El 7 de julio de 2017, un Airbus A320-211 que operaba como vuelo 759 de Air Canada estuvo a punto de sufrir un accidente en el Aeropuerto Internacional de San Francisco en el condado de San Mateo , California , Estados Unidos . El vuelo, que se originó en el Aeropuerto Internacional Pearson de Toronto , había sido autorizado por el control de tráfico aéreo para aterrizar en la pista 28R y estaba en aproximación final para aterrizar en esa pista; sin embargo, en lugar de alinearse con la pista, la aeronave se había alineado con la calle de rodaje paralela , en la que cuatro aviones de pasajeros completamente cargados y con combustible estaban detenidos a la espera de la autorización de despegue. La tripulación de vuelo inició una maniobra de aproximación frustrada antes del aterrizaje, después de lo cual aterrizó en la 28R sin más incidentes. Las aeronaves en la calle de rodaje partieron hacia sus destinos previstos sin más incidentes. [1] [2] [3] [4] La investigación posterior de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) determinó que el avión de Air Canada descendió a 59 pies (18 m) sobre el suelo antes de comenzar su ascenso y que evitó chocar con una de las aeronaves en la calle de rodaje por 14 pies (4,3 m).
La NTSB determinó que la causa probable fue la confusión de la tripulación de vuelo de Air Canada entre la pista y la calle de rodaje paralela, y que entre las causas que contribuyeron se encontraban el hecho de que la tripulación no utilizara el sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS), así como la fatiga del piloto . Un piloto retirado declaró que la confusión en la pista que casi ocurrió "probablemente estuvo cerca de ser el mayor desastre de aviación de la historia" [2] [3] [4] [5], ya que cinco aviones y potencialmente más de 1000 pasajeros corrían un riesgo inminente de un desastre mayor que el del aeropuerto de Tenerife .
A las 23:46 hora local, el vuelo 759 de Air Canada , que transportaba 135 pasajeros y 5 tripulantes, [4] recibió autorización para aterrizar en la pista 28R. La pista adyacente 28L se había cerrado a las 22:00 hora local y sus luces estaban apagadas, [6] a excepción de una "X" intermitente iluminada de 6,2 m de ancho en el umbral de la pista este. [7] El capitán estaba volando la aeronave y el primer oficial estaba monitoreando. [7] Los dos pilotos del AC759 reconocieron que confundieron la pista 28R con la 28L y, por lo tanto, se alinearon para aterrizar en la calle de rodaje paralela C, [2] [7] [8] [9] a pesar de que las pistas y las calles de rodaje están iluminadas con diferentes colores e intensidades. [6] Los resultados preliminares de la investigación posterior al evento indicaron que la pista 28R y la calle de rodaje C estaban iluminadas con la configuración predeterminada (en diferentes colores), y la información transmitida por el servicio automático de información de la terminal estaba actualizada e informaba que la pista 28L estaba cerrada y apagada. [7] Según los resultados preliminares de la investigación de la Junta de Transporte, como el clima estaba despejado, los pilotos del AC759 no tuvieron que utilizar el sistema de aterrizaje por instrumentos y confiaron en cambio en una aproximación visual, como era habitual en las condiciones prevalecientes. [10]
La calle de rodaje C contenía cuatro aviones, tres de United Airlines y uno de Philippine Airlines , haciendo cola para despegar. [1] A las 23:55:46 hora local, al avistar luces de aeronaves aproximadamente a 1,1 km de la pista, el piloto del AC759 preguntó a la torre si estaba autorizado para aterrizar en 28R, a lo que el controlador de tráfico aéreo respondió a las 23:55:56: "No hay nadie en 28R excepto tú", [1] [3] [11] cuando el AC759 estaba aproximadamente a 500 m del umbral de la pista. [12] Los pilotos del AC759 "no recordaban haber visto aviones en la calle de rodaje C, pero algo no les parecía correcto", según un resumen de la entrevista posterior al incidente. [7] La tripulación del vuelo 115 de Philippine Airlines (PR115) encendió sus luces de aterrizaje para alertar al AC759 de que estaban alineados en la calle de rodaje. [13] [12] El piloto del United Airlines 1 (UA001), el primero en la fila para despegar, interrumpió el tráfico de radio a las 11:56:01 pm y preguntó "¿A dónde va este tipo? Está en la calle de rodaje". [1] [3] El controlador de tráfico aéreo ordenó entonces al AC759 que abortara el aterrizaje a las 11:56:10 pm. Después de que el AC759 reconociera la maniobra de aproximación frustrada, el controlador de tráfico aéreo declaró: "Parece que estabas alineado para Charlie [calle de rodaje C] allí". [1] [3] El AC759 ya había comenzado a ascender antes de la orden de aproximación frustrada. [12]
Posteriormente, el piloto del UA001 se comunicó por radio con la torre diciendo: "Air Canada voló directamente sobre nosotros", y el controlador de tráfico aéreo respondió: "Sí, lo vi, muchachos". [1] Durante la primera aproximación, el AC759 voló durante 1 ⁄ 4 de milla (400 m) sobre la calle de rodaje C, descendió a una altitud tan baja como 81 pies (25 m) y se acercó hasta 29 pies (8,8 m) lateralmente a los cuatro aviones que esperaban en la calle de rodaje C antes de que se le ordenara abortar el aterrizaje. [11] [14] [15] Según la grabadora de datos de vuelo , los pilotos avanzaron las palancas de empuje cuando el avión estaba a 85 pies (26 m) sobre el suelo. El avión descendió hasta 59 pies (18 m), aproximadamente 2,5 segundos después de que se hubieran avanzado las palancas de empuje. [7] Tras una reconstrucción de los hechos, un piloto no implicado en el incidente señaló que si la tripulación hubiera esperado cinco segundos más antes de despegar, habría chocado con el tercer avión (UAL 863) en la calle de rodaje. [15] También había menos de 10 a 20 pies (3 a 6 m) de separación entre la parte inferior del avión de Air Canada y la cola del A340 de Philippine Airlines . [16]
El SFO fue el primer aeropuerto de los Estados Unidos en instalar un sistema de Capacidad de Vigilancia de Superficie del Aeropuerto (ASSC), [17] que debería haber alertado a la torre de un posible conflicto entre los movimientos de la pista y la calle de rodaje. [10] El AC759 desapareció de la pantalla ASSC del controlador local durante doce segundos, entre las 11:55:52 y las 11:56:04 pm hora local (desde poco después de que el piloto del AC759 pidiera confirmación de que la 28R estaba despejada, hasta el momento en que el piloto del UA001 notó que el AC759 estaba alineado para la calle de rodaje C), ya que el AC759 estaba demasiado fuera de curso con respecto a la 28R. [12]
El AC759 completó su aproximación frustrada y aterrizó sin incidentes después de la segunda aproximación. [1] Un solo controlador de tráfico aéreo estaba monitoreando las frecuencias de tierra y de torre, que normalmente estarían a cargo de dos controladores. [10] [12]
El avión que volaba esa noche en el AC759 era el C-FKCK, un Airbus A320-200. [11] [18] El avión tenía 24,5 años el día del incidente y voló por primera vez en diciembre de 1992. [ cita requerida ]
El incidente no se consideró denunciable según las regulaciones federales vigentes en ese momento, [20] pero el ex presidente de la NTSB Jim Hall lo calificó como "el casi accidente más significativo que hemos tenido en esta década" e instó a la NTSB a reevaluar esos requisitos de notificación. [21] La Junta Nacional de Seguridad del Transporte de los Estados Unidos (NTSB) fue informada del incidente el 9 de julio y tomó la iniciativa en la investigación, con la ayuda de la Administración Federal de Aviación (FAA). La Junta de Seguridad del Transporte de Canadá (TSB) actuó como facilitadora para transmitir información entre Air Canada y la NTSB. [4] La TSB publicó información preliminar del incidente n.º A17F0159 el 11 de julio de 2017. [11] [18] La NTSB asignó el número de identificación DCA17IA148 al incidente. [22]
Un piloto retirado afirmó que SFO requiere "vuelo de precisión" ya que las dos pistas (28R y 28L) están separadas lateralmente por 750 pies (230 m), y la calle de rodaje C está separada de la 28R por menos de 500 pies (150 m). [23] Otros pilotos señalaron que algunas aerolíneas requieren que todas las aeronaves utilicen el sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS) independientemente del clima o la visibilidad, lo que habría llevado a la tripulación a darse cuenta de que no estaban alineados con la pista 28R. [2] Dave Jones , entonces Comisionado de Seguros de California y pasajero del AC759, escribió una carta a Air Canada una semana después del incidente solicitando su cooperación con la investigación. [6] [15]
Los resultados preliminares de la investigación de la NTSB a partir de la telemetría de la grabadora de datos de vuelo, publicados el 2 de agosto de 2017, indican que el AC759 alcanzó una altitud mínima de 59 pies (18 m) sobre el nivel del suelo, comparable a la altura de cola de 55 pies 10 pulgadas (17,02 m) de un Boeing 787-9 , dos de los cuales estaban en la calle de rodaje C. [7] [24] La grabadora de voz de la cabina había sido sobrescrita antes de que se iniciara la investigación, [12] ya que C-FKCK voló tres vuelos más el 8 de julio antes de que la NTSB fuera informada del casi accidente el 9 de julio. [21]
En una reunión de la junta del 25 de septiembre de 2018, la NTSB citó como causa probable que los pilotos confundieran la calle de rodaje C con la pista 28R debido a que pasaron por alto el cierre de la pista 28L en el informe NOTAM . Los factores contribuyentes incluyeron no aprovechar el ILS, que no estaba en uso por la tripulación de vuelo, en la aproximación visual del sistema de gestión de vuelo (FMS) ; y la fatiga del piloto. El reloj corporal de la tripulación estaba en la hora del este de Toronto a las 03 : 0 ...
La Administración Federal de Aviación (FAA) recibió seis recomendaciones: identificar las aproximaciones que requieren una entrada de frecuencia manual inusual; mostrarla de forma visible en las cartas aeronáuticas ; revisar los NOTAM para priorizar y presentar información relevante; exigir que las aeronaves que aterricen en el espacio aéreo B o C alerten a los pilotos cuando no estén alineadas con una pista; modificar los aeropuertos para alertar sobre los riesgos de colisión y mostrar claramente las pistas cerradas, ya que la iluminación de construcción en la 28L parecía iluminación de rampa . [25]
Air Canada está simplificando sus cartas de aproximación SFO e incluye capacitación específica para SFO en simuladores de aeronaves, capacita a su personal para reducir el sesgo de expectativas y modernizará nuevas aeronaves como el Airbus A220 y el Boeing 737 Max con pantallas de visualización frontal duales para mejorar la conciencia situacional en aproximaciones de baja visibilidad y alto riesgo. [25]
La NTSB publicó su informe final en septiembre de 2018; se formularon cinco recomendaciones. [16]
Como los pilotos tardaron en informar del incidente, el avión había realizado otro vuelo y la grabación de voz de la cabina fue superada. La NTSB ha declarado que desea que se informe más rápidamente sobre el incidente y está considerando recomendar la captura de las últimas 25 horas, un aumento de las dos horas anteriores. [27]
Un ex investigador de la NTSB observó deficiencias en la investigación, criticando a la junta por evitar la introspección e indicando que es más reactiva que proactiva. El informe critica a Air Canada por informar demasiado tarde y borrar el registro de voz, pero señala que la NTSB solo requiere notificación cuando una aeronave aterriza o sale en una calle de rodaje, o cuando se evita una colisión después de una incursión en la pista , y ninguna de las dos cosas ocurrió. También descarta un accidente comparable en la calle de rodaje en Seattle-Tacoma por Alaska Airlines (Vuelo 27) en diciembre de 2015, que todavía estaba en la etapa de investigación preliminar en ese momento (la NTSB asignó el número de identificación DCA16IA036 al incidente). [28] [29]
La recomendación de mejorar el sistema NOTAM dio lugar a una iniciativa de la OACI para reformarlo. Robert Sumwalt , presidente de la NTSB, describió los NOTAM como "un montón de basura a la que nadie presta atención". [30]
Tras el incidente, a principios de agosto la Administración Federal de Aviación modificó los procedimientos de aterrizaje nocturno en SFO, prohibiendo las aproximaciones visuales durante la noche "cuando una pista paralela adyacente está cerrada" y reemplazándolas con aproximaciones instrumentales , ya sea basadas en ILS o satélites , y requiriendo dos controladores de tráfico aéreo en la torre de control "hasta que termine la avalancha de llegadas nocturnas". [31]
Número de documento D6-58333, Revisión L
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