La cirugía fetal, también conocida como cirugía prenatal , cirugía prenatal , [1] es una rama en crecimiento de la medicina materno-fetal que cubre cualquiera de una amplia gama de técnicas quirúrgicas que se utilizan para tratar anomalías congénitas en fetos que todavía se encuentran en el útero embarazado . Hay tres tipos principales: [2] cirugía fetal abierta, que implica abrir completamente el útero para operar al feto; la cirugía fetoscópica mínimamente invasiva , que utiliza pequeñas incisiones y se guía por fetoscopia y ecografía ; y terapia fetal percutánea, que implica colocar un catéter bajo guía ecográfica continua.
La intervención fetal es relativamente nueva. Las tecnologías avanzadas permiten un diagnóstico más temprano y más preciso de enfermedades y problemas congénitos en el feto.
La cirugía fetal se basa principalmente en los campos de la cirugía , la obstetricia y la ginecología y la pediatría , especialmente las subespecialidades de neonatología (atención de los recién nacidos, especialmente los de alto riesgo), medicina materno-fetal (atención de los embarazos de alto riesgo) y cirugía pediátrica. . A menudo implica capacitación en obstetricia, pediatría y dominio de la cirugía tanto invasiva como no invasiva, lo que requiere varios años de residencia y al menos una beca (que generalmente dura más de un año cada una) para llegar a ser competente. En los EE. UU. es posible capacitarse en este enfoque, ya sea que uno comience en obstetricia, pediatría o cirugía. Debido al muy alto riesgo y la alta complejidad de estos casos, generalmente se realizan en centros de traumatología de Nivel I en las grandes ciudades, en centros médicos académicos que brindan todo el espectro de atención materna y neonatal. Esto incluye una unidad de cuidados intensivos neonatales de alto nivel, quirófanos y equipos adecuados, y acceso a muchos cirujanos y médicos, enfermeras especialistas, terapeutas y un equipo de asesoramiento y trabajo social. Los casos pueden ser remitidos desde múltiples niveles de hospitales desde muchas millas, a veces a través de fronteras estatales y provinciales. En continentes distintos de América del Norte y Europa, estos centros no son tan numerosos, aunque las técnicas se están extendiendo.
La mayoría de las afecciones congénitas no requieren intervención fetal o no se pueden tratar mediante ella. Aquellos que implican problemas anatómicos, para los cuales el tratamiento in utero es factible y puede mejorar significativamente el desarrollo continuo y la supervivencia del feto. Abordar las preocupaciones anticipadas antes del nacimiento aumenta la probabilidad de tener un bebé sano, con pocos problemas de salud a largo plazo relacionados con la afección tratada.
La intervención fetal implica riesgos tanto para el feto como para la paciente embarazada. Además de los riesgos generales asociados con cualquier cirugía, también existe el riesgo de que la cicatrización del útero provoque dificultades en embarazos futuros. [ cita necesaria ] Este riesgo es mayor que el de una cesárea típica , por varias razones:
Generalmente se administran tocolíticos para prevenir el parto; [3] sin embargo, estos no deben administrarse si el riesgo es mayor para el feto dentro del útero que si nace, como puede ser el caso de infección intrauterina, sangrado vaginal inexplicable y sufrimiento fetal. [3] Generalmente se administra un antagonista H 2 como anestesia la noche anterior y la mañana de la operación, y generalmente se administra un antiácido antes de la inducción para reducir el riesgo de aspiración ácida. [3] La inducción de secuencia rápida se utiliza a menudo para la sedación y la intubación. [3]
La cirugía fetal abierta es similar en muchos aspectos a una cesárea normal realizada bajo anestesia general, excepto que el feto sigue dependiendo de la placenta y regresa al útero. Se realiza una histerotomía a la mujer embarazada, y una vez abierto el útero y expuesto el feto, se inicia la cirugía fetal. Por lo general, esta cirugía consiste en un procedimiento provisional destinado a permitir que el feto permanezca en el útero hasta que haya madurado lo suficiente para sobrevivir al parto y a los procedimientos quirúrgicos neonatales.
Una vez finalizada la cirugía fetal, se vuelve a colocar el feto dentro del útero y se cierran el útero y la pared abdominal. Antes de realizar el último punto en la pared uterina, se repone el líquido amniótico . La madre permanece en el hospital durante 3 a 7 días para seguimiento. A menudo [ cuantificar ] los bebés que han sido operados de esta manera nacen prematuros . [ cita necesaria ]
La principal prioridad es la seguridad materna y, secundaria, evitar el parto prematuro y lograr los objetivos de la cirugía. [3] En 2008, la cirugía fetal abierta se consideraba una posibilidad después de aproximadamente 18 semanas de gestación debido al tamaño y fragilidad del feto antes de eso, y hasta aproximadamente 30 semanas de gestación debido al mayor riesgo de parto prematuro y, prácticamente, la preferencia por dar a luz al niño y realizar la cirugía ex útero / cirugía pediátrica , en su lugar. [3] El riesgo de parto prematuro aumenta por factores de riesgo concomitantes como gestación múltiple, antecedentes de tabaquismo materno y edad materna muy joven o avanzada . [3]
La cirugía fetal abierta ha demostrado ser razonablemente segura para la madre. [3] Para el feto, la seguridad y eficacia son variables y dependen del procedimiento específico, los motivos del procedimiento y la edad gestacional y la condición del feto. Se estima que la mortalidad perinatal general después de la cirugía abierta es aproximadamente del 6%, según un estudio realizado en Estados Unidos en 2003. [4]
Todos los futuros embarazos de la madre requieren cesárea debido a la histerotomía. [3] Sin embargo, no se presentan datos que sugieran una disminución de la fertilidad de la madre. [3]
Los defectos del tubo neural (DTN), que comienzan a ser observables a partir del día 28 del embarazo, ocurren cuando el tubo neural embrionario no logra cerrarse adecuadamente, el cerebro en desarrollo y la médula espinal quedan abiertamente expuestos al líquido amniótico y con esto, provoca que el sistema nervioso se deteriore. tejido para descomponerse. La reparación prenatal del defecto del tubo neural que se trata más fácilmente, el mielomeningocele ( espina bífida quística ), es, desde 2011, una opción en crecimiento en los Estados Unidos. Aunque el procedimiento es técnicamente desafiante, los niños tratados con reparación fetal abierta tienen resultados significativamente mejores en comparación con los niños cuyos defectos se reparan poco después del nacimiento. [5] Específicamente, la reparación fetal reduce la tasa de dependencia de la derivación ventriculoperitoneal y la malformación de Chiari, al tiempo que mejora las habilidades motoras a los 30 meses de edad en comparación con la reparación posnatal. Los niños sometidos a reparación fetal tienen el doble de probabilidades de caminar de forma independiente a los 30 meses de edad que los niños sometidos a reparación posnatal. Como resultado, la reparación fetal abierta de la espina bífida ahora se considera estándar de atención en los centros de especialidades fetales.
Otras afecciones que potencialmente se tratan mediante cirugía fetal abierta incluyen:
La cirugía fetoscópica mínimamente invasiva ha demostrado ser útil para algunas afecciones fetales.
Las técnicas quirúrgicas fetales se desarrollaron por primera vez en la Universidad de California, San Francisco , en 1980 utilizando modelos animales. [8]
El 26 de abril de 1981, se realizó con éxito la primera cirugía fetal abierta humana en el mundo en la Universidad de California, San Francisco, bajo la dirección del Dr. Michael Harrison . [9] [10] El feto en cuestión tenía una hidronefrosis congénita , una obstrucción en el tracto urinario que hacía que el riñón se extendiera peligrosamente. Para corregir esto se realizó una vesicostomía colocando un catéter en el feto para permitir que la orina se libere normalmente. La obstrucción en sí se eliminó quirúrgicamente después del nacimiento. [10]
En los años transcurridos desde esta primera operación se han logrado más avances. Nuevas técnicas han permitido tratar defectos adicionales y formas menos invasivas de intervención quirúrgica fetal.
Las dos primeras valvuloplastias fetales percutáneas con balón guiadas por ultrasonido , un tipo de cirugía fetal para la obstrucción grave de la válvula aórtica en el corazón, se informaron en 1991. [11] Entre las primeras docenas de intentos de esta reparación reportados en la década de 1990, solo dos niños sobrevivieron a largo plazo. [11] [ cuantificar ] El Dr. Oluyinka Olutoye, junto con Darrell Cass, del Centro Fetal Infantil de Texas, extrajeron un feto de 23 semanas del útero de su madre para realizar una cirugía sobre un tumor espinal que tenía. La niña fue devuelta al útero después de una cirugía de cinco horas y nació sin complicaciones. [12]