La estenosis espinal lumbar ( LSS ) es una afección médica en la que el canal espinal se estrecha y comprime los nervios y vasos sanguíneos al nivel de las vértebras lumbares . La estenosis espinal también puede afectar la región cervical o torácica , en cuyo caso se conoce como estenosis espinal cervical o estenosis espinal torácica. La estenosis espinal lumbar puede causar dolor en la parte baja de la espalda o las nalgas, sensaciones anormales y ausencia de sensación (entumecimiento) en las piernas, muslos, pies o nalgas, o pérdida del control de la vejiga y los intestinos.
La causa precisa del LSS no está clara. Debe estar presente un estrechamiento de las estructuras espinales en la médula espinal, como el canal central , los recesos laterales o el agujero intervertebral (la abertura por donde pasa la raíz del nervio espinal ), pero no son suficientes para causar LSS por sí solo. [1] Muchas personas que se someten a imágenes por resonancia magnética presentan tales cambios pero no presentan síntomas. [1] Estos cambios se observan comúnmente en personas que tienen degeneración espinal que ocurre con el envejecimiento (p. ej., hernia de disco espinal ). El LSS también puede ser causado por osteofitos , osteoporosis , un tumor , traumatismo o diversas displasias esqueléticas, como la pseudoacondroplasia y la acondroplasia .
Los profesionales médicos pueden diagnosticar clínicamente la estenosis de la columna lumbar mediante una combinación de antecedentes médicos completos, examen físico e imágenes ( TC o resonancia magnética ). [1] La EMG puede ser útil si el diagnóstico no está claro. [1] Las pistas útiles que respaldan el diagnóstico de LSS son la edad; dolor irradiado en las piernas que empeora al permanecer de pie o caminar durante mucho tiempo ( claudicación neurogénica ) y se alivia al sentarse, acostarse o inclinarse hacia adelante por la cintura; y una postura amplia al caminar. [1] Otras pistas útiles pueden incluir debilidad objetiva o disminución de la sensación en las piernas, disminución de los reflejos en las piernas y dificultades de equilibrio, todos los cuales están fuertemente asociados con el LSS. [1] La mayoría de las personas con LSS califican para un tratamiento no quirúrgico conservador inicial. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen medicamentos, fisioterapia y procedimientos de inyección. [1] La cirugía descompresiva de la columna puede mejorar modestamente los resultados, pero conlleva un riesgo mayor que el tratamiento conservador. [1] En general, existe evidencia limitada que respalde la determinación del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico más eficaz para las personas con LSS sintomático. [1] La evidencia que respalda el uso de la acupuntura también es limitada. [1]
La estenosis espinal lumbar es una afección común y causa morbilidad y discapacidad sustanciales. Es la razón más común por la que las personas mayores de 65 años se someten a una cirugía de columna. [1] La condición afecta a más de 200.000 personas en los Estados Unidos. [1]
Comprender el significado de los signos y síntomas de la estenosis lumbar requiere comprender qué es el síndrome y la prevalencia de la afección. Una revisión de la estenosis lumbar en la "Serie de exámenes clínicos racionales" del Journal of the American Medical Association [2] enfatizó que el síndrome puede considerarse cuando el dolor en las extremidades inferiores se produce en combinación con dolor de espalda. El síndrome ocurre en el 12% de los hombres mayores que viven en comunidades [3] y hasta en el 21% de los que viven en comunidades de jubilados. [4]
Debido a que los síntomas de las piernas en la estenosis espinal lumbar (LSS) son similares a los que se encuentran con la claudicación vascular , el término pseudoclaudicación se usa a menudo para los síntomas de la LSS. [5] Estos síntomas incluyen dolor, debilidad y hormigueo en las piernas, [5] que pueden irradiarse desde las piernas hasta los pies. [6] Los síntomas adicionales en las piernas pueden ser fatiga, pesadez, debilidad, sensación de hormigueo, pinchazo o entumecimiento y calambres en las piernas, así como síntomas de la vejiga. [6] Los síntomas suelen ser bilaterales y simétricos, pero pueden ser unilaterales; El dolor en las piernas suele ser más preocupante que el dolor de espalda. [6]
La pseudoclaudicación, ahora generalmente denominada claudicación neurogénica , generalmente empeora al estar de pie o caminar, y mejora al sentarse, y a menudo está relacionada con la postura y la extensión lumbar. Acostarse de lado suele ser más cómodo que acostarse boca abajo, ya que permite una mayor flexión lumbar. La claudicación vascular puede parecerse a la estenosis espinal y algunos individuos experimentan síntomas unilaterales o bilaterales que se irradian hacia las piernas en lugar de una verdadera claudicación. [7]
Los primeros síntomas de estenosis incluyen ataques de dolor lumbar. Después de unos meses o años, esto puede progresar a claudicación. El dolor puede ser radicular , siguiendo las vías neurológicas clásicas. Esto ocurre cuando los nervios espinales o la médula espinal quedan cada vez más atrapados en un espacio más pequeño dentro del canal. Es difícil determinar si el dolor en los ancianos es causado por falta de suministro de sangre o estenosis; Las pruebas generalmente pueden diferenciar entre ellos, pero los pacientes pueden tener tanto enfermedad vascular en las piernas como estenosis espinal. [ cita necesaria ]
Entre las personas con dolor en las extremidades inferiores en combinación con dolor de espalda, la estenosis lumbar como causa es dos veces más probable en los mayores de 70 años, mientras que en los menores de 60 años es menos de la mitad de probable. El carácter del dolor también es útil para el diagnóstico. Cuando las molestias no se producen estando sentado, la probabilidad de sufrir estenosis de la columna lumbar aumenta considerablemente, alrededor de 7,4 veces. Otras características que aumentan la probabilidad de estenosis lumbar son la mejoría de los síntomas al inclinarse hacia adelante (6,4 veces), el dolor que se presenta en ambas nalgas o piernas (6,3 veces) y la presencia de claudicación neurogénica (3,7 veces). [2] Por otro lado, la ausencia de claudicación neurogénica hace que la estenosis lumbar sea mucho menos probable como explicación del dolor. [8]
La estenosis espinal puede ser congénita (rara vez) o adquirida (degenerativa), cambios superpuestos que normalmente se observan en la columna que envejece. [6] [7] La estenosis puede ocurrir como estenosis central (el estrechamiento de todo el canal) o estenosis foraminal (el estrechamiento del agujero a través del cual la raíz nerviosa sale del canal espinal). El estrechamiento severo de la porción lateral del canal se llama estenosis del receso lateral. El ligamento amarillo (ligamento amarillo), un componente estructural importante íntimamente adyacente a la porción posterior del saco dural (saco nervioso), puede engrosarse y causar estenosis. Las carillas articulares, también en la porción posterior de la columna ósea, pueden engrosarse y agrandarse, provocando estenosis. Estos cambios a menudo se denominan "cambios tróficos" o "trofismo facetario" en los informes de radiología. A medida que el canal se vuelve más pequeño, asemejándose a una forma triangular, se le llama canal "trébol". [ cita necesaria ]
El desplazamiento hacia adelante de una vértebra proximal en relación con su vértebra adyacente en asociación con un arco neural intacto y en presencia de cambios degenerativos, se conoce como espondilolistesis degenerativa , [9] [10] que estrecha el canal espinal y los síntomas de la columna vertebral las estenosis son comunes. De estos, la claudicación neural es la más común. Cualquier deslizamiento hacia adelante de una vértebra sobre otra puede causar estenosis espinal al estrechar el canal. Si este deslizamiento hacia adelante estrecha el canal lo suficiente e incide en el contenido de la columna vertebral, se trata de estenosis espinal por definición. Si existen síntomas asociados de estrechamiento, se confirma el diagnóstico de estenosis espinal. Con la edad, la aparición de espondilolistesis degenerativa se vuelve más común. La espondilolistesis más común ocurre con el deslizamiento de L4 sobre L5. Frymoyer demostró que la espondilolistesis con estenosis del canal es más común en mujeres diabéticas que se han sometido a ooforectomía (extirpación de los ovarios). La causa de los síntomas en las piernas puede ser difícil de determinar. Una neuropatía periférica secundaria a diabetes puede tener los mismos síntomas que la estenosis espinal. [11]
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. [7] Algunos pacientes pueden tener un canal estrechado sin síntomas y no requieren terapia. [ cita necesaria ]
El canal central lumbar normal tiene un diámetro medio sagital (de delante hacia atrás) superior a 13 mm, con un área de 1,45 cm 2 . Se dice que existe estenosis relativa cuando el diámetro del canal anteroposterior mide entre 10 y 13 mm. La estenosis absoluta del canal lumbar existe anatómicamente cuando la medida anteroposterior es de 10 mm o menos. [12] [13] [14]
Las radiografías simples de la columna lumbar o cervical pueden mostrar o no estenosis espinal. El diagnóstico definitivo se establece mediante tomografía computarizada o resonancia magnética (MRI). Identificar la presencia de un canal estrechado hace el diagnóstico de estenosis espinal. [15] [16] [17]
En 1977, Dyck y Doyle informaron sobre la prueba de la bicicleta, un procedimiento sencillo en el que se pide al paciente que pedalee en una bicicleta estática. Si los síntomas son causados por una enfermedad de las arterias periféricas , el paciente experimentará claudicación, una sensación de que no llega suficiente sangre a las piernas; Si los síntomas son causados por estenosis lumbar, los síntomas se aliviarán cuando el paciente se incline hacia adelante mientras anda en bicicleta. Aunque se han logrado avances en el diagnóstico con nuevos avances técnicos, la prueba en bicicleta sigue siendo una forma fácil y económica de distinguir entre la claudicación causada por una enfermedad vascular y la estenosis espinal. [18]
La resonancia magnética es el método preferido para diagnosticar y evaluar la estenosis espinal de todas las áreas de la columna, incluidas las cervicales, torácicas y lumbares. [19] [20] La resonancia magnética es útil para diagnosticar la mielopatía espondilótica cervical (artritis degenerativa de la columna cervical con daño asociado a la médula espinal). [21] El hallazgo de degeneración de la médula espinal cervical en la resonancia magnética puede ser siniestro; la afección se llama mielomalacia o degeneración del cordón umbilical. Se ve como un aumento de la señal en la resonancia magnética. En la mielopatía (patología de la médula espinal) por cambios degenerativos, los hallazgos suelen ser permanentes y la laminectomía descompresiva no revierte la patología. La cirugía puede detener la progresión de la afección. En los casos en que los cambios en la resonancia magnética se deban a una deficiencia de vitamina B 12 , se pueden esperar mejores perspectivas de recuperación. [22] [23] [24]
The detection of spinal stenosis in the cervical, thoracic, or lumbar spine confirms only the anatomic presence of a stenotic condition. This may or may not correlate with the diagnosis of spinal stenosis which is based on clinical findings of radiculopathy, neurogenic claudication, weakness, bowel and bladder dysfunction, spasticity, motor weakness, hyperreflexia and muscular atrophy. These findings, taken from the history and physical examination of the patient (along with the anatomic demonstration of stenosis with an MRI or CT scan), establish the diagnosis.[25]
Nonoperative therapies and laminectomy are the standard treatment for LSS.[26] A trial of conservative treatment is typically recommended.[7] Individuals are generally advised to avoid stressing the lower back, particularly with the spine extended. A physical-therapy program to provide core strengthening and aerobic conditioning may be recommended.[7] Overall scientific evidence is inconclusive on whether conservative approach or a surgical treatment is better for lumbar spinal stenosis.[27]
The evidence for the use of medical interventions for LSS is poor.[28] Injectable but not nasal calcitonin may be useful for short-term pain relief.[28] Epidural blocks may also transiently decrease pain, but no evidence of long-term effect has been found.[28] Adding corticosteroids to these injections does not improve the result;[28][29] the use of epidural steroid injections is controversial and evidence of their efficacy is contradictory.[7][needs update]
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, muscle relaxants, and opioid analgesics are often used to treat low back pain, but evidence of their efficacy is lacking.[7]
Surgery appears to lead to better outcomes if symptoms continue after 3–6 months of conservative treatment.[30] Laminectomy is the most effective of the surgical treatments.[26] In those who worsen despite conservative treatments surgery leads to improvement in 60–70% of cases.[7] Another procedure using an interspinous distraction device known as X-STOP was less effective and more expensive when more than one spinal levels are repaired.[26] Both surgical procedures are more expensive than medical management.[26]
La mayoría de las personas con síntomas leves a moderados no empeoran. [7] Si bien muchos mejoran en el corto plazo después de la cirugía, esta mejora disminuye un poco con el tiempo. [7] Varios factores presentes antes de la cirugía pueden predecir el resultado después de la cirugía: las personas con depresión , enfermedades cardiovasculares y escoliosis en general tienen peores resultados, mientras que aquellos con estenosis más grave de antemano y mejor salud general obtienen mejores resultados. [6]
La evolución natural de la enfermedad del disco y la degeneración conduce al endurecimiento de la articulación intervertebral. Esto conduce a la formación de osteofitos , un crecimiento óseo excesivo alrededor de la articulación. Este proceso se llama espondilosis y forma parte del envejecimiento normal de la columna. Esto se ha observado en estudios de columnas normales y enfermas. Los cambios degenerativos comienzan a ocurrir sin síntomas ya entre los 25 y 30 años. No es raro que las personas experimenten al menos un caso grave de dolor lumbar a la edad de 35 años. Se puede esperar que esto mejore y se vuelva menos prevalente a medida que el individuo desarrolla la formación de osteofitos alrededor de los discos. [31]
En el sistema de compensación laboral estadounidense, una vez que se alcanza el umbral de dos cirugías importantes de columna, la gran mayoría de los trabajadores nunca regresan a ninguna forma de empleo remunerado. Más allá de dos cirugías de columna, es probable que más de ellas empeore, no mejore, al paciente. [32]
Hay muchas causas para la estenosis espinal, pero los cambios degenerativos son un precursor de que la estenosis espinal se vuelva sintomática. [33] Si bien se desconoce la prevalencia exacta del LSS degenerativo, se estima que oscila entre el 1,7% y el 13,1%. [34] Sin embargo, los resultados de estas estadísticas han sido puestos en duda. Esto se debe principalmente a criterios diagnósticos poco claros. Por ejemplo, la resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada (CT) son las formas más comunes de diagnosticar el LSS, pero no existen definiciones clínicamente significativas de estrechamiento del canal, foraminal o subarticular. [ cita necesaria ]
Además de esto, los tipos lumbar y cervical son más comunes que la estenosis torácica, que es más rara. [35] Aunque la estenosis se puede encontrar aislada en una región de la columna, la estenosis espinal del desarrollo probablemente afectará tanto a las secciones cervical como lumbar. [36]
La edad en que las personas desarrollan estenosis espinal se correlaciona con cambios en la biomecánica de la articulación. [33] Debido a esto, recientemente ha habido una tendencia creciente observada por los médicos, de que la estenosis espinal lumbar se diagnostique con mayor frecuencia en pacientes mayores. El dolor lumbar representa el 17% de todas las visitas al médico de personas de 65 años o más. [37] En esta población, una gran parte del dolor radicular no se debe a una patología del disco, sino a una estenosis espinal lumbar. [37] Según Kalff et al., el 21% de las personas mayores de 60 años tienen estenosis espinal lumbar, como lo confirma el examen radiológico. [38] La estenosis espinal lumbar degenerativa se ha observado predominantemente en la población de 50 a 60 años. Un estudio reciente realizado en Japón encontró que la incidencia de LSS aumenta con la edad. El estudio respalda que la incidencia de LSS aumenta progresivamente en los siguientes grupos de edad, 1,7% a 2,2% en la población de 40 a 49 años y 10,3% a 11,2% en la población de 70 a 79 años. [39] Se estima que alrededor de 200.000 adultos se ven afectados por LSS en los Estados Unidos y que para el año 2025, este número aumentará a 64 millones de personas mayores. [34] El síndrome ocurre en el 12% de los hombres mayores que viven en comunidades [40] y hasta en el 21% de los que viven en comunidades de jubilados. [37]
La estenosis espinal generalmente afecta más a hombres que a mujeres. Un estudio realizado en Ginebra encontró que la proporción entre hombres y mujeres es de 1,28. [41] Continuó afirmando que si bien la enfermedad está fuertemente relacionada con el envejecimiento, los hombres se ven afectados antes en la vida que las mujeres. Es probable que esto se deba a una gran carga de trabajo y a un índice de masa corporal (IMC) más alto. [41] Aunque la estenosis espinal tiende a afectar más a los hombres que a las mujeres, la espondilolistesis degenerativa asociada con la estenosis espinal es más frecuente en las mujeres. [33] La ocupación, la raza y el diámetro más pequeño del canal tampoco parecen tener una correlación con el desarrollo de estenosis espinal. [33]
Además, ahora hay un aumento desproporcionado en la realización de cirugías de columna. La incidencia en la década de 1980 en Suecia fue de 5 por 100 000 personas y aumentó un 300 % entre 1987 y 1999. [42] Nuevamente en 2013, Suecia informó una incidencia de 40 por 100 000 personas. [42] El gran aumento en el tratamiento quirúrgico para esta enfermedad es bien conocido y estudiado. Estados Unidos también ha seguido tendencias similares. [ cita necesaria ]
Sachs y Frankel publicaron una descripción de LSS en 1900, [43] pero la primera descripción clínica de LSS generalmente se atribuye al neurocirujano holandés Henk Verbiest, cuyo informe apareció en 1954. [6] [7] [44]
La estenosis espinal comenzó a ser reconocida como una condición perjudicial en los años 1950 y 1970. Es probable que las personas que experimentan dolor de espalda y otros síntomas tengan canales espinales más grandes que aquellos que son asintomáticos. [45] Rara vez se encuentra un canal lumbar de tamaño normal en personas con enfermedad discal o en aquellas que requieren una laminectomía. [31]
Durante las décadas de 1970 y 1980, muchos informes de casos mostraron tasas de tratamiento quirúrgico exitoso, pero se basaron en evaluaciones subjetivas de los cirujanos. [7] En 1992, Johnsson, Rosén y Udén describieron la historia natural del LSS, con diferentes conclusiones sobre el pronóstico y el tratamiento: "el 70% de los pacientes no reportaron cambios significativos en los síntomas, el 15% mostró una mejoría significativa, mientras que el 15% mostró algún deterioro". [46] Los investigadores concluyeron que la observación es una opción de tratamiento razonable para la estenosis lumbar y que el deterioro neurológico significativo es poco común" . [7]
Según las normas promulgadas por los Títulos II y XVI de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos , la estenosis espinal se reconoce como una condición incapacitante en el Listado 1.04 C. El listado establece: "Estenosis espinal lumbar que produce claudicación neurogénica , establecida mediante hallazgos en imágenes apropiadas médicamente aceptables , manifestado por dolor y debilidad crónicos no radiculares, y que resulta en incapacidad para deambular eficazmente, como se define en 1.00B2b". [47] El reglamento está escrito específicamente para la estenosis lumbar. [48]
