La deficiencia de la hormona del crecimiento ( GHD ), o deficiencia de la hormona del crecimiento humana, es una afección médica que resulta de una cantidad insuficiente de hormona del crecimiento (GH). [3] Generalmente el síntoma más notable es que un individuo alcanza una altura baja . [1] Los recién nacidos también pueden presentar niveles bajos de azúcar en sangre o un tamaño de pene pequeño . [2] En los adultos puede haber disminución de la masa muscular , niveles altos de colesterol o mala densidad ósea . [1]
La GHD puede estar presente al nacer o desarrollarse más adelante en la vida. [1] Las causas pueden incluir genética , traumatismos, infecciones, tumores o radioterapia . [2] Los genes que pueden estar involucrados incluyen GH1 , GHRHR o BTK . [3] En un tercio de los casos no hay causa aparente. [2] El mecanismo subyacente generalmente implica problemas con la glándula pituitaria . [2] Algunos casos están asociados con la falta de otras hormonas pituitarias , en cuyo caso se conoce como deficiencia combinada de hormonas pituitarias . [4] El diagnóstico implica análisis de sangre para medir los niveles de la hormona del crecimiento. [2]
El tratamiento consiste en el reemplazo de la hormona del crecimiento utilizando hormona de crecimiento humana sintética. [1] La frecuencia de la afección no está clara. [2] La mayoría de los casos se notan inicialmente en niños. [1] Se estima que las formas genéticas de esta enfermedad afectan aproximadamente a 1 de cada 7.000 personas. [3] La mayoría de los tipos ocurren por igual en hombres y mujeres, aunque los hombres son diagnosticados con mayor frecuencia. [2]
La deficiencia prenatal grave de GH, como ocurre en el hipopituitarismo congénito , tiene poco efecto sobre el crecimiento fetal. Sin embargo, la deficiencia prenatal y congénita puede reducir el tamaño del pene de un hombre , especialmente cuando las gonadotropinas también son deficientes. Además del micropene en los hombres, las consecuencias adicionales de una deficiencia grave en los primeros días de vida pueden incluir hipoglucemia e ictericia exagerada (hiperbilirrubinemia tanto directa como indirecta ) . [ cita necesaria ]
Incluso la deficiencia congénita de GH no suele afectar el crecimiento en longitud hasta después de los primeros meses de vida. Desde finales del primer año hasta mediados de la adolescencia, el crecimiento deficiente y/o la falta de peso son el sello distintivo de la deficiencia de GH en la infancia. El crecimiento no se ve tan gravemente afectado en la deficiencia de GH como en el hipotiroidismo no tratado , pero es típico un crecimiento a aproximadamente la mitad de la velocidad habitual para la edad. Suele ir acompañado de un retraso en la maduración física, de modo que la maduración ósea y la pubertad pueden retrasarse varios años. Cuando la deficiencia grave de GH está presente desde el nacimiento y nunca se trata, la altura adulta puede ser tan baja como 48 a 65 pulgadas (122 a 165 cm). [ cita necesaria ]
La deficiencia grave de GH en la primera infancia también provoca un desarrollo muscular más lento , por lo que se pueden retrasar los hitos motores gruesos como ponerse de pie, caminar y saltar. La composición corporal (es decir, las cantidades relativas de hueso , músculo y grasa ) se ve afectada en muchos niños con deficiencia grave, de modo que la gordura leve a moderada es común (aunque la deficiencia de GH por sí sola rara vez causa obesidad grave). Algunos niños con deficiencia grave de GH tienen rasgos faciales de querubín reconocibles caracterizados por hipoplasia maxilar y prominencia de la frente. [5]
Otros efectos secundarios en los niños incluyen crecimiento escaso del cabello y recesión frontal, y a veces también se presentan pili torti y tricorrexis nodosa . [6] : 501
Los efectos reconocidos incluyen: [7] [8]
La deficiencia de la hormona del crecimiento en la infancia comúnmente no tiene una causa identificable (idiopática), y la GHD de aparición en la edad adulta se debe comúnmente a tumores hipofisarios y su tratamiento o a la irradiación craneal . [9] Una lista más completa de causas incluye:
Existe una variedad de enfermedades raras que se asemejan a la deficiencia de GH, incluida la falla del crecimiento infantil, la apariencia facial, el retraso en la edad ósea y los niveles bajos del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1). Sin embargo, las pruebas de GH arrojan niveles normales o altos de GH en la sangre, lo que demuestra que el problema no se debe a una deficiencia de GH sino a una sensibilidad reducida a su acción. La insensibilidad a la GH se denomina tradicionalmente enanismo de Laron , pero en los últimos 15 años se han identificado muchos tipos diferentes de resistencia a la GH, que implican principalmente mutaciones de la proteína o de los receptores de unión a la GH. [13]
La deficiencia familiar aislada de la hormona del crecimiento (IGHD) puede heredarse como una característica autosómica recesiva (tipo I), autosómica dominante (tipo II) o ligada al cromosoma X (tipo III). [14]
A medida que un adulto envejece, es normal que la pituitaria produzca cantidades cada vez menores de GH y muchas otras hormonas, en particular los esteroides sexuales . Por lo tanto, los médicos distinguen entre la reducción natural de los niveles de GH que se produce con la edad y los niveles mucho más bajos de deficiencia "verdadera". Esta deficiencia casi siempre tiene una causa identificable, siendo extremadamente rara la GHD de aparición en la edad adulta sin una causa definible ("deficiencia idiopática de GH"). [15] La GH funciona en la edad adulta para mantener la masa y la fuerza muscular y ósea , y tiene efectos poco conocidos sobre la cognición y el estado de ánimo. [dieciséis]
Aunque la GH se puede medir fácilmente en una muestra de sangre, las pruebas de deficiencia de GH se ven limitadas por el hecho de que los niveles son casi indetectables durante la mayor parte del día. Esto hace que la simple medición de GH en una sola muestra de sangre sea inútil para detectar una deficiencia. Por lo tanto, los médicos utilizan una combinación de criterios directos e indirectos para evaluar la GHD, que incluyen: [17]
Las "pruebas de provocación" implican administrar una dosis de un agente que normalmente provocará que la pituitaria libere una ráfaga de hormona del crecimiento. Se establece una vía intravenosa, se administra el agente y se extraen pequeñas cantidades de sangre a intervalos de 15 minutos durante la hora siguiente para determinar si se provocó un aumento de GH. Los agentes que se han utilizado clínicamente para estimular y evaluar la secreción de GH son arginina , [18] levodopa , clonidina , epinefrina y propranolol , glucagón e insulina . Se ha demostrado que una prueba de tolerancia a la insulina es reproducible, independiente de la edad y capaz de distinguir entre GHD y adultos normales, [18] y por eso es la prueba de elección.
La deficiencia grave de GH en la infancia tiene además las siguientes características mensurables: [19]
En la niñez y la edad adulta, el médico que realiza el diagnóstico buscará estas características acompañadas de evidencia corroborativa de hipopituitarismo, como deficiencia de otras hormonas pituitarias, una pituitaria estructuralmente anormal o antecedentes de daño a la pituitaria. Esto confirmaría el diagnóstico; en ausencia de patología hipofisaria, se requerirían pruebas adicionales. [ cita necesaria ]
La deficiencia de la hormona del crecimiento puede ser congénita o adquirida en la niñez o en la vida adulta. Puede ser parcial o completo. Suele ser permanente, pero a veces transitorio. Puede ser una deficiencia aislada o ocurrir en asociación con deficiencias de otras hormonas pituitarias . [20]
El término hipopituitarismo se utiliza a menudo indistintamente con deficiencia de GH, pero más a menudo denota deficiencia de GH más deficiencia de al menos otra hormona de la hipófisis anterior. Cuando la deficiencia de GH (generalmente con otras deficiencias de la hipófisis anterior) se asocia con una deficiencia de hormonas de la hipófisis posterior (generalmente diabetes insípida ), la afección se denomina panhipopituitarismo . [21]
La deficiencia de GH se trata reemplazando la GH con inyecciones diarias debajo de la piel o en el músculo. Hasta 1985, la hormona del crecimiento para el tratamiento se obtenía mediante extracción de glándulas pituitarias humanas recogidas en la autopsia . Desde 1985, la hormona de crecimiento humana recombinante ( rHGH ) es una forma recombinante de GH humana producida por bacterias genéticamente modificadas , fabricadas mediante tecnología de ADN recombinante . Tanto en niños como en adultos, los costos del tratamiento en términos de dinero, esfuerzo e impacto en la vida diaria son sustanciales. [22]
El tratamiento con GH no se recomienda para niños que no están creciendo a pesar de tener niveles normales de hormona del crecimiento, y en el Reino Unido no está autorizado para este uso. [23] Los niños que requieren tratamiento generalmente reciben inyecciones diarias de hormona del crecimiento. La mayoría de los endocrinólogos pediátricos controlan el crecimiento y ajustan la dosis cada 3 a 6 meses y muchas de estas visitas implican análisis de sangre y radiografías. El tratamiento generalmente se prolonga mientras el niño crece y se puede recomendar su continuación de por vida para aquellos con deficiencias más graves. Las jeringas de insulina , los inyectores tipo pluma o un sistema de administración sin agujas casi indoloros reducen las molestias. Los lugares de inyección incluyen el bíceps, el muslo, las nalgas y el estómago. Los lugares de inyección deben rotarse diariamente para evitar la lipoatrofia. El tratamiento es caro y cuesta entre 10.000 y 40.000 dólares al año en Estados Unidos. [ cita necesaria ]
La suplementación con GH no se recomienda médicamente para la disminución fisiológica relacionada con la edad en la secreción de GH/IGF. [9] [15] Puede ser apropiado en casos de deficiencia diagnosticada que se inicia en la edad adulta, donde se administra una dosis semanal de aproximadamente el 25 % de la que se administra a los niños. Nuevamente se requieren dosis más bajas en los ancianos para reducir la incidencia de efectos secundarios y mantener niveles normales de IGF-1 dependientes de la edad. [24]
En muchos países, incluido el Reino Unido, la opinión mayoritaria entre los endocrinólogos es que el hecho de que el tratamiento no proporcione beneficios demostrables y mensurables en términos de resultados significa que no se recomienda el tratamiento para todos los adultos con GHD grave, [25] y las directrices nacionales en el El Reino Unido, según lo establecido por NICE, sugiere tres criterios que deben cumplirse para que el tratamiento esté indicado:
Cuando está indicado el tratamiento, la duración depende de la indicación.
El coste del tratamiento para adultos en el Reino Unido es de 3.000 a 4.000 libras esterlinas al año. [25]
Cuando se trata con GH, un niño con una deficiencia grave comenzará a crecer más rápido en unos meses. En el primer año de tratamiento, la tasa de crecimiento puede aumentar desde la mitad de la velocidad de crecimiento de otros niños hasta el doble de velocidad (p. ej., de 1 pulgada por año a 4 pulgadas, o de 2,5 cm a 10). El crecimiento suele disminuir en los años siguientes, pero generalmente permanece por encima de lo normal, de modo que al cabo de varios años un niño que se había quedado muy atrás en su altura puede crecer hasta alcanzar el rango de altura normal. Se puede reducir el exceso de tejido adiposo. [26]
El tratamiento con GH puede conferir una serie de beneficios mensurables a los adultos con deficiencia grave de GH, como mayor energía y fuerza y mejora de la densidad ósea. La masa muscular puede aumentar a expensas del tejido adiposo. Aunque se ha demostrado que los adultos con hipopituitarismo tienen una esperanza de vida reducida y una tasa de mortalidad cardiovascular de más del doble que los controles, [25] no se ha demostrado que el tratamiento mejore la mortalidad, aunque los niveles de lípidos en sangre sí mejoran. De manera similar, aunque las mediciones de la densidad ósea mejoran con el tratamiento, no se ha demostrado que mejoren las tasas de fracturas . [25]
Los efectos sobre la calidad de vida no están probados, y varios estudios encontraron que los adultos con GHD tenían indicadores de calidad de vida casi normales al inicio del estudio (lo que da poco margen de mejora) y muchos utilizan estrategias de dosificación obsoletas. Sin embargo, es posible que aquellos adultos con una calidad de vida deficiente al inicio del tratamiento sí se beneficien. [9]
La incidencia de GHD idiopática en lactantes es aproximadamente 1 de cada 3800 nacidos vivos, [27] y las tasas en niños mayores están aumentando a medida que más niños sobreviven a cánceres infantiles tratados con radioterapia, aunque es difícil obtener tasas exactas. [10] La incidencia de GHD genuina que aparece en la edad adulta, normalmente debido a tumores hipofisarios, se estima en 10 por millón. [25]
Como muchos otros términos médicos del siglo XIX que perdieron un significado preciso a medida que ganaron popularidad, " enano " como término para alguien con una baja estatura proporcional severa adquirió connotaciones peyorativas y ya no se usa en un contexto médico. [28]
Figuras notables de la cultura pop moderna con deficiencia de la hormona del crecimiento incluyen al actor y comediante Andy Milonakis , que tiene la apariencia y la voz de un adolescente a pesar de tener más de 40 años. [29] [30] Al futbolista argentino Lionel Messi le diagnosticaron a los 10 años una deficiencia de la hormona del crecimiento y posteriormente fue tratado. [31] La estrella de telerrealidad de TLC, Shauna Rae, se vio afectada por una deficiencia de la hormona del crecimiento de origen médico resultante del tratamiento del cáncer de glioblastoma infantil . [32] A la actriz ganadora del Oscar Linda Hunt le diagnosticaron esta afección cuando era adolescente.