El vuelo 72 de Qantas ( QF72 ) era un vuelo regular desde el aeropuerto Changi de Singapur al aeropuerto de Perth en un Airbus A330 . El 7 de octubre de 2008, el vuelo realizó un aterrizaje de emergencia en el aeropuerto Learmonth cerca de la ciudad de Exmouth, Australia Occidental , luego de un accidente a bordo que incluyó un par de maniobras repentinas y no controladas que causaron lesiones graves, incluidas fracturas, laceraciones y lesiones en la columna. heridos—a varios de los pasajeros y la tripulación. [1] [2] [3] [4] [5] En Learmonth, el avión fue recibido por el Royal Flying Doctor Service de Australia y CareFlight . [6] [7] Catorce personas fueron trasladadas en avión a Perth para ser hospitalizadas y otras treinta y nueve también fueron hospitalizadas. [8] [9] [10] [11] En total, un miembro de la tripulación y once pasajeros sufrieron heridas graves, mientras que ocho tripulantes y noventa y nueve pasajeros sufrieron heridas leves. [12] La investigación de la Oficina Australiana de Seguridad en el Transporte (ATSB) encontró una falla en una de las tres unidades de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) del avión y una limitación de diseño de software previamente desconocida del control primario de vuelo por cable del Airbus A330. computadora (FCPC).
El 7 de octubre de 2008, el vuelo 72 de Qantas estaba programado para volar desde el aeropuerto Changi de Singapur (SIN) al aeropuerto de Perth (PER). El avión, VH-QPA, fue entregado nuevo a Qantas el 26 de noviembre de 2003, inicialmente como un A330-301 . En noviembre de 2004, se cambió el tipo de motores instalados y fue redesignado como Airbus A330-303. [13]
La tripulación estaba dirigida por el capitán Kevin Sullivan (53), un ex piloto de la Marina de los EE. UU. (1977-1986) que se había mudado a Australia. El primer oficial fue Peter Lipsett y el segundo oficial fue Ross Hales. El Capitán Sullivan tuvo 13.592 horas de vuelo, incluidas 2.453 horas en el Airbus A330. El primer oficial Lipsett tuvo 11.650 horas de vuelo, 1.870 de ellas en el Airbus A330. El segundo oficial Hales tuvo 2.070 horas de vuelo, 480 de ellas en el Airbus A330. [14]
Además de los tres tripulantes de la cabina de vuelo, había nueve tripulantes de cabina y 303 pasajeros, para un total de 315 personas a bordo. [15]
El 7 de octubre de 2008 a las 09:32 SST , el vuelo 72 de Qantas, con 315 personas a bordo, despegó de Singapur en un vuelo programado a Perth, Australia Occidental . A las 10:01, el avión había alcanzado su altitud de crucero de alrededor de 37.000 pies (11.000 m) y mantenía una velocidad de crucero de Mach 0,82.
El incidente comenzó a las 12:40:26 WST , cuando una de las tres unidades de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) de la aeronave comenzó a proporcionar datos incorrectos a la computadora de vuelo. En respuesta a los datos anómalos, el piloto automático se desconectó automáticamente. Unos segundos más tarde, los pilotos recibieron mensajes electrónicos en el monitor electrónico centralizado de la aeronave , advirtiéndoles de una irregularidad con el piloto automático y los sistemas de referencia inercial, y avisos sonoros contradictorios de pérdida y exceso de velocidad. Durante este tiempo, el capitán comenzó a controlar la aeronave manualmente. Luego se volvió a activar el piloto automático y la aeronave comenzó a regresar al nivel de vuelo seleccionado anteriormente. La tripulación desconectó el piloto automático después de unos 15 segundos y permaneció desconectado durante el resto del vuelo.
A las 12:42:27, la aeronave realizó una maniobra de descenso repentina y no controlada, experimentando -0,8 g , [nota 1] alcanzando un ángulo de descenso de 8,4 grados y descendiendo rápidamente 650 pies (200 m). Veinte segundos después, los pilotos pudieron devolver la aeronave al nivel de vuelo de crucero asignado, FL370 . A las 12:45:08, la aeronave realizó una segunda maniobra no comandada de naturaleza similar, esta vez provocando una aceleración de +0,2 g , [nota 2] un ángulo descendente de 3,5 grados y una pérdida de altitud de 400 pies (120 m). ); la tripulación de vuelo pudo restablecer el nivel de vuelo asignado a la aeronave 16 segundos después. [16] [17] Los pasajeros y la tripulación que no estaban sujetos (e incluso algunos sujetos) fueron arrojados por la cabina o aplastados por el equipaje superior, además de estrellarse contra y a través de las puertas del compartimiento superior. Los pilotos estabilizaron el avión y declararon el estado de alerta , que luego se actualizó a mayo cuando se informó a la tripulación del vuelo del alcance de las lesiones. [8] [18]
La investigación de la Oficina Australiana de Seguridad en el Transporte (ATSB) contó con el apoyo de la Autoridad Australiana de Seguridad de la Aviación Civil , Qantas, la Oficina Francesa de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA) y Airbus . [3] Se enviaron copias de los datos del registrador de datos de vuelo del avión y del registrador de voz de la cabina a la BEA y a Airbus. [17]
La aeronave estaba equipada con una unidad de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) fabricada por Northrop Grumman ; Los investigadores enviaron la unidad a Northrop Grumman en Estados Unidos para realizar más pruebas. [19] [20] El 15 de enero de 2009, la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia [21] para abordar el problema de los aviones A330 y A340, equipados con ADIRU de Northrop-Grumman, que respondían incorrectamente a un fallo referencia inercial.
En un informe preliminar, la ATSB identificó una falla que ocurrió dentro del ADIRU número uno como el "probable origen del evento"; El ADIRU, uno de los tres dispositivos de este tipo en la aeronave, comenzó a suministrar datos incorrectos a los otros sistemas de la aeronave. [22] [23]
Los efectos iniciales de la falla fueron: [4]
Unos dos minutos después, ADIRU no. 1, que proporcionaba datos a la pantalla de vuelo principal del capitán, proporcionó indicaciones muy altas (y falsas) para el ángulo de ataque (AOA) de la aeronave, lo que llevó a: [4]
El AOA es un parámetro de vuelo de importancia crítica, y los sistemas de control de vuelo con autoridad total, como los que equipan los aviones A330/A340, requieren datos AOA precisos para funcionar correctamente. La aeronave estaba equipada con tres ADIRU para proporcionar redundancia para la tolerancia a fallos, y los FCPC utilizaron los tres valores AOA independientes para comprobar su coherencia. En el caso habitual, cuando los tres valores de AOA eran válidos y consistentes, los FCPC utilizaban el valor promedio de AOA 1 y AOA 2 para sus cálculos. Si AOA 1 o AOA 2 se desviaban significativamente de los otros dos valores, los FCPC usaban un valor memorizado durante 1,2 segundos. El algoritmo FCPC fue muy eficaz, pero no pudo gestionar correctamente un escenario en el que se producían múltiples picos en AOA 1 o AOA 2 con una diferencia de 1,2 segundos, es decir, si el período de uso de 1,2 segundos del valor memorizado terminaba. mientras se producía otro pico.
Al igual que con otros sistemas críticos para la seguridad, el desarrollo del sistema de control de vuelo del A330/A340 durante 1991 y 1992 contó con muchos elementos para minimizar el riesgo de un error de diseño, incluidas revisiones por pares, una evaluación de la seguridad del sistema (SSA) y pruebas y simulaciones para verificar y validar los requisitos del sistema. Ninguna de estas actividades identificó la limitación de diseño en el algoritmo AOA de la FCPC.
El modo de falla de ADIRU no había sido encontrado ni identificado previamente por el fabricante de ADIRU en sus actividades de SSA. En general, los procesos de diseño, verificación y validación utilizados por el fabricante de aeronaves no consideraron plenamente los efectos potenciales de los frecuentes picos en los datos de una ADIRU.
Airbus afirmó que no tenía conocimiento de que se hubiera producido previamente un incidente similar en un avión Airbus. Publicó un télex de información para operadores de aviones A330 y A340 con recomendaciones de procedimientos y listas de verificación para minimizar el riesgo en caso de un incidente similar. [4]
Después de un análisis forense detallado del FDR, el software FCPC y el ADIRU, se descubrió que la CPU del ADIRU había dañado los datos del AOA. La naturaleza exacta de la corrupción fue que la CPU de ADIRU volvió a etiquetar erróneamente la palabra de datos de altitud para que los datos binarios que representaban 37.012 (la altitud en el momento del incidente) representaran un ángulo de ataque de 50,625°. Luego, el FCPC procesó los datos de AOA erróneamente altos, activando el modo de protección de AOA alto , que envió un comando al sistema de control de vuelo eléctrico para inclinar el morro hacia abajo. [14]
Se investigaron varios tipos potenciales de desencadenantes, incluidos errores de software, corrupción de software, fallas de hardware, interferencias electromagnéticas y partículas secundarias de alta energía generadas por rayos cósmicos que pueden causar un cambio de bit . Aunque no se pudo llegar a una conclusión definitiva, información suficiente de múltiples fuentes permitió concluir que era muy poco probable que la mayoría de los posibles desencadenantes hubieran estado involucrados. Un escenario mucho más probable era que una debilidad marginal del hardware de alguna forma hiciera que las unidades fueran susceptibles a los efectos de algún tipo de factor ambiental, lo que desencadenó el modo de falla. [14]
Aunque surgieron especulaciones de que la interferencia de la Estación de Comunicaciones Naval Harold E. Holt o los dispositivos electrónicos personales de los pasajeros podrían haber estado involucrados en el incidente, la ATSB evaluó esta posibilidad como "extremadamente improbable". [14]
El informe final de la ATSB, emitido el 19 de diciembre de 2011, concluyó que el incidente "se produjo debido a la combinación de una limitación de diseño en el software FCPC del Airbus A330/A340 y un modo de falla que afectó a uno de los tres ADIRU de la aeronave". Esta limitación significó que en una situación muy rara y específica, múltiples picos en los datos AOA de uno de los ADIRU podrían dar como resultado que los FCPC ordenaran al avión que descendiera. [14]
El 27 de diciembre de 2008, un avión Qantas A330-300 que operaba de Perth a Singapur estuvo involucrado en un suceso a unas 260 millas náuticas (480 km) al noroeste de Perth y 350 millas náuticas (650 km) al sur del aeropuerto Learmonth a las 1729 WST. mientras volaba a FL360 . El piloto automático se desconectó y la tripulación recibió una alerta indicando un problema con el ADIRU no. 1. La tripulación realizó el procedimiento revisado publicado por Airbus después del accidente anterior y regresó a Perth sin incidentes. La ATSB incluyó el incidente en su investigación del accidente existente del vuelo 72. [24] El incidente nuevamente alimentó la especulación de los medios sobre la importancia de la instalación Harold E. Holt antes mencionada, y la Asociación Australiana e Internacional de Pilotos pidió que se prohibiera el acceso a aviones comerciales. el área como medida de precaución hasta que se pudieran comprender mejor los hechos, [25] [26] mientras que el administrador de la instalación afirmó que era "muy, muy improbable" que se hubiera causado alguna interferencia. [27]
Los servicios de emergencia y salud municipales y estatales respondieron. El Royal Flying Doctor Service y una ambulancia a reacción CareFlight evacuaron a las 20 personas más gravemente heridas a Perth. Otros fueron tratados en el cercano Hospital de Exmouth. Qantas envió dos aviones, con equipos médicos y funcionarios de aduanas, desde Perth a Exmouth para ayudar a tratar a los heridos y llevar a los que no estaban heridos de regreso a Perth. A las personas que no quisieron volar esa noche se les proporcionó alojamiento en Exmouth.
VH-QPA sufrió daños menores; fue reparado y vuelto a ponerse en servicio con Qantas. [28]
Tras el accidente, Qantas ofreció una compensación a todos los pasajeros. La aerolínea anunció que reembolsaría el coste de todos los viajes en sus itinerarios que cubran el vuelo del accidente, ofrecería un bono equivalente a un viaje de regreso a Londres aplicable a su clase de viaje y pagaría los gastos médicos derivados del accidente. Otras reclamaciones de compensación se considerarían caso por caso, [29] y varios pasajeros del vuelo entablarían acciones legales contra Qantas. Una pareja afirmó que llevaban puesto el cinturón de seguridad en el momento del incidente y cuestionó el manejo de sus casos por parte de Qantas. [30] [31] Se recomendó al asistente de vuelo Fuzzy Maiava, lesionado permanentemente, que no aceptara un pago de compensación de 35.000 dólares neozelandeses de Qantas para poder participar en una demanda colectiva contra Airbus y Northrop Grumman. Sin embargo, el caso fue desestimado por motivos procesales, dejando a Maiava sin compensación. Seguía sin poder trabajar ni conducir un vehículo. [32]
En 2018, los eventos de Qantas 72 aparecieron en "Free Fall" (temporada 18, episodio 7) de la serie de televisión canadiense Mayday . [33] En mayo de 2019, se publicó en Australia un libro sobre el incidente escrito por Kevin Sullivan (capitán del vuelo). [34] En junio de 2019, el Sunday Night de Seven Network presentó los eventos de Qantas 72 a través de recuerdos de varios pasajeros y tripulantes que estaban a bordo del vuelo, incluidos Sullivan y la azafata Fuzzy Maiava, así como comentarios del vuelo 1549 de US Airways. capitán Chesley "Sully" Sullenberger , pero Qantas ha prohibido que cualquiera de sus empleados actuales sea entrevistado sobre el incidente, incluida Diana Casey, una gerente de servicio al cliente fuera de servicio que ayudó a muchos otros a bordo, a pesar de estar ella misma herida. [35]
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