Un examen pélvico es el examen físico de los órganos pélvicos femeninos externos e internos . [1] Se utiliza con frecuencia en ginecología para la evaluación de síntomas que afectan el tracto urinario y reproductivo femenino , como dolor, sangrado, secreción, incontinencia urinaria o traumatismos (por ejemplo, agresión sexual). [2] [3] También se puede utilizar para evaluar la anatomía de una mujer en preparación para los procedimientos. [4] El examen se puede realizar despierto en la clínica y en el departamento de emergencias, o bajo anestesia en el quirófano. [5] Los componentes del examen que se realizan con más frecuencia son 1) el examen externo, para evaluar la vulva 2) el examen interno con palpación (comúnmente llamado examen bimanual ) para examinar el útero, los ovarios y las estructuras adyacentes al útero ( anexos) y 3) el examen interno utilizando un espéculo para visualizar las paredes vaginales y el cuello uterino . [6] Durante el examen pélvico, se pueden recolectar muestras de células y líquidos para detectar infecciones de transmisión sexual o cáncer (la prueba de Papanicolaou ). [6]
Algunos médicos realizan un examen pélvico como parte de la atención preventiva de rutina . [3] Sin embargo, en 2014, el Colegio Estadounidense de Médicos publicó pautas contra los exámenes pélvicos de rutina en mujeres adultas que no están embarazadas y no presentan síntomas, con la excepción de los exámenes pélvicos realizados como parte de la detección del cáncer de cuello uterino . [7] [8]
Tradicionalmente, en el campo de la ginecología, se asumían los beneficios de los exámenes pélvicos de rutina y el examen era una parte recomendada de la visita ginecológica inicial, las visitas anuales y según fuera necesario para el tratamiento. [9] En 2014, el Colegio Americano de Médicos (ACP) publicó una revisión de los beneficios y riesgos del examen y emitió una directriz que recomendaba no realizar este examen para detectar afecciones en mujeres adultas asintomáticas, no embarazadas, y concluyó que los daños potenciales superaron los beneficios demostrados y que los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas no redujeron las tasas de mortalidad o morbilidad. [7] La directriz no consideró la necesidad o frecuencia de las pruebas de Papanicolaou . La directriz de la ACP concluyó que no había evidencia de que el examen en mujeres adultas asintomáticas redujera la morbilidad o la mortalidad, y que no había estudios que abordaran la precisión diagnóstica del examen para identificar afecciones ginecológicas específicas. [7] La directriz concluyó que había evidencia de daño, incluyendo miedo, vergüenza, dolor, malestar y cirugía innecesaria. [7] Esta fue una recomendación fuerte, basada en evidencia de calidad moderada. [7] En 2018, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) emitió una opinión del comité de que los exámenes pélvicos deben realizarse para 1) síntomas de enfermedad ginecológica, 2) detección de displasia cervical o 3) tratamiento de trastornos ginecológicos o tumores malignos. , utilizando la toma de decisiones compartida con el paciente. [10] El ACOG reconoció que, dados los cambios en las recomendaciones de detección y una evaluación de los daños versus los beneficios revisada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., se consideró necesario reevaluar el examen pélvico de detección de rutina para mujeres asintomáticas no embarazadas con riesgo promedio de enfermedad ginecológica. indicado. [10] Una actualización de la literatura de 2020 realizada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluyó que la evidencia seguía siendo insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas. [11]
Las "visitas de bienestar" anuales son una ocasión para que los ginecólogos identifiquen los riesgos para la salud de las mujeres; ACOG ha señalado que estas visitas también pueden incluir exámenes clínicos de los senos, vacunas, conversaciones sobre el cuidado de los anticonceptivos y asesoramiento sobre atención médica preventiva. [2] ACOG reforzó el valor potencial de los exámenes pélvicos al permitir a los médicos explicar la anatomía de la paciente, asegurarle la normalidad y responder preguntas específicas, estableciendo así una comunicación abierta entre el paciente y el médico. [10]
El examen puede resultar incómodo emocional y físicamente para las mujeres. La preparación, la buena comunicación, la técnica reflexiva y la atención informada sobre el trauma pueden ayudar a mitigar este malestar. [12] [13]
Antes del examen, antes de que la paciente se desviste y se acueste en la mesa o silla de examen, los examinadores deben preguntarle si se ha sometido a un examen pélvico en el pasado y si tiene alguna pregunta o inquietud sobre el examen. Las mujeres pueden preocuparse por el dolor o pueden sentirse avergonzadas por el examen de áreas sensibles del cuerpo. Es posible que hayan experimentado agresión sexual o experiencias negativas con el examen pélvico en el pasado, lo que puede hacer que el examen desencadene fuertes síntomas emocionales y físicos. [6] [13] [14] Además, los pacientes pueden tener inquietudes sobre el olor o la menstruación durante el examen, ninguno de los cuales debería afectar la capacidad del examinador para realizar un examen exhaustivo y respetuoso. [15] Los pacientes generalmente prefieren que se les pregunte sobre experiencias pasadas y, a menudo, son útiles al sugerir formas de mitigar la incomodidad del examen. [13] Antes del examen, el examinador debe ofrecerse a mostrarle al paciente modelos o diagramas de la anatomía pélvica y cualquier instrumento que se utilizará durante el examen. [6]
Una preparación cuidadosa es útil para un examen eficiente y cómodo. Antes de pedirle a la paciente que se posicione en la mesa o silla de examen para el examen, el examinador debe recolectar todos los instrumentos necesarios para el examen y cualquier procedimiento planificado, incluido el espéculo , la fuente de luz, el lubricante, los guantes, los paños y los medios de recolección de muestras. . Calentar el espéculo con agua tibia del grifo o mantenerlo en un lugar más cálido también aumentará la comodidad. Se debe dar al paciente la oportunidad de tener un acompañante o una persona de apoyo en la sala durante el examen. En general, los examinadores varones siempre deben estar acompañados por una acompañante femenina. [6]
El examinador debe explicar cada paso del examen y su propósito, debe abordar y normalizar cualquier inquietud, debe afirmar que el paciente tiene control total sobre el examen y debe pedir permiso antes de cada paso del examen. El examinador debe mantener cubierta la mayor parte posible del cuerpo del paciente durante el examen. La relajación de los músculos pélvicos puede reducir las molestias durante el examen. En lugar de decirle a la paciente que se "relaje", lo que puede desencadenar fuertes emociones en las mujeres que sobreviven a una agresión, se les puede pedir que respiren lenta y profundamente dentro de su abdomen, o lo que es una forma más instructiva de describir cómo relajar la zona pélvica. músculos. [13] [16]
Se debe informar a la paciente que puede suspender el procedimiento en cualquier momento. [3] Si el paciente no quiere continuar con el examen, el examinador debe detenerse, hablar con el paciente sobre sus inquietudes y cómo mitigarlas, y solo continuar cuando el paciente esté listo para hacerlo. [13] Sin embargo, en todos los estados de los Estados Unidos, excepto siete, es legal que los exámenes pélvicos se realicen bajo anestesia sin el consentimiento del paciente . [17]
El examen pélvico comienza con una discusión como se describe anteriormente y una explicación del procedimiento. Se pide a la paciente que se ponga una bata de exploración, se suba a la mesa de exploración y se acueste boca arriba con los pies en reposapiés. [3] Deslizarse hacia el final de la mesa es la mejor posición para que el médico realice un examen visual. [18] Un examen pélvico comienza con una evaluación de los órganos reproductivos que se pueden ver sin el uso de un espéculo. [19] Es posible que muchas mujeres quieran "prepararse" para el procedimiento. [18] Una posible razón para retrasar un examen es si se va a realizar durante la menstruación, pero esto es una preferencia de algunas pacientes y no un requisito del médico. [18] Es posible que el médico desee realizar un examen pélvico y una evaluación de la vagina porque hay síntomas inexplicables de flujo vaginal , dolor pélvico, sangrado inesperado o problemas urinarios. [20] [18]
El examen externo típico comienza asegurándose de que la paciente esté en una posición cómoda y se respete su privacidad.
Antes de insertar el espéculo, se palpan a través de la pared vaginal la pared vaginal, la uretra, las glándulas de Skene y las glándulas de Bartolino. Durante el examen interno, el examinador describe el procedimiento mientras realiza la evaluación, asegurándose de que la paciente pueda anticipar dónde sentirá las palpaciones. [20]
En este punto del examen pélvico, el examinador insertará el espéculo para visualizar otras estructuras internas: el cuello uterino , el útero y los ovarios. [20] [21] Si este es el primer examen pélvico del paciente, el examinador le mostrará el espéculo, le explicará su uso y responderá cualquier pregunta.
El componente bimanual del examen pélvico permite al examinador sentir ("palpar" en términos médicos) las estructuras de la pelvis, incluida la vagina, el cuello uterino, el útero y los anexos (estructuras adyacentes al útero, que incluyen los ovarios y cualquier anexo). masas). [23] [24] El examen bimanual tradicionalmente ocurre después de que se retira el espéculo. El examinador explica esta parte del examen. Desde una posición de pie, el examinador generalmente aplica lubricante a los dedos del guante de su mano dominante y el dedo índice o el dedo índice y el dedo medio se insertan suavemente en la vagina. La mano opuesta del examinador se coloca sobre el abdomen del paciente para permitir la palpación de las estructuras pélvicas; por lo tanto, el examen se denomina "examen bimanual". Un examen sistemático de las estructuras pélvicas permite una evaluación del introito (abertura) vaginal, los músculos del piso pélvico, la vejiga, el recto, el cuello uterino y el área posterior al útero; Esta parte del examen es particularmente útil para personas con dolor pélvico, ya que permite evaluar la sensibilidad y la fuente anatómica del dolor. [23] Al evaluar el útero, la elevación del cuello uterino con la mano vaginal permite la palpación del útero por encima de la sínfisis púbica con la mano opuesta, y se puede determinar el tamaño, la forma, la movilidad, el contorno, la consistencia y la posición del útero. [23] Observar el rostro de la paciente durante este examen puede proporcionar información sobre la característica adicional de la sensibilidad uterina, y la paciente también puede proporcionar retroalimentación verbal. Las estructuras anexiales se palpan de manera similar, observando cualquier agrandamiento de los ovarios y, si están presentes, el tamaño, la forma, la movilidad, la consistencia y la sensibilidad de las masas ováricas/anexiales. [23] Normalmente, las trompas de Falopio no son palpables.
Un componente adicional del examen pélvico puede incluir el examen rectovaginal. [20] El examinador se pone un guante limpio y, usando suficiente lubricante, coloca el dedo índice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto. Este componente del examen evalúa el tono rectal y lesiones como hemorroides, fisuras anales, pólipos rectales o masas, incluido el carcinoma. También permite la palpación del tabique rectovaginal, el área intraabdominal posterior al útero (el fondo de saco o bolsa de Douglas) y los anexos. [23] La nodularidad posterior al útero a lo largo de los ligamentos uterosacros se ha asociado con la endometriosis pélvica, así como con implantes de cáncer de ovario. [23]
Una vez finalizado el examen, el examinador se quita los guantes, se lava las manos, ayuda al paciente a sentarse y describe sus hallazgos en el examen.
La atención prenatal incluye exámenes pélvicos durante el embarazo.
El examen pélvico durante el embarazo es similar al examen para mujeres no embarazadas; sin embargo, se presta más atención al útero y al cuello uterino. El tamaño del útero se evalúa en la visita inicial y su crecimiento en visitas posteriores. En el primer trimestre, el tamaño del útero se puede evaluar mediante un examen bimanual. Posteriormente, más allá de la semana 12 de gestación, se puede palpar el útero por encima del hueso púbico y los exámenes abdominales evalúan el crecimiento. [25] Se presta atención a la vulva para evaluar cualquier anomalía perineal. [25] Generalmente se realiza un examen con espéculo en la visita inicial; El cuello uterino suele tener un aspecto azulado, lo que es un signo de aumento del flujo sanguíneo. [25] Se puede realizar una prueba de Papanicolaou de acuerdo con las pautas y se pueden realizar pruebas de Neisseria gonorrea y Chlamydia trachomatis según esté indicado. [25] Un examen bimanual durante las primeras etapas del embarazo revelará que el útero está agrandado, blando y globular; el orificio externo puede estar dilatado, pero el orificio interno suele estar cerrado. [25] Se evaluarán las estructuras adyacentes al útero, junto con el tamaño y la forma de la pelvis ósea. [25] A medida que se acerca la fecha prevista, la evaluación del cuello uterino con un examen bimanual indicará si el cuello uterino ha comenzado a dilatarse y suavizarse. [25]
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