El vuelo 661 de Pakistan International Airlines era un vuelo nacional de pasajeros de Pakistán desde Chitral a Islamabad , operado por la aerolínea de bandera de Pakistán, Pakistan International Airlines . El 7 de diciembre de 2016, el avión que cumplía la ruta, un ATR 42-500 biturbohélice , perdió el control y se estrelló cerca de Havelian tras un fallo de motor. [1] [2] [3] Las 47 personas a bordo murieron, incluido el cantante convertido en predicador y empresario Junaid Jamshed , [4] y el comisionado adjunto del distrito de Chitral . [5]
Cuatro años después del accidente, la Junta de Investigación de Accidentes Aéreos de Pakistán (AAIB) publicó el resultado de su investigación. En el informe final, el accidente se describió como un caso único y el primero de este tipo en toda la vida operativa de un avión ATR . Una serie de fallos técnicos muy inusuales provocaron la aparición repentina de una enorme cantidad de resistencia en el lado izquierdo. La extraña naturaleza de la emergencia que enfrentó la tripulación finalmente hizo que perdieran el control. La investigación reveló además que las prácticas de mantenimiento defectuosas dentro de PIA eran las culpables de tales fallas y que el problema se había permitido debido a la débil supervisión de la compañía y del organismo regulador de aviación del país. [6] : XI-XXXVI
La naturaleza compleja del accidente llevó a la emisión de varias recomendaciones, dos de las cuales eran lo suficientemente urgentes como para pedir a las partes mencionadas que las cumplieran de inmediato. Tras el descubrimiento de lagunas en la supervisión de la CAA, la AAIB ordenó a las autoridades imponer un control más estricto de la aeronavegabilidad y la operación de los aviones en el país. Se pidió que se modernizara el sistema de capacitación CRM de Pakistán . Aunque era extremadamente remoto, los investigadores también temían la posibilidad de que se produjera otro accidente similar en el futuro. Se pidió al fabricante de la aeronave, ATR, que incluyera un procedimiento específico para recuperarse de la situación de forma segura. [6] : 156-158
El avión involucrado en el accidente era un ATR 42-500 , número de serie 663, matrícula AP-BHO, entregado a Pakistan International Airlines (PIA) en 2007. [7] El avión era parte del avión de reemplazo de la envejecida flota Fokker de PIA. [8] [9] El avión fue nombrado "Hasanabdal - La gloria de Gurdwara", en referencia a la ciudad santa de Hasan Abdal . [10]
En 2009, el avión sufrió daños durante un intento de aterrizaje en Lahore, pero posteriormente fue reparado y devuelto al servicio. [11] Sufrió una falla en el motor en 2014, pero el motor fue reemplazado y no se reportaron más problemas. [12] En el momento del accidente, había registrado más de 18.700 horas de vuelo desde que se unió a la flota de PIA y había sido certificado por última vez en octubre de 2016. [13]
A bordo del avión viajaban 42 pasajeros, entre ellos dos bebés. [3] Treinta y nueve eran ciudadanos paquistaníes; el resto estaba formado por un austriaco, un chino y un surcoreano. [14] [15] Entre los pasajeros se encontraba el cantante paquistaní convertido en predicador Junaid Jamshed , que viajaba con su esposa Nahya Junaid. [16] Shahzada Farhad Azis, un miembro de la familia real tradicional de Chitral que volaba con su esposa e hija, [17] el comisionado adjunto del distrito de Chitral, Osama Ahmed Warraich, [18] y dos mariscales del cielo y un ingeniero de mantenimiento de aeronaves también estaban entre los pasajeros. [19] Había 20 residentes locales de Chitral a bordo. [20]
El manifiesto de vuelo mostraba que había cinco tripulantes de vuelo: el capitán Saleh Janjua, de 43 años, el primer oficial Aly Akram, de 40 años, el piloto en formación Ahmed Mansoor Janjua, de 26 años (sin relación con el capitán), y dos las azafatas Sadaf Farooq y Asma Adil. [21] Se informó que el Capitán Janjua era un piloto experimentado con más de 12.000 horas de vuelo durante su carrera. [13] También fue instructor homologado para aviones ATR. [22] El primer oficial Akram también era un piloto experimentado con más de 3600 horas de vuelo en el ATR-42, mientras que el primer oficial en formación Ahmad Janjua se unió a PIA en 2014 y había acumulado una experiencia de vuelo total de más de 1400 horas en el ATR-42. [23] [6]
El vuelo 661 era un vuelo desde Chitral, la capital del distrito de Chitral ubicada en la región montañosa de Khyber Pakthunkwa, a la capital de Pakistán, Islamabad. El vuelo estaba programado para dos veces por semana y se esperaba que despegara a las 15:30 PST . La hora prevista de llegada al aeropuerto internacional Benazir Bhutto de Islamabad era alrededor de las 16:40 hora local. [6] : 2, 7
El avión salió de la pista 20 del aeropuerto de Chitral a las 15:38, con el primer oficial en formación Ahmed Janjua como piloto de vuelo y el capitán Saleh Janjua como copiloto y piloto de seguimiento. El primer oficial en formación volaba para familiarizarse con la ruta, mientras que otro tripulante de cabina, el primer oficial Akram, estaba sentado en la parte trasera de la cabina en el asiento plegable para observarlo también. El tiempo en la región era bueno y no se registró actividad significativa en el radar. [24] [6] : 4, 7
Navegando a FL135, la velocidad del aire se estabilizó en 186 nudos. Una vez que todo estuvo listo, el Capitán Janjua decidió hacer un anuncio a los pasajeros. [6] : 8
Mientras hacía el anuncio, fue interrumpido por el primer oficial en formación, quien le informó que de repente había aparecido una alerta de falla mecánica en el Control Eléctrico de la Hélice-1 (PEC-1). El Capitán Janjua pidió a la tripulación que leyera la lista de verificación de procedimientos para tal problema y ordenó al primer oficial en prácticas que llamara al ingeniero de vuelo en cabina a la cabina. Volvió su atención al sistema de megafonía para completar su anuncio. Después de completarla, pidió a la tripulación que volvieran a leer la lista de verificación. La tripulación decidió reiniciar el PEC-1. En ese momento, la velocidad del aire había disminuido a 146 nudos (270 km/h; 168 mph). [6] : 8
La alerta apareció por segunda vez. El primer oficial Akram, que estaba sentado en el asiento auxiliar de la cabina, pidió que la palanca del acelerador se moviera al 100% y anulara el PEC, mientras que el capitán Janjua le pidió al primer oficial en formación que leyera la lista de verificación una vez más. La palanca se movió al 100% mientras el PEC se reiniciaba nuevamente tres veces, pero la falla permaneció. Al no poder resolver el problema, decidieron apagar el PEC. Mientras tanto, la velocidad del aire comenzó a aumentar debido al ajuste de la palanca. [6] : 9
De acuerdo con la política de PIA, el Capitán Janjua tomó el control del primer oficial en prácticas y el primer oficial en ejercicio Akram cambió su asiento con el primer oficial en prácticas, convirtiéndose en copiloto durante el resto del vuelo. Poco después, el capitán Janjua informó al controlador en Cherat de su intención de cambiar el destino del vuelo 661 a Islamabad. El controlador aprobó su solicitud y pidió a la tripulación que informara una vez que hubieran llegado a Islamabad. [6] : 10
Poco después, los pilotos empezaron a notar un sonido anormal proveniente de los motores. El par del motor izquierdo cayó rápidamente del 75% al 0%, mientras que la velocidad de la hélice izquierda se aceleró rápidamente al 102%. La velocidad del aire cayó inmediatamente a 154 nudos (285 km/h; 177 mph) y el avión comenzó a desviarse hacia la izquierda. El Capitán Janjua anunció que habían perdido el motor izquierdo e intentaron poner el motor en bandera. Se cortó el flujo de combustible al motor y se apagó el motor. La tripulación logró reducir la velocidad del aire. La velocidad de la hélice izquierda disminuyó entonces, rondando el 25%. [6] : 10-13
A las 16:11 hora local, el capitán Janjua ordenó al primer oficial Akram que solicitara permiso para que el vuelo descendiera y realizara una llamada de socorro. Durante este tiempo, la velocidad de la hélice izquierda todavía era relativamente baja, por debajo del 25%. Luego, la velocidad aumentó gradualmente hasta el 50 % en 26 segundos antes de saltar repentinamente al 120 – 125 % en solo 8 segundos. Inicialmente, la tripulación de cabina no notó el cambio en el sonido de la hélice, pero cuando la hélice aceleró repentinamente, tomó a la tripulación por sorpresa ya que el ruido se intensificó rápidamente, lo que llevó al Capitán Janjua a preguntar a la tripulación sobre el sonido. Mientras preguntaba, el sonido continuó haciéndose más fuerte y se acababa de generar una enorme fuerza de arrastre en el lado izquierdo del avión. [6] : 13
La fuerte resistencia provocó que se desconectara el piloto automático y que la aeronave comenzara a ladearse gradualmente hacia la izquierda. Luego, los pilotos pilotaban el avión manualmente. Debido a la enorme resistencia a la izquierda, el Capitán Janjua tuvo que aplicar una fuerza excesiva al timón y al alerón para evitar que el avión fuera arrastrado hacia la izquierda. A pesar del enorme esfuerzo que había realizado, sus esfuerzos fueron en vano ya que el avión seguía moviéndose hacia la izquierda. Además, la velocidad del aire disminuía constantemente, acercándose a la velocidad de pérdida del avión. [6] : 13-15
La tripulación no entendía el motivo del comportamiento inusual del avión. Se dieron cuenta de que su intento anterior de poner en marcha el motor izquierdo había fallado y decidieron intentar otro intento de poner el motor en bandera, pero volvió a fallar. En su esfuerzo por estabilizar el vuelo, el Capitán Janjua añadió más empuje al motor derecho varias veces, pero sus acciones de alguna manera agravaron la situación al empeorar la condición. [6] : 13-15
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El motor defectuoso se reparó repentinamente cuando la velocidad de la hélice izquierda cayó de más del 120% a alrededor del 25% en segundos. En un instante, la enorme fuerza de arrastre en el lado izquierdo del avión desapareció. Cuando el Capitán Janjua hizo movimientos excesivos de giro a la derecha en la columna de control, la aeronave inmediatamente se inclinó hacia la derecha en un ángulo grande, tomando a la tripulación por sorpresa. El avión se volcó, giró y luego se hundió 5100 pies (1554 m) con el ala derecha perpendicular al suelo. Esto duró un total de 24 segundos. Presa del pánico, la tripulación intentó repetidamente evitar que el avión rodara desviando el alerón hacia la izquierda. Finalmente lograron recuperar el control y nivelar las alas. [6] : 17
La tripulación estaba claramente traumatizada por el incidente, ya que se les podía escuchar hiperventilando y sus voces temblaban. El primer oficial Akram preguntó si había algún problema con la energía. Los demás miembros de la tripulación todavía estaban confundidos acerca de la causa exacta del extraño estado del avión. Estaban tan aterrorizados por la caída que no pudieron mantener una discusión estructurada. Mientras tanto, la velocidad de la hélice izquierda se había estabilizado por debajo del 5%. A pesar de esto, se generó nuevamente una resistencia masiva en el lado izquierdo ya que el paso de la pala estaba en un ángulo cercano a un ángulo de paso bajo. La palanca de potencia se movió hacia adelante, pero la velocidad del aire siguió disminuyendo. [6] : 18-19
El estado de funcionamiento del avión se había degradado considerablemente. A la tripulación le resultó imposible llegar a Islamabad a menos que hicieran un descenso gradual del avión, a pesar de que sobrevolaban una zona montañosa. La tripulación descendió a regañadientes del avión para preservar la velocidad restante, que disminuía continuamente. A medida que se acercaban al suelo, la tripulación intentó disminuir la velocidad de descenso, pero como resultado, esto aumentó la velocidad de agotamiento. [6] : 18-19
El primer oficial en prácticas en la parte trasera, temiendo otra caída, aconsejó repetidamente a la tripulación que no dejaran el avión en un talud. Solicitó que el capitán mantuviera una altitud de 5200 pies (1585 m). El Capitán Janjua intentó obedecer, pero tuvo que reducir la velocidad de descenso, lo que provocó que la velocidad del aire disminuyera y activara el agitador. Luego, la tripulación alertó al controlador en Islamabad y declaró múltiples llamadas de mayo solicitando aterrizaje prioritario. [6] : 18-19
Al ver la montaña que se aproximaba, el capitán Janjua intentó desesperadamente girar el avión hacia la derecha. Tuvo éxito cuando el avión giró gradualmente, pero la velocidad del aire continuó disminuyendo, lo que provocó que las advertencias de pérdida resonaran dentro de la cabina. Acto seguido, la aeronave inició de nuevo un giro a la izquierda. Su velocidad aérea era de 156 nudos (289 km/h; 180 mph) y su altitud era de 5280 pies (1609 m), quedando apenas cientos de pies del suelo. [6] : 18-19
El Capitán Janjua intentó evitar que el avión girara hacia la izquierda con gran esfuerzo ya que la gran resistencia en el lado izquierdo había obligado a la tripulación a realizar grandes movimientos hacia la derecha en los controles. El giro, sin embargo, se volvió más incontrolable y la velocidad del aire siguió disminuyendo. El avión siguió perdiendo altitud y se acercó al terreno montañoso. El Capitán Janjua se esforzó por nivelar las alas y evitar las montañas haciendo un giro excesivo a la derecha y modulando el empuje en el motor derecho, pero no se dio cuenta de que en ese momento ya no era posible que el avión sobrevolara el montañas. El TAWS advirtió a la tripulación sobre la inminente colisión con el terreno, mientras la tripulación intentaba desesperadamente salvar el avión de las montañas manteniendo la altitud. Al hacerlo, la velocidad del aire siguió disminuyendo aún más. [6] : 19
El avión finalmente alcanzó una velocidad peligrosamente baja y el aviso de pérdida volvió a sonar en el interior de la cabina. A 850 pies (259 m) sobre el suelo, el ala izquierda se detuvo por completo y el avión se inclinó 90 grados hacia la izquierda, cayendo en picada hacia la montaña. Se estrelló contra el terreno a una velocidad de 138 nudos (256 km/h; 159 mph) y se desintegró. El avión se estrelló alrededor de las 16:15, dejando los restos en llamas en la ladera de una colina entre las aldeas de Saddha Batolni y Gug, cerca de la Fábrica de Artillería de Pakistán en Havelian, en la provincia de Khyber Pakhtunkhwa , a unos 90 kilómetros (56 millas; 49 millas náuticas) del aeropuerto. Se informó que los restos estaban esparcidos en un área de aproximadamente 2 kilómetros (1,2 millas) de ancho. [25] [6] : 19
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Los 47 pasajeros y miembros de la tripulación murieron en el accidente. Este fue el séptimo accidente de aviación con pérdida de casco sufrido por PIA desde 2000. De los seis anteriores, uno resultó en muertes; el del vuelo 688 de Pakistan International Airlines en 2006, en el que murieron 45 personas. [26] [6]
Casualmente, el accidente ocurrió en el Día Internacional de la Aviación Civil . [27]
Según un testigo, Mohammad Haroon, el avión voló a muy baja altitud e hizo un ruido agudo, volando de manera errática, subiendo y bajando antes de estrellarse contra la ladera. "Hubo una gran explosión después de que el avión chocara contra la ladera de la montaña y se incendiara". [28] Las mezquitas locales transmitieron anuncios para movilizar a los aldeanos, quienes corrieron al lugar para buscar sobrevivientes pero no pudieron acercarse debido al calor del incendio. [28] También se envió personal y helicópteros del ejército de Pakistán a la zona para operaciones de búsqueda y rescate. Las ambulancias no pudieron llegar al lugar del accidente debido a la falta de acceso por carretera. Los rescatistas tuvieron que transportar los cuerpos hasta el punto de reunión que se encontraba debajo. Los restos fueron trasladados por vía aérea a laboratorios forenses en Islamabad y Rawalpindi para realizar pruebas de ADN que ayudaran a la identificación. [25]
En la tarde del 8 de diciembre, los funcionarios finalizaron la operación de rescate y los rescatistas lograron recuperar a las 47 víctimas del lugar del accidente. [29]
El primer ministro de Pakistán, Nawaz Sharif, ofreció inmediatamente sus condolencias a las familias de las víctimas. Durante su discurso ante el parlamento, ordenó que se realizara inmediatamente una investigación por parte de la Junta de Investigación de Seguridad (SIB) de la CAA , prometiendo "sacar a la luz la verdad". Ordenó a los funcionarios de la PIA que se acercaran a las familias de las víctimas y les brindaran la asistencia necesaria. [30] Inmediatamente después, los trabajadores de PIA y CAA establecieron servicios de asistencia y una línea directa en el Aeropuerto Internacional Benazir Bhutto de Islamabad para los familiares de las víctimas. Según los informes, a los miembros de los medios de comunicación se les prohibió la entrada al aeropuerto. La dirección de PIA afirmó que se estaba intentando reservar 40 habitaciones de hotel para alojar a las familias en duelo que esperaban el proceso de identificación del cuerpo. [31]
PIA anunció que se otorgarían indemnizaciones de 500.000 rupias a las familias de las víctimas. Los funcionarios afirmaron que a los administradores de la PIA de cada distrito se les pidió que visitaran personalmente las casas de los familiares. [32] Un funcionario del gobierno declaró que se distribuiría un total de 5,5 millones de rupias a los familiares. [33]
En Chitral, donde 20 de los pasajeros eran residentes de la ciudad, los funcionarios municipales declararon tres días de luto. Se llevaron a cabo recitaciones del Corán en todas las mezquitas de Chitral. Todas las instituciones públicas, incluidas escuelas, oficinas gubernamentales y mercados, cerraron en respuesta al colapso. Se celebraron funerales in absentia para el popular comisionado del distrito de Chitral, Osama Warraich, y para otras víctimas. Los residentes de Chitral también quedaron conmocionados por la muerte de miembros de la familia real tradicional de Chitral. [34] Poco después del accidente, se suspendieron los vuelos desde Chitral. Los vuelos se reanudaron el 10 de diciembre. [35] Se informó de protestas en Chitral cuando los manifestantes instaron al presidente de la PIA a dimitir en respuesta al accidente y pidieron a las autoridades que llevaran a cabo una investigación judicial sobre el accidente. [36] El público finalmente presentó una investigación judicial tras indicios de mala conducta de la empresa. [37]
Antes del inicio del partido final del Trofeo Quaid-e-Azam 2016-2017 , se guardó un momento de silencio por las víctimas en el Estadio Nacional de Karachi . [38]
Tras un incidente que involucró a un ATR 72 en el aeropuerto de Multan el 11 de diciembre, la PCAA ordenó que todos los aviones ATR pertenecientes a PIA quedaran en tierra para su inspección. Cinco aviones ATR 42 y cinco ATR 72 se vieron afectados por la orden. [39] Se suspenderían los vuelos que utilizaban el ATR. Hubo conversaciones entre funcionarios de la PIA y la Fuerza Aérea de Pakistán para reemplazar temporalmente el ATR con aviones PAF Hercules C-130 . [40] [41]
La muerte de Junaid Jamshed y su segunda esposa, Nahya, causó conmoción entre las figuras y el público paquistaníes. [42] El 12 de diciembre, su cuerpo fue identificado con éxito. [43] Su cuerpo fue trasladado en avión a Karachi , donde fue enterrado el 15 de diciembre. Miles de personas asistieron a su funeral, que estuvo provisto de estrictas medidas de seguridad. Entre los asistentes se encontraban altos oficiales armados, políticos y celebridades paquistaníes. Mientras tanto, su esposa, Nayha, fue enterrada en Lahore . [44]
El 16 de diciembre, el Ministro de Estado para la Administración de la Capital, Tariq Fazal Chaudhry, anunció que las 47 víctimas habían sido identificadas con éxito. [33]
Tras el accidente, PIA recibió críticas por sus prácticas y acusaciones de que no había investigado suficientemente los defectos de los aviones. La madre del primer oficial del ATR 42 informó que él le mencionaba frecuentemente que los aviones de PIA "no están aptos para volar y no se les debe permitir operar en rutas peligrosas". [45] Las organizaciones de la sociedad civil afirmaron que el colapso fue causado por la mala gestión y la corrupción dentro de PIA. Se pidió que la investigación se hiciera pública. En Chowk, la gente exigió un aumento del importe de las indemnizaciones para los familiares de las víctimas a 10 millones de rupias. [35]
Dos días después del accidente, otro piloto de PIA se negó a volar un avión con un motor defectuoso. Esto fue después de varios informes de que PIA tenía un historial de desatender problemas y de operar mal en general como aerolínea. PIA respondió que "desafía el sentido común que pilotos e ingenieros vuelen un avión que no cumple con los estándares de seguridad y arriesguen sus propias vidas". [46]
El presidente de PIA, Azam Saigol, dimitió seis días después del accidente alegando motivos personales, aunque hubo informes de que lo presionaron para que dimitiera. [47] Fue reemplazado por Irfan Elahi, anteriormente secretario de Aviación Civil de Pakistán . [48]
Un año después del accidente, PIA y el gobierno paquistaní se enfrentaron a nuevas acusaciones en relación con la liberación de la investigación y el pago de las indemnizaciones. Uno de los familiares informó que PIA había obligado a los familiares más cercanos a firmar una declaración en la que afirmaba que no emprenderían acciones legales contra PIA si hubieran recibido compensaciones de la aerolínea. Aproximadamente 20 familias no habían recibido las supuestas compensaciones de PIA. [49]
El accidente fue investigado por miembros de la Junta de Investigación de Seguridad (más tarde convertida en Junta de Investigación de Accidentes de Aeronave). Según el periódico paquistaní The Express Tribune , el accidente del vuelo 661 fue la primera investigación de accidente realizada por una Junta de Investigación de Seguridad independiente. Según la decisión adoptada por las autoridades, la SIB quedaría separada del control de la CAA, que dependía del Ministerio de Defensa. En cambio, la SIB reportaría directamente a la División de Aviación. [50]
La ayuda sería proporcionada por las francesas BEA y ATR . La NTSB también tuvo un papel activo en la investigación, ya que las hélices fueron fabricadas por la empresa estadounidense Woodward Propellers . Posteriormente, la TSB canadiense también participó en la investigación ya que los motores eran fabricados por Pratt & Whitney Canada . [51] [6] El 12 de diciembre, los nueve miembros del equipo de investigación, tres representantes de ATR, tres de Pratt & Whitney Canadá y tres de Pakistán, visitaron el lugar del accidente para examinar los restos. [52]
Los investigadores recuperaron la grabadora de vuelo del avión poco después del accidente y la enviaron a Francia para decodificarla. [13] Se dice que un informe inicial sobre el accidente realizado por la Autoridad de Aviación Civil de Pakistán (PCAA) determinó que el motor izquierdo del avión no funcionó correctamente a una altitud de 13,375 pies (4,077 m). El piloto informó del fallo del motor a las 16:12, al que siguió un rápido descenso incontrolado y la desaparición de la aeronave del radar terrestre unos minutos más tarde. Sin embargo, la comunicación por radio con el radar continuó incluso después de desaparecer de la pantalla del radar. [12]
Los primeros informes especularon que el motor averiado explotó y comprometió la estructura del avión, [12] provocando el accidente, pero no han sido fundamentados. El director del aeropuerto de Chitral afirmó que no se encontró ningún fallo en el interior del avión, ya que había sido revisado completamente por trabajadores de tierra. [53] El presidente de PIA también afirmó que el avión era "técnicamente sólido", mientras que el portavoz de PIA, Danyal Gilani, acusó además a los medios de comunicación de "acusaciones infundadas", afirmando que "desafía el sentido común que los pilotos piloten aviones con defectos". [54] El análisis de los datos del registrador de vuelo continuó hasta enero de 2017, y aún se desconoce el motivo por el cual la aeronave no pudo aterrizar de manera segura con el motor en funcionamiento. [55] Un informe preliminar de una página de la Junta de Investigación de Seguridad encontró un 'lapso' por parte de la PIA y una 'falta de supervisión' por parte de la PCAA. [56]
A pesar de las afirmaciones del presidente de PIA de que el avión estaba en condiciones de volar y sus empleados lo habían revisado adecuadamente, los resultados de la investigación revelaron que el avión, de hecho, tenía tres problemas técnicos preexistentes; una pala de turbina fracturada del motor izquierdo, un pasador fracturado dentro de los contrapesos del regulador de sobrevelocidad (OSG) del motor izquierdo y escombros dentro de la línea de sobrevelocidad del módulo de válvula de la hélice (PVM). Los tres defectos contribuyeron directamente al comportamiento inusual del avión durante el accidente. [6]
Una de las palas del interior de la turbina se había fracturado en algún momento antes del vuelo del 7 de diciembre. Durante el vuelo, la pala fracturada generó vibraciones que se propagaron a través del eje de la turbina. La vibración permitió el contacto físico (frotamiento) entre los componentes, uno de los cuales era el cojinete del sello número 6. El contacto entre el eje de la turbina y el cojinete causó daños al cojinete, lo que provocó que algunas escamas de metal del cojinete ingresaran al sistema de aceite del motor. El motor finalmente se degradó, pero aún no había fallado ya que la turbina aún podía producir energía. [6]
Si el motor no funcionara correctamente, en lugar de ser girados por los motores, las hélices serían golpeadas por el flujo de aire que viene desde el frente. Cuando ocurriera, el paso de las palas disminuiría. Simultáneamente con la disminución del ángulo de paso de las palas, la velocidad de la hélice aumentaría ya que la disminución del ángulo de la hélice haría que la hélice captara el viento más fácilmente. Si las hélices lograran girar por el flujo de aire, estas pondrían en peligro el vuelo ya que generarían resistencia, provocando que la velocidad del aire disminuyera. El fenómeno se conoce como molino de viento . Para evitar que el paso de las palas alcance un ángulo bajo y que la velocidad de la hélice supere el valor de sobrevelocidad , la aeronave estaba equipada con un dispositivo llamado regulador de sobrevelocidad (OSG) . [6]
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El sistema de protección del limitador de velocidad se activará cuando se abra la válvula de exceso de velocidad. Para abrir la válvula de sobrevelocidad, el avión está equipado con contrapesos. En caso de falla del motor, estos contrapesos abrirán la válvula empujando un émbolo hacia arriba. El émbolo se asienta directamente sobre los contrapesos y generalmente gira en conjunto con la hélice, junto con los contrapesos y la parte giratoria del regulador de sobrevelocidad. Para girar simultáneamente de manera segura, el émbolo está equipado con un pasador giratorio para conectarlo con los contrapesos y la parte giratoria del limitador de velocidad. [6]
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El pasador dentro del ATR-42 involucrado se había roto antes del vuelo 661. Debido al pasador roto, el émbolo perdió su conexión con la hélice. Los contrapesos, sin embargo, todavía podían girar en conjunto con la hélice. Como resultado, las esquinas del émbolo quedaron atrapadas con los contrapesos. Esto provocó fatiga metálica en los contrapesos, uno de los cuales se había roto antes del vuelo debido a una tensión excesiva. En el vuelo 661, la pala fracturada provocó que escamas de metal entraran en la línea de exceso de velocidad y se acumularan cerca de la válvula de exceso de velocidad. Esto ejerció más presión sobre los contrapesos, ya que endureció la rotación del émbolo. La carga excesiva empujó los contrapesos hacia arriba un poco, lo que provocó que empujara el émbolo hacia arriba un poco, abriendo parcialmente la válvula OSG. La apertura parcial logró disminuir la velocidad de la hélice. En ese momento el motor aún no había fallado. [6]
El Control Eléctrico de la Hélice (PEC) detectó una anomalía en la velocidad de la hélice e intentó cambiar el paso de las palas para aumentar la velocidad de la hélice. No lo hizo porque el paso de las palas ya estaba controlado por el OSG, no por el PEC. Luego, el PEC envió mensajes sobre la falla a la tripulación. Mientras tanto, la válvula OSG se volvió a cerrar cuando los últimos contrapesos restantes comenzaron a romperse debido a la fatiga, lo que provocó que el paso de las palas disminuyera y la velocidad de la hélice se acelerara. El cambio repentino en la velocidad de la hélice generó un sonido lo suficientemente fuerte como para que la tripulación lo notara. Como los contrapesos se enfrentaron una vez más a una enorme resistencia debido a la rotación endurecida, los contrapesos se levantaron nuevamente, lo que provocó que el émbolo subiera también y se abriera la válvula OSG. La velocidad de la hélice comenzó a disminuir nuevamente. Minutos más tarde, el par del motor izquierdo bajó al 0% en segundos y el capitán declaró que el motor izquierdo había fallado. Para evitar que la hélice girara, la tripulación tuvo que emplumar la hélice. A continuación, la tripulación inició el procedimiento de abanderamiento de la hélice, que involucró al solenoide de abanderamiento y a la válvula de protección. [6]
En principio, la activación del solenoide de bandera proporcionará protección en el proceso de bandera, asegurando que las hélices siempre estarán en bandera y preservando así la velocidad del aire. Para activar el sistema de protección, el solenoide de pluma recuperará aceite de la apertura de la válvula de protección. La válvula tiene dos modos; modo desprotegido y modo protegido. En el modo protegido, la válvula se abrirá y entrará aceite de la línea de sobrevelocidad. Como resultado, la presión calculada dentro de la línea OSG disminuirá, mientras que una cámara cercana registrará un aumento de presión. Esta diferencia de presión obligará a aumentar el paso de las palas, reduciendo así la velocidad de la hélice. En el vuelo 661, la línea que conectaba el solenoide de pluma con el aceite había sido contaminada con desechos de origen desconocido. Cuando el petróleo viajó a través de la línea, recogió los escombros y provocó que se acumularan en un cuello de botella. Esto restringió el flujo de aceite al solenoide de pluma, lo que provocó que la válvula de protección cambiara del modo protegido al modo desprotegido. Por lo tanto, la hélice no pudo ser emplumada. [6]
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De vuelta en el OSG, los pesos mosca habían fallado cuando el émbolo los atravesó. Como no estaba colocado en la parte superior de los contrapesos, los contrapesos ya no podían empujar el émbolo y, como resultado, la válvula OSG se cerró y nunca pudo abrirse nuevamente, lo que permitió que el paso de la pala fuera más allá del ángulo más bajo permitido y la velocidad de la hélice para acelerar. Como todo el sistema de abanderamiento de la hélice se había visto comprometido, la hélice no se pudo abanderar correctamente y la velocidad del aire continuó disminuyendo. La hélice sin plumas del motor izquierdo generó una enorme cantidad de resistencia. Además, el empuje no era simétrico y, por tanto, el avión fue arrastrado hacia la izquierda. [6]
Mientras la hélice izquierda giraba, la hélice también hacía girar la turbina del motor izquierdo en la misma dirección. A medida que el paso de las palas se acercaba a cero, el motor logró absorber las fuerzas que hacían girar la hélice, lo que provocó que la velocidad de la hélice disminuyera gradualmente. La fuerza del flujo de aire que impactó finalmente no pudo resistir las fuerzas de fricción de la turbina del motor y la hélice se detuvo repentinamente en su trayectoria. La repentina caída de la velocidad de la hélice tomó por sorpresa a la tripulación, lo que provocó que la aeronave girara debido al excesivo movimiento que había realizado la tripulación. [6]
Después de la primera caída, la velocidad de la hélice logró estabilizarse a un valor inferior al 5%. A pesar de ello, el paso de las palas había alcanzado un valor inferior a cero, conocido como ángulo inverso. Este ángulo de la hoja se habría evitado mediante la característica de seguridad ATR-42, el sistema de protección SLPS. Sin embargo, el sistema fue anulado antes por la línea de exceso de velocidad contaminada y, por lo tanto, no pudo evitar que el paso de la pala alcanzara un ángulo bajo. El ángulo inverso, normalmente utilizado para el aterrizaje, generó una resistencia masiva con un valor de alrededor de 2000 libras-fuerza (8900 N), siete veces mayor que la resistencia normal de la hélice en una operación con un solo motor. Esto comprometió aún más la velocidad del aire, provocando que cayera continuamente a pesar de que la palanca del motor derecho había sido adelantada significativamente. En ese momento, a la tripulación le resultó imposible mantener la altitud. [6]
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Según el fabricante del motor, Pratt and Whitney, había un problema conocido en las palas de los motores PW127 . Si la turbina hubiera superado las 10.000 horas de vida útil, se producirían roturas en las palas. El problema se venía reportando desde 2007, casi 10 años antes del accidente. Luego, la compañía emitió un boletín de servicio en octubre de 2015 para la renovación del diseño de las palas y el boletín de servicio se transmitió a todos los operadores del motor. El boletín de servicio indicaba que el operador del motor debía reemplazar las palas en la primera oportunidad disponible para cambiarlas. Pakistan International Airlines confirmó que conocían el boletín de servicio, pero optaron por no seguirlo. [6]
Aproximadamente 93 horas antes del accidente, la aeronave involucrada, AP-BHO, fue llevada a las instalaciones de mantenimiento de PIA para su reparación. Se desmontaron los motores y los trabajadores tuvieron acceso a las palas de la turbina. Según los investigadores, esta fue la primera oportunidad que tuvo PIA de sustituir las palas de la turbina. Las palas del avión implicado habían acumulado un total de 10.004,1 horas, superando el umbral fijado por el fabricante, pero PIA no las sustituyó por las nuevas. El avión se volvió a poner en servicio con las palas antiguas. Una de las palas finalmente se fracturó, lo que desencadenó toda la secuencia del accidente. [6]
Si bien PIA era responsable del mantenimiento de los motores, no se les permitía realizar el mantenimiento del OSG de la aeronave, que incluía los contrapesos y el émbolo. Bajo PIA, los componentes figuraban como ítem de reparación en el exterior, en el cual dichos componentes debían ser enviados al exterior para mantenimiento. El OSG había recibido mantenimiento al menos tres veces y el último mantenimiento se realizó en 2015. En el momento del accidente, los contrapesos y el émbolo no funcionaban normalmente porque el pasador de rotación del émbolo se había roto. [6]
Según el fabricante, Woodward Propellers, el análisis de los componentes OSG de la aeronave reveló que había un ensamblaje inadecuado en la parte inferior del cuerpo del OSG. Según el análisis, los componentes se vieron obligados a funcionar por completo. La revisión indicó además que la técnica que se utilizó durante el montaje inadecuado del OSG había requerido mucho más tiempo y trabajo que la técnica normal. Por lo tanto, el mantenimiento probablemente lo realizó alguien que no sabía cómo ensamblar los contrapesos y el émbolo, pero lo hizo de todos modos. El pasador giratorio del émbolo finalmente se rompió, dañando los contrapesos. [6]
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Desafortunadamente, los investigadores no pudieron determinar cuándo ni dónde tuvo lugar este mantenimiento no autorizado. La empresa afirmó que siempre se había realizado una serie de pruebas para comprobar si los componentes producidos por la empresa estaban en un nivel aceptable. Según la revisión, esta era la primera vez que la empresa recibía un OSG defectuoso, ya que los registros de 1994 mostraban que prácticamente no se habían reportado quejas similares. Los investigadores concluyeron que era poco probable, aunque no imposible, que el mantenimiento hubiera sido realizado por un técnico no capacitado de Woodward Propellers. [6]
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Los escombros dentro de la línea de exceso de velocidad eran lo suficientemente grandes como para no poder atravesar los filtros ni un área de estrechamiento dentro de la línea. Se concluyó que los escombros no se originaban en las escamas de metal producidas por el motor averiado. Según los investigadores, los escombros probablemente se introdujeron en la línea de exceso de velocidad cuando se instaló la hélice LRU en la caja de cambios. Sin embargo, los investigadores no pudieron determinar cuándo ni dónde se llevó a cabo dicho mantenimiento. [6]
Como los hallazgos indicaron que hubo errores durante el mantenimiento de la aeronave, se necesitaba más investigación sobre el papel de los factores estructurales en el accidente. [6]
PIA mantuvo el avión en las instalaciones de mantenimiento, reparación y revisión (MRO) de la aerolínea en Karachi. El informe describe la instalación de mantenimiento de PIA como una de las pioneras en la región en lograr una certificación de alto nivel, incluso de la Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea (EASA). Las instalaciones de MRO de PIA en el Aeropuerto Internacional Jinnah de Karachi incluso habían prestado servicios a países de Oriente Medio , Asia Central , Lejano Oriente y el Sudeste Asiático . La revisión operativa realizada por los investigadores reveló que se requerían algunas mejoras en varios campos, incluido el montaje y desmontaje de motores, la inspección de cojinetes y la manipulación de materiales. Sin embargo, como se necesitaba un análisis más detallado sobre la aeronavegabilidad de la flota de PIA, se solicitó una revisión de Pratt y Whitney para comparar la confiabilidad de los motores de la flota ATR/PW127 que habían sido operados bajo PIA. El resultado mostró que los motores ATR/PW127 de PIA tenían una confiabilidad muy baja en comparación con otras flotas de ATR en todo el mundo. Incluso cuando los investigadores compararon PIA con otros aviones en entornos operativos casi similares, la confiabilidad de los motores ATR/PW127 de PIA seguía siendo considerablemente menor. [6]
El cuaderno de bitácora de 2008 a 2016 mostró que hubo varios casos de parada de motor en vuelo. A pesar de esto, ni PIA ni CAA habían tomado medidas proactivas ni análisis adicionales. Los investigadores también notaron que hubo desviaciones del procedimiento emitido por Pratt y Whitney. Dichas desviaciones fueron documentadas o registradas por el sistema de Aeronavegabilidad de la CAA. [6]
También empezó a surgir otro problema relacionado con la expedición de licencias de piloto dudosas. Las irregularidades en la asistencia física de los pilotos durante los exámenes de licencia y el número registrado de participantes durante un período de tiempo específico dieron lugar a la sospecha. Los nombres del Capitán Janjua y el Primer Oficial Akram inicialmente estaban entre la lista de pilotos sospechosos de tener licencias tan dudosas, pero la cuestión eventualmente se volvió irrelevante para la causa del accidente cuando la AAIB concluyó que las acciones de la tripulación durante el vuelo habían sido proporcionales a su respectiva formación y experiencia. El hallazgo, sin embargo, seguía siendo preocupante. [6]
Sumado al hecho de que PIA había incumplido intencionalmente el boletín de servicio emitido por el fabricante, la CAA de Pakistán, responsable de la supervisión de la seguridad de la aviación del país, fue cuestionada sobre su supervisión. Las auditorías anuales de PIA de 2014 a 2018 revelaron que había lagunas y lagunas en el seguimiento y evaluación del espectro de aeronavegabilidad y seguridad de las aeronaves y la CAA no pudo identificar los problemas. Los investigadores describieron que la CAA era incapaz de demostrar conclusiones proporcionadas, identificar las tendencias y emprender intervenciones proactivas. El informe concluyó que el mecanismo de supervisión establecido por PIA y CAA era inadecuado o ineficaz para identificar áreas débiles dentro del alcance del sistema. [6]
La AAIB publicó el informe final el 18 de noviembre de 2020. La causa del accidente fue la fractura de un álabe de turbina en el motor turbohélice número uno (lado izquierdo) como resultado de un mantenimiento inadecuado. Esto provocó la falla inicial del motor. Un pasador fracturado en el limitador de velocidad permitió que la hélice alcanzara velocidades de rotación superiores al 120%. Las velocidades de hélice altamente variables dieron como resultado características aerodinámicas que cambiaban rápidamente. La hélice finalmente adoptó una configuración de muy alta resistencia. El comportamiento del ATR-42 fue diferente de la pérdida "típica" de un solo motor y el vuelo nivelado se volvió imposible. El informe señala: "Fue excepcionalmente difícil para los pilotos comprender la situación y, por lo tanto, posiblemente controlar la aeronave". También se observó que la gestión de los recursos de la tripulación fue ineficaz, pero no contribuyó al accidente. [6]
La AAIB emitió varias recomendaciones a las partes involucradas. La primera parte estuvo compuesta por dos recomendaciones urgentes, las cuales fueron emitidas durante el avance de la investigación. La primera recomendación se emitió en enero de 2019, en la que se pidió a PIA que inspeccionara toda su flota de ATR para cambiar las palas que cumplían con los criterios de reemplazo. La segunda recomendación se emitió en agosto de 2019, tras la solicitud de la NTSB y Collins Aerospace. La recomendación establecía que PIA debería inspeccionar todos los OSG dentro de su flota ATR y que los OSG deberían enviarse a Estados Unidos después de dicha inspección, tras descubrir un montaje inadecuado. [6]
La segunda parte de las recomendaciones se dieron una vez finalizada la investigación. Entre ellos, se pidió a PIA que garantizara el estricto cumplimiento del boletín de servicio emitido, que realizara mejoras en las áreas débiles de sus instalaciones de MRO e identificara indicadores de desempeño críticos dentro de sus operaciones de aeronavegabilidad y seguridad de vuelo. Se pidió que se modernizara el sistema de capacitación en gestión de recursos de cabina de PIA y del país. También se ordenaron mejoras para CAA en relación con su sistema de supervisión. [6]
Según el informe final, el fabricante de la aeronave, ATR, consideraría incluir un procedimiento específico en el futuro programa de entrenamiento de la aeronave, en caso de posibles características aerodinámicas similares a las encontradas por la tripulación del vuelo 661. La FAA y Collins Aerospace afirmaron que estaban considerando una revisión del sistema y también posibles mejoras en la filtración dentro del sistema de aceite para evitar que se obstruya con desechos no deseados. [6]
El accidente fue el punto de partida para la creación de un organismo independiente de investigación de accidentes aéreos en Pakistán. Tras múltiples quejas de familiares de las víctimas sobre el retraso en la publicación del resultado de la investigación, el gobierno de Pakistán creó un nuevo proyecto de ley. Bajo el gobierno de Imran Khan , el gobierno emitió el proyecto de ley de Política Nacional de Aviación de 2019 que incluía la creación de un organismo independiente de investigación de accidentes aéreos que se llamaría Junta de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB). El organismo sería completamente independiente de otras instituciones gubernamentales y ya no estaría bajo el mando de la Autoridad de Aviación Civil (CAA). En lugar de informar el resultado de la investigación al Ministerio de Defensa , que supervisó el funcionamiento de la CAA, la AAIB informaría el resultado directamente a la división de aviación de Pakistán . [57] [58]
42 (hombres: 31, mujeres: 09, bebés: 02), incluidos 02 austriacos y 01 chinos
