Los ruidos cardíacos fetales se describieron hace 350 años y hace aproximadamente 200 años se introdujeron en la práctica clínica los estetoscopios mecánicos, como el cuerno de Pinard .
La CTG moderna fue desarrollada y presentada en la década de 1950 y principios de la de 1960 por Edward Hon, Roberto Caldeyro-Barcia y Konrad Hammacher. El primer monitor fetal comercial (Hewlett-Packard 8020A) se lanzó en 1968. [1]
La monitorización con CTG se utiliza ampliamente para evaluar el bienestar fetal mediante la identificación de bebés con riesgo de hipoxia (falta de oxígeno). [2] La CTG se utiliza principalmente durante el parto. [3] [4] Una revisión encontró que en el período prenatal (antes del parto), no hay evidencia que sugiera que el seguimiento de las mujeres con embarazos de alto riesgo beneficie a la madre o al bebé, aunque la investigación al respecto es antigua y debe interpretarse con cautela. [5] Se necesita investigación actualizada para proporcionar más información sobre esta práctica. [5]
Un estudio concluyó que el control de la CTG no mejoraba ni empeoraba significativamente los resultados, en términos de muerte infantil evitable y mortalidad posparto, del embarazo en madres de alto riesgo. Sin embargo, la evidencia examinada en el estudio es bastante antigua y ha habido cambios significativos en la atención médica desde entonces. [5]
Métodos
La imagen de un cardiotocograma. El latido del corazón del feto se muestra en naranja, las contracciones uterinas se muestran en verde y los números verdes pequeños (abajo a la derecha) muestran el latido del corazón de la madre.Sonido de cardiotocografíaExplicación esquemática de la cardiotocografía: la frecuencia cardíaca (A) se calcula a partir del movimiento del corazón fetal determinado por ecografía y las contracciones uterinas se miden con un tocodinamómetro (B). Estos números se representan en una escala de tiempo con la ayuda de una hoja de papel en movimiento, lo que produce una representación gráfica.
La cardiotocografía externa se puede utilizar para la monitorización continua o intermitente. La frecuencia cardíaca fetal y la actividad del músculo uterino se detectan mediante dos transductores colocados en el abdomen de la madre, uno por encima del corazón fetal para controlar la frecuencia cardíaca y el otro en el fondo del útero para medir la frecuencia de las contracciones. La ecografía Doppler proporciona la información, que se registra en una tira de papel conocida como cardiotocografía (CTG). [6] La tocometría externa es útil para mostrar el comienzo y el final de las contracciones, así como su frecuencia, pero no la fuerza de las contracciones. Los valores absolutos de las lecturas de presión en un tocómetro externo dependen de la posición y no son sensibles en personas obesas. [7] En los casos en los que se necesita información sobre la fuerza o el momento preciso de las contracciones, es más apropiado un tocómetro interno. [7]
La cardiotocografía interna utiliza un transductor electrónico conectado directamente al feto. Un electrodo de alambre, a veces llamado electrodo espiral o de cuero cabelludo, se adhiere al cuero cabelludo fetal a través de la abertura cervical y se conecta al monitor. El monitoreo interno proporciona una transmisión más precisa y consistente de la frecuencia cardíaca fetal, ya que a diferencia del monitoreo externo, no se ve afectado por factores como el movimiento. El monitoreo interno puede usarse cuando el monitoreo externo es inadecuado o si se necesita una vigilancia más cercana. [8] La tocometría interna solo se puede utilizar si el saco amniótico está roto (ya sea espontáneamente o artificialmente) y el cuello uterino está abierto. Para medir la fuerza de las contracciones, se pasa un pequeño catéter (llamado catéter de presión intrauterina o IUPC) dentro del útero más allá del feto. Combinado con un monitor fetal interno, un IUPC puede brindar una lectura más precisa de la frecuencia cardíaca del bebé y la fuerza de las contracciones. [9]
Una lectura típica de CTG se imprime en papel y puede almacenarse en una computadora para referencia posterior. Se han instalado diversos sistemas para la visualización centralizada de CTG en hospitales de maternidad de países industrializados, lo que permite el monitoreo simultáneo de múltiples trazados en una o más ubicaciones. La mayoría de estos sistemas permiten visualizar los signos vitales maternos, las señales ST y un partograma electrónico . Algunos de ellos han incorporado análisis por computadora de señales cardiotocográficas o análisis combinado de datos cardiotocográficos y ST. [10] [11] [12] [6] [13]
Interpretación
Resultados típicos de una CTG de una mujer que no está de parto. A: Latidos cardíacos fetales; B: Indicador que muestra los movimientos que siente la madre (se activa al presionar un botón); C: Movimiento fetal; D: Contracciones uterinas
La interpretación de un trazado de CTG requiere una descripción tanto cualitativa como cuantitativa de varios factores. Esto se resume comúnmente en el siguiente acrónimo, DR C BRAVADO: [17]
DR : Definir riesgo
C: Contracciones (actividad uterina)
BRA: Frecuencia cardíaca fetal basal (FCF)
V: Variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal
A: Presencia de aceleraciones
D: Desaceleraciones periódicas o episódicas
O: Cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del tiempo
Actividad uterina
Hay varios factores que se utilizan para evaluar la actividad uterina.
Frecuencia: el número de contracciones por unidad de tiempo.
Duración: la cantidad de tiempo desde el inicio de una contracción hasta el final de la misma contracción.
Tono en reposo: medida de cuán relajado está el útero entre contracciones. Con monitoreo externo, esto requiere el uso de palpación para determinar la fuerza relativa. Con un IUPC, esto se determina evaluando las presiones reales como se grafican en el papel.
Intervalo: la cantidad de tiempo entre el final de una contracción y el comienzo de la siguiente contracción.
La nomenclatura del NICHD [14] define la actividad uterina cuantificando el número de contracciones presentes en un período de 10 minutos, promediado durante 30 minutos. La actividad uterina puede definirse como:
Normal: 5 contracciones o menos en 10 minutos, promediadas durante un período de 30 minutos
Taquisistolia uterina : más de 5 contracciones en 10 minutos, promediadas durante un período de 30 minutos
Frecuencia cardíaca fetal basal
La nomenclatura NICHD [14] define la frecuencia cardíaca fetal basal como:
"La frecuencia cardíaca fetal basal se determina aproximando la frecuencia cardíaca fetal media redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto (lpm) durante una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones y períodos de marcada variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal (superior a 25 lpm). Debe haber al menos 2 minutos de segmentos basales identificables (no necesariamente contiguos) en cualquier ventana de 10 minutos, o la línea de base para ese período es indeterminada. En tales casos, puede ser necesario hacer referencia a la ventana de 10 minutos anterior para determinar la línea de base. Una línea de base anormal se denomina bradicardia cuando la frecuencia cardíaca fetal basal es inferior a 110 lpm; se denomina taquicardia cuando la frecuencia cardíaca fetal basal es superior a 160 lpm".
[18]
Variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal
La variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal basal refleja el suministro de oxígeno al sistema nervioso central fetal . Su presencia es tranquilizadora para predecir la ausencia de acidemia metabólica y lesión hipóxica al feto en el momento en que se observa. [14] Por el contrario, la presencia de una variabilidad mínima de la frecuencia cardíaca fetal basal, o la ausencia de variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, no predice de manera confiable la acidemia o la hipoxia fetal; la falta de una variabilidad moderada de la frecuencia cardíaca fetal basal puede ser el resultado del ciclo de sueño fetal, medicamentos, prematuridad extrema, anomalías congénitas o lesión neurológica preexistente. [14] Además, la variabilidad basal aumentada (o marcada) de la frecuencia cardíaca fetal basal (consulte las secciones "Patrón en zigzag" y "Patrón saltatorio" a continuación) se asocia con resultados fetales y neonatales adversos. [19] [20] [21] [22] Según la duración del cambio, la variabilidad basal aumentada (es decir, marcada) se divide en dos términos: patrón en zigzag y patrón saltatorio de la frecuencia cardíaca fetal. [19] [23] La nomenclatura NICHD define la variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal como: [14]
La variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal se determina en un intervalo de 10 minutos, sin incluir las aceleraciones ni las desaceleraciones. La variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal se define como fluctuaciones de la frecuencia cardíaca fetal basal que son irregulares en amplitud y frecuencia. Las fluctuaciones se cuantifican visualmente como la amplitud del pico al valle en latidos por minuto. Además, la variabilidad basal de la frecuencia cardíaca fetal se clasifica según la amplitud cuantificada como:
Ausente – indetectable
Mínimo: mayor que indetectable, pero 5 o menos latidos por minuto
Un patrón en zigzag de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se define como cambios en la amplitud basal de la FCF de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración mínima de 2 minutos y máxima de 30 minutos. [19] Sin embargo, según otro estudio, incluso una duración >1 minuto del patrón en zigzag se asocia con un mayor riesgo de resultados neonatales adversos. [21] A pesar de las similitudes en la forma de los patrones de FCF, el patrón en zigzag se distingue del patrón saltatorio por su duración. Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), un patrón saltatorio se define como cambios en la amplitud basal de la FCF de más de 25 lpm con duraciones >30 minutos. [25] En un estudio de cohorte obstétrico grande publicado recientemente del patrón en zigzag en casi 5000 partos a término en el Hospital Universitario Central de Helsinki , Tarvonen et al. (2020) [19] informaron: "El patrón en zigzag y las desaceleraciones tardías de la FCF se asociaron con acidemia de la sangre del cordón, puntajes bajos de Apgar , necesidad de intubación y reanimación, ingreso en la UCIN e hipoglucemia neonatal durante las primeras 24 horas después del nacimiento". Además, el "patrón en zigzag precede a las desaceleraciones tardías, y el hecho de que el patrón de FCF normal preceda al patrón en zigzag en la mayoría de los casos sugiere que el patrón en zigzag es un signo temprano de hipoxia fetal, lo que enfatiza su importancia clínica". [19]
Además, en un estudio reciente de 5150 partos, el patrón ZigZag relacionado con la hipoxia se asoció con acidemia de la sangre del cordón, puntuaciones bajas de Apgar a los 5 minutos al nacer y necesidad de reanimación neonatal después del nacimiento, lo que indica una mayor incidencia de hipoxia fetal en embarazos con diabetes gestacional. [26]
Patrón saltatorio de la frecuencia cardíaca fetal
En las pautas de cardiotocografía (CTG) de la FIGO, un patrón saltatorio de la frecuencia cardíaca fetal se define como cambios de amplitud basal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) de más de 25 latidos por minuto (lpm) con una duración de >30 minutos. [25] [27]
En un estudio de 1992, O'Brien-Abel y Benedetti definieron el patrón saltatorio de la frecuencia cardíaca fetal como "cambios de amplitud basal del corazón fetal de más de 25 lpm con una frecuencia oscilatoria de más de 6 por minuto durante una duración mínima de 1 minuto". [28] La fisiopatología del patrón saltatorio no se conoce bien. [25] [27] Se ha relacionado con una hipoxia de rápida progresión, [29] por ejemplo debido a una compresión del cordón umbilical , y se presume que es causado por una inestabilidad del sistema nervioso central fetal . [25]
En un estudio de Nunes et al. (2014), [30] cuatro patrones saltatorios en CTG que superaban los 20 minutos en los últimos 30 minutos antes del nacimiento se asociaron con acidosis metabólica fetal . Según este estudio, el patrón saltatorio es una afección relativamente rara; solo se encontraron cuatro casos en tres grandes bases de datos.
En un estudio de Tarvonen et al. (2019), [20] se demostró que la aparición de un patrón saltatorio (ya con una duración mínima de 2 minutos) en los trazados de CTG durante el parto se asociaba con hipoxia fetal indicada por niveles elevados de eritropoyetina (EPO) en sangre de la vena umbilical (UV) y acidosis sanguínea de la arteria umbilical (AU) al nacer en fetos humanos. Como los patrones saltatorios precedieron a desaceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en la mayoría de los casos, el patrón saltatorio parece ser un signo temprano de hipoxia fetal. [31] Según los autores, el conocimiento de esto les da tiempo a los obstetras y parteras para intensificar la monitorización electrónica fetal y planificar posibles intervenciones antes de que se produzca la asfixia fetal . [20]
Debido a una terminología estandarizada y para evitar la falta de comunicación en la interpretación de la CTG, recientemente se propuso en una revisión exhaustiva de BJOG de estudios en animales y humanos que se abandonen términos como patrón saltatorio, patrón en zigzag y variabilidad marcada, y que se utilice el término común "variabilidad aumentada" en las pautas clínicas de CTG. [32] [33]
Aceleraciones
La nomenclatura NICHD [14] define una aceleración como un aumento abrupto visualmente aparente de la frecuencia cardíaca fetal. Un aumento abrupto se define como un aumento desde el inicio de la aceleración hasta el pico en 30 segundos o menos. Para que se lo llame aceleración, el pico debe ser de al menos 15 lpm, y la aceleración debe durar al menos 15 segundos desde el inicio hasta volver a la línea base. [34]
Una aceleración prolongada es mayor a 2 minutos pero menor a 10 minutos de duración, mientras que una aceleración que dura 10 minutos o más se define como un cambio de línea base. Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen como tener un pico de al menos 10 lpm y una duración de al menos 10 segundos. [24]
Desaceleraciones periódicas o episódicas
El término periódico se refiere a las desaceleraciones asociadas con las contracciones; el término episódico se refiere a las que no están asociadas con las contracciones. Existen cuatro tipos de desaceleraciones según la definición de la nomenclatura del NICHD, todas las cuales se evalúan visualmente. [14]
Desaceleraciones tempranas: resultado del aumento del tono vagal debido a la compresión de la cabeza fetal durante las contracciones. El monitoreo suele mostrar una disminución gradual y simétrica y un retorno a la línea de base de la FCF, que se asocia con una contracción uterina. Una desaceleración "gradual" tiene un tiempo desde el inicio hasta el nadir de 30 segundos o más. Las desaceleraciones tempranas comienzan y terminan aproximadamente al mismo tiempo que las contracciones, y el punto más bajo de la frecuencia cardíaca fetal ocurre en el pico de la contracción. [7]
Desaceleraciones tardías: resultado de la insuficiencia placentaria , que puede provocar sufrimiento fetal . El seguimiento suele mostrar una disminución gradual simétrica y un retorno a la línea base de la frecuencia cardíaca fetal en asociación con una contracción uterina. Una desaceleración "gradual" tiene un inicio hasta el punto más bajo de 30 segundos o más. A diferencia de la desaceleración temprana, el punto más bajo de la frecuencia cardíaca fetal ocurre después del pico de la contracción y vuelve a la línea base una vez que la contracción se completa. [7]
Desaceleraciones variables: generalmente son resultado de la compresión del cordón umbilical , y las contracciones pueden comprimir aún más el cordón cuando se enrolla alrededor del cuello o debajo del hombro del feto. Se definen como disminuciones abruptas de la frecuencia cardíaca fetal, con menos de 30 segundos desde el comienzo de la disminución hasta el nadir de la frecuencia cardíaca. La disminución de la FCF es de al menos 15 latidos por minuto, con una duración de al menos 15 segundos pero menos de 2 minutos. [7] Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración varían comúnmente con las contracciones uterinas sucesivas. [ cita requerida ]
Desaceleración prolongada: una disminución de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) con respecto al valor inicial de al menos 15 lpm, que dura al menos 2 minutos pero menos de 10 minutos. Una desaceleración de al menos 10 minutos es un cambio en el valor inicial. [ cita requerida ]
Además, las desaceleraciones pueden ser recurrentes o intermitentes según su frecuencia (más o menos del 50% del tiempo) dentro de una ventana de 20 minutos. [14]
Clasificación de patrones de frecuencia cardíaca fetal
Antes de 2008, la frecuencia cardíaca fetal se clasificaba como "tranquilizadora" o "no tranquilizadora". El grupo de trabajo del NICHD propuso una terminología para un sistema de tres niveles que reemplazara los términos más antiguos y no definidos. [14]
Categoría I (Normal) : Los trazados con todos estos hallazgos presentes son fuertemente predictivos del estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación y el feto puede ser seguido de manera estándar:
Frecuencia basal 110–160 lpm,
Variabilidad moderada,
Ausencia de desaceleraciones tardías o variables,
Pueden o no presentarse desaceleraciones y aceleraciones tempranas.
Categoría II (indeterminada) : el rastreo no predice un estado ácido-base fetal anormal. Se recomienda realizar evaluaciones, vigilancia continua y reevaluaciones.
Bradicardia con variabilidad basal normal
Taquicardia
Variabilidad basal mínima o marcada de la FCF
Aceleraciones: Ausencia de aceleraciones inducidas tras la estimulación fetal
Desaceleraciones periódicas o episódicas: más largas que 2 minutos pero más cortas que 10 minutos; desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal moderada
Desaceleraciones variables con otras características como retorno lento a la línea base, sobrepasamientos de los "hombros" observados (jorobas a ambos lados de la desaceleración)
Categoría III (Anormal) : El rastreo predice un estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación; esto requiere una evaluación y un tratamiento rápidos.
Ausencia de variabilidad basal, con desaceleraciones tardías/variables recurrentes o bradicardia; o
Pautas FIGO para el monitoreo fetal intraparto actualizadas en 2015
La FIGO ha modificado recientemente las directrices sobre la monitorización fetal intraparto, proponiendo la siguiente interpretación: [35]
Normal : Sin hipoxia ni acidosis; no es necesaria ninguna intervención para mejorar el estado de oxigenación fetal.
Línea base 110–160 lpm
Variabilidad 5–25 lpm
Sin desaceleraciones repetitivas (las desaceleraciones se definen como repetitivas cuando se asocian con contracciones >50%)
Sospechoso : baja probabilidad de hipoxia/acidosis, justifica acciones para corregir causas reversibles si se identifican, monitoreo estrecho o métodos complementarios.
Carente de al menos una característica de normalidad, pero sin rasgos patológicos.
Patológico : Alta probabilidad de hipoxia/acidosis, requiere acción inmediata para corregir causas reversibles, métodos complementarios o, si esto no es posible, acelerar el parto. En situaciones agudas, el parto debe realizarse de inmediato.
Línea de base <100 lpm
Variabilidad reducida o aumentada o patrón sinusoidal
Desaceleraciones tardías o prolongadas repetitivas durante >30 min, o >20 min si hay variabilidad reducida (las desaceleraciones se definen como repetitivas cuando se asocian con >50% de contracciones)
Desaceleración >5 minutos
Beneficios
Según la revisión Cochrane de febrero de 2017, la CTG se asoció con menos convulsiones neonatales, pero no está claro si tuvo algún impacto en los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo. No se pudieron demostrar diferencias claras en la incidencia de parálisis cerebral, mortalidad infantil u otras medidas estándar de bienestar neonatal, ni diferencias significativas en los resultados a largo plazo. La CTG continua se asoció con tasas más altas de cesáreas y partos vaginales instrumentales. Los autores ven el desafío en cómo discutir estos resultados con las mujeres para permitirles tomar una decisión informada sin comprometer la normalidad del trabajo de parto. Las investigaciones futuras deberían centrarse en los eventos que ocurren durante el embarazo y el trabajo de parto que podrían ser la causa de problemas a largo plazo para el bebé. [6]
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