la década de 1940 se describieron brotes en los estados mexicanos de Sinaloa , Sonora , Durango y Coahuila impulsados por perros y Rhipicephalus sanguineus sensu lato , la garrapata marrón del perro. [7] Durante los 100 años siguientes, las tasas de letalidad fueron del 30% al 80%. En 2015 hubo un abrupto aumento de casos en Sonora con 80 casos fatales. De 2003 a 2016, los casos aumentaron a 1.394 con 247 muertes. [7]
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (o "sarampión negro" debido a su erupción característica) se reconoció a principios del siglo XIX y en los últimos 10 años del siglo XIX (1890-1900) se volvió muy común, especialmente en el valle de Bitterroot de Montana. Originalmente se observó que la enfermedad se concentraba en el lado oeste del río Bitterroot. [31] Aunque pasarían décadas antes de que los científicos descubrieran la garrapata como portadora de la enfermedad, ya en 1866, el doctor John B. Buker (que estableció una práctica en Missoula, MT) notó una garrapata incrustada en la piel de uno de sus pacientes. Sus notas fueron posteriormente estudiadas como parte de investigaciones posteriores. [32]
En 1901, el Dr. AF Longeway fue designado para resolver "el problema del sarampión negro" en Montana. Él, a su vez, reclutó a su amigo, el Dr. Earl Strain, para que lo ayudara. Strain sospechó que la enfermedad se debía a las garrapatas. En 1906, Howard T. Ricketts , un patólogo reclutado en la Universidad de Chicago, fue el primero en establecer la identidad del organismo infeccioso (el organismo más pequeño que una bacteria y más grande que un virus) que causa esta enfermedad. Él y otros caracterizaron las características epidemiológicas básicas de la enfermedad, incluido el papel de las garrapatas vectores. Sus estudios encontraron que la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es causada por Rickettsia rickettsii , nombrada en honor a Ricketts. Ricketts murió de tifus (otra enfermedad por rickettsias) en México en 1910, poco después de completar sus estudios sobre la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. [ cita necesaria ]
Antes de 1922, los doctores McCray y McClintic murieron mientras investigaban la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, al igual que un asistente de Noguchi Hideyo en el Instituto Rockefeller. [ cita necesaria ]
La investigación comenzó en 1922 en el oeste de Montana, en el valle de Bitterroot alrededor de Hamilton, Montana , después de que la hija del gobernador y su yerno murieran a causa de la fiebre. Sin embargo, antes de eso, en 1917, el Dr. Lumford Fricks introdujo rebaños de ovejas en el valle de Bitterroot. Su hipótesis era que las ovejas comerían los pastos altos donde vivían y se reproducían las garrapatas. [33] El ex cirujano asistente RR Spencer del Laboratorio de Higiene del Servicio de Salud Pública de EE. UU. recibió la orden de viajar a la región y dirigió un equipo de investigación en una escuela abandonada hasta aproximadamente 1924. [34] [35] Spencer fue asistido por RR Parker , Bill Gettinger, Henry Cowan, Henry Greenup, Elmer Greenup, Gene Hughes, Salsbury, Kerlee y otros, de los cuales Gettinger, Cowan y Kerlee murieron de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. [35] A través de una serie de descubrimientos, el equipo descubrió que era necesaria una ingesta previa de sangre para que la garrapata fuera mortal para sus huéspedes, así como para otras facetas de la enfermedad. [35] El 19 de mayo de 1924, Spencer se puso una gran dosis de puré de garrapatas de la madera, del lote 2351B, y un poco de ácido carbólico débil en su brazo mediante inyección. Esta vacuna funcionó, y durante algunos años fue utilizada por personas de esa región para convertir la enfermedad de una enfermedad con una alta tasa de mortalidad (aunque de baja incidencia) a una que podía prevenirse por completo (para muchos de ellos) o modificarse para convertirse en una forma no mortal (para el resto). [35] Hoy en día no existe ninguna vacuna comercialmente disponible para la RMSF [27] porque, a diferencia de la década de 1920, cuando Spencer y sus colegas desarrollaron una, ahora hay antibióticos disponibles para tratar la enfermedad, por lo que la prevención mediante vacunación ya no es la única defensa contra una posible muerte. . [ cita necesaria ]
Gran parte de las primeras investigaciones se llevaron a cabo en los Rocky Mountain Laboratories , [36] [37] una parte del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas . El laboratorio de la escuela de 1922-1924, lleno de garrapatas en varias fases del ciclo de vida, se identifica en retrospectiva como un riesgo biológico , aunque el equipo no lo apreció completamente al principio. Las muertes de Gettinger y Cowan, y la casi muerte del hijo del conserje, fueron el resultado de una biocontención inadecuada , pero en la década de 1920, los elaborados sistemas de biocontención actuales no se habían inventado.
En la película de 1936 La esposa de su hermano , Robert Taylor interpreta a un médico que forma parte de un equipo frustrado por su incapacidad para encontrar RMSF en las garrapatas recolectadas de las plantas de la selva, mientras las personas infectadas mueren a su alrededor. Cuando finalmente analizan las garrapatas de cabras infectadas, encuentran su origen y salvan la vida de un colega.
La investigación sobre esta enfermedad en Montana es una subtrama de la película Green Light de 1937 , protagonizada por Errol Flynn . Algunos de los investigadores que fallecieron son mencionados por su nombre y se muestran sus fotografías. [ cita necesaria ]
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas es una parte importante de la película Driftwood de Republic Pictures de 1947 , protagonizada por Walter Brennan , James Bell , Dean Jagger , Natalie Wood y Hobart Cavanaugh . [ cita necesaria ]
En diciembre de 2013, al jugador de hockey Shane Doan le diagnosticaron fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y volvió a jugar en enero de 2014. [38]
Algunos sinónimos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas en otros países incluyen " tifus por garrapatas ", "fiebre de Tobia" ( Colombia ), "fiebre de São Paulo" o " febre maculosa " ( Brasil ) y " fiebre manchada " ( México ). [ cita necesaria ]
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