La intoxicación por hierro suele producirse por la ingestión excesiva de hierro, lo que produce una toxicidad aguda . Los síntomas leves que aparecen en cuestión de horas incluyen vómitos , diarrea , dolor abdominal y somnolencia . [1] En casos más graves, los síntomas pueden incluir taquipnea , presión arterial baja , convulsiones o coma . [2] Si no se trata, la intoxicación aguda por hierro puede provocar una insuficiencia multiorgánica que dé lugar a daño orgánico permanente o la muerte. [1]
El hierro está disponible sin receta como un suplemento de entidad única en forma de sal de hierro o en combinación con suplementos vitamínicos y se usa comúnmente en el tratamiento de anemias . [1] [2] Las sobredosis de hierro se pueden clasificar como ingestión involuntaria que se asocia predominantemente con niños o ingestión intencional que involucra intentos de suicidio en adultos. [3] La ingestión involuntaria de productos farmacéuticos que contienen hierro es una causa importante de mortalidad en niños menores de 6 años en los Estados Unidos. [3] Como respuesta, en 1997 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) implementó una regulación que requiere etiquetas de advertencia y empaques de dosis unitarias para productos que contienen más de 30 mg de hierro elemental por dosis. [4]
El diagnóstico de intoxicación por hierro se basa en la presentación clínica, que incluye pruebas de laboratorio para concentraciones séricas de hierro y acidosis metabólica junto con el examen físico. El tratamiento de la intoxicación por hierro incluye la reposición de líquidos , la descontaminación gastrointestinal, la administración de deferoxamina por vía intravenosa, los trasplantes de hígado y el control del estado del paciente. [4] El grado de intervención necesario depende de si el paciente corre riesgo de sufrir una toxicidad grave.
La manifestación de la intoxicación por hierro puede variar según la cantidad de hierro ingerido por el individuo y se clasifica en cinco etapas según el momento en que aparecen los signos y síntomas. En los casos leves a moderados, los individuos pueden ser asintomáticos o solo experimentar síntomas gastrointestinales leves que se resuelven en seis horas. [5] En los casos graves, los individuos pueden presentar signos y síntomas sistémicos y requerir tratamiento. La presentación clínica de la intoxicación por hierro en ausencia de tratamiento progresa en cinco etapas: la fase gastrointestinal, la fase latente, la fase de acidosis metabólica y choque, la fase de hepatotoxicidad y la obstrucción intestinal debido a la cicatrización. [2]
La primera indicación de intoxicación por hierro ocurre dentro de las primeras seis horas posteriores a la ingestión e implica síntomas gastrointestinales que incluyen dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos con o sin sangre. Debido a la desintegración de las tabletas de hierro, las heces pueden aparecer negras o verde oscuro o gris. [4] Después de la primera etapa, los síntomas gastrointestinales parecen resolverse en la fase latente y las personas pueden mostrar signos de mejoría. [2] Después de esta etapa, el hierro comienza a afectar las células de los órganos del cuerpo, lo que se manifiesta como numerosos signos y síntomas sistémicos que se desarrollan después de 6 a 72 horas, en la fase de acidosis metabólica. Las personas pueden presentar signos de shock cardiogénico indicados por presión arterial baja, frecuencia cardíaca rápida y falta de aire severa. [5] El shock hipovolémico ocurre debido a la pérdida de sangre por el sangrado gastrointestinal causado por el hierro. Durante esta fase, la acidosis metabólica también puede dañar órganos internos como el cerebro y el hígado . [4] En la cuarta etapa que tiene lugar de 12 a 96 horas después de la ingestión, se produce toxicidad e insuficiencia hepática a medida que las células comienzan a morir. En la última etapa del envenenamiento por hierro, entre 2 y 8 semanas después de la ingestión, se produce cicatrización del revestimiento de la mucosa gastrointestinal que provoca obstrucción intestinal. [3]
El hierro es esencial para la producción de hemoglobina en los glóbulos rojos, que es responsable del transporte de oxígeno por todo el cuerpo. En condiciones fisiológicas normales, las formas no iónicas de hierro (Fe°) se convierten en hierro ferroso (Fe 2+ ) por acción del ácido gástrico en el estómago. El hierro ferroso se absorbe luego en el intestino delgado, donde se oxida a su forma de hierro férrico (Fe 3+ ) antes de liberarse al torrente sanguíneo. [4] El hierro libre en la sangre es tóxico para el cuerpo, ya que altera el funcionamiento normal de las células y daña órganos como el hígado, el estómago y el sistema cardiovascular. [4] El cuerpo humano tiene mecanismos de protección para evitar que el exceso de hierro férrico libre circule por el cuerpo. Cuando se transporta por todo el cuerpo, el hierro se une a una proteína transportadora de hierro llamada transferrina para evitar que el hierro se absorba en diferentes células. [6] Cualquier exceso de hierro se almacena como ferritina en el hígado. [6] En caso de sobredosis de hierro, las reservas de hierro se sobresaturan y los mecanismos de protección del cuerpo fallan, lo que da como resultado un exceso de hierro libre circulante. [6]
La intoxicación por hierro puede ocurrir cuando se ingieren dosis de 20 a 60 mg/kg o más de hierro elemental, y la mayoría de los casos se caracterizan principalmente por síntomas gastrointestinales. [4] Los signos y síntomas sistémicos que se manifiestan en caso de toxicidad grave se presentan con dosis superiores a 60 mg/kg. [5] La ingestión de más de 120 mg/kg puede ser mortal. [4] La dosis terapéutica para la anemia ferropénica es de 3 a 6 mg/kg/día. Las personas que han ingerido menos de 20 mg/kg de hierro elemental normalmente no presentan síntomas. [4] Es poco probable que se produzca una intoxicación por hierro solo a partir de la dieta, ya que los suplementos de hierro son la causa de la sobredosis. La cantidad de hierro elemental en un suplemento de hierro se puede calcular en función del porcentaje que constituye por comprimido. Por ejemplo, un comprimido de 300 mg de fumarato ferroso contendrá 100 mg de hierro elemental o el 33 %.
La toxicidad del hierro es principalmente un diagnóstico clínico que implica obtener una historia clínica detallada del paciente y un examen físico de los signos y síntomas del individuo. Se debe recopilar información como la cantidad de hierro ingerido y el momento para evaluar el nivel de toxicidad. Se deben evaluar los signos de intoxicación grave por hierro, como confusión o letargo extremo , aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial baja en adultos. [4] En los niños, se pueden notar signos de shock con cambios de comportamiento como disminución de la capacidad de respuesta, llanto e incapacidad para concentrarse. [7] Los vómitos persistentes a menudo se asocian con la intoxicación por hierro y también se utilizan para determinar la gravedad de la intoxicación por hierro. Las pruebas de laboratorio, como la medición del nivel máximo de hierro sérico después de 4 a 6 horas de la ingestión, pueden ser útiles para determinar la gravedad de la toxicidad por hierro. [4] En general, los niveles inferiores a 350 mcg/dl se asocian con una intoxicación por hierro más leve, mientras que los niveles superiores a 500 mcg/dl se asocian con una intoxicación por hierro más grave. [3] Para el seguimiento clínico y la confirmación de la intoxicación por hierro se deben medir los niveles de electrolitos, la función renal, la glucosa sérica , las pruebas de función hepática (enzimas y bilirrubina ), el hemograma completo , el tiempo de coagulación a través de la protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial , y la brecha aniónica para la acidosis metabólica . [3] [1] [4]
La prueba de provocación con deferoxamina es una prueba diagnóstica para confirmar el envenenamiento por hierro, sin embargo, ya no se recomienda para fines de diagnóstico debido a preocupaciones con respecto a la precisión. [3] La deferoxamina se puede administrar por vía intramuscular como una dosis única, donde luego se une al hierro libre en la sangre y se excreta en la orina, volviéndola de un color "naranja ladrillo" o rosa/rojo/naranja. [4] [8] Las radiografías ya no se utilizan para el diagnóstico debido a la falta de conexión entre la gravedad de la toxicidad del hierro y la presencia de tabletas de hierro radiopacas en el estómago en las radiografías. [3] Este método también requiere que la tableta ingerida sea radiopaca, lo que la mayoría de las preparaciones de hierro no son. [3]
El tratamiento de la intoxicación aguda por hierro implica proporcionar al paciente asistencia respiratoria y deferoxamina intravenosa . Los pacientes que presentan síntomas graves en la fase gastrointestinal deben recibir reanimación de volumen para prevenir el shock hipovolémico por la pérdida de volumen sanguíneo. [4] Se administra solución salina normal por vía intravenosa para mantener un volumen adecuado de líquido en el cuerpo. La deferoxamina es un fármaco que se utiliza en casos de intoxicación grave por hierro. Es un agente quelante y se une al hierro libre en el cuerpo para ser eliminado por los riñones en la orina. [8] La dosis de deferoxamina debe determinarse mediante consulta con un toxicólogo, pero normalmente se infunde de forma continua a 15 mg/kg a 35 mg/kg por hora y no se excede la dosis diaria máxima de 6 gramos para adultos. [3] En pacientes pediátricos, las dosis no deben superar los 15 mg/kg por hora. [4] La duración recomendada del tratamiento es hasta que se hayan resuelto los síntomas, que suele ser de 24 horas. [3] En casos no mortales de intoxicación por hierro en los que hay insuficiencia hepática, puede ser necesario un trasplante de hígado. [4]
El tratamiento de la intoxicación por hierro debe basarse en la presentación clínica, los niveles máximos de hierro sérico y otros resultados de laboratorio. Como pauta general, los pacientes que han ingerido dosis bajas de hierro elemental, tienen un nivel máximo de hierro sérico inferior a 500 mcg/dl y son asintomáticos o solo presentan síntomas gastrointestinales leves, por lo general no requieren tratamiento y deben ser monitoreados durante 6 horas después de la ingestión. [1] [4] En los casos en que se han ingerido dosis altas de hierro elemental y el paciente presenta signos y síntomas de intoxicación sistémica grave por hierro, se deben iniciar de inmediato medidas de cuidados de apoyo como reanimación con volumen y deferoxamina. [4] Una respuesta rápida a la intoxicación por hierro puede mejorar significativamente los resultados clínicos.