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SMSL

El síndrome de muerte súbita del lactante ( SMSL ), a veces conocido como muerte súbita , es la muerte súbita e inexplicable de un niño menor de un año de edad. El diagnóstico requiere que la muerte permanezca inexplicable incluso después de una autopsia exhaustiva y una investigación detallada de la escena de la muerte. [2] El SMSL generalmente ocurre durante el sueño . [3] Normalmente, la muerte ocurre entre la medianoche y las 9:00 am. [4] Generalmente no hay ruido ni evidencia de lucha. [5] El SMSL sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil en los países occidentales y constituye la mitad de todas las muertes posnenatales. [6]

Se desconoce la causa exacta del SMSL. [7] Se ha propuesto el requisito de una combinación de factores que incluyen una susceptibilidad subyacente específica, un momento específico en el desarrollo y un factor de estrés ambiental. [3] [7] Estos factores estresantes ambientales pueden incluir dormir boca abajo o de lado, sobrecalentamiento y exposición al humo del tabaco . [7] La ​​asfixia accidental por compartir cama (también conocido como colecho) u objetos blandos también puede influir. [3] [8] Otro factor de riesgo es nacer antes de las 39 semanas de gestación . [1] El SMSL representa aproximadamente el 80% de las muertes infantiles súbitas e inesperadas (SUID). [3] El otro 20% de los casos suelen ser causados ​​por infecciones , trastornos genéticos y problemas cardíacos. [3] Si bien el abuso infantil en forma de asfixia intencional puede diagnosticarse erróneamente como SMSL, se cree que esto representa menos del 5% de los casos de muerte súbita. [3]

El método más eficaz para reducir el riesgo de SMSL es poner a dormir a un niño menor de un año boca arriba. [1] Otras medidas incluyen un colchón firme separado de los cuidadores pero cerca de ellos, no ropa de cama suelta, un ambiente para dormir relativamente fresco, el uso de un chupete y evitar la exposición al humo del tabaco. [9] La lactancia materna y la vacunación también pueden ser preventivas. [9] [10] Las medidas que no han demostrado ser útiles incluyen dispositivos de posicionamiento y monitores para bebés . [9] [10] La evidencia no es suficiente para el uso de ventiladores. [9] El apoyo en el duelo a las familias afectadas por el SMSL es importante, ya que la muerte del bebé es repentina, sin testigos y, a menudo, asociada con una investigación. [3]

Las tasas de SMSL varían casi diez veces en los países desarrollados , desde uno entre mil a uno entre diez mil. [3] [11] A nivel mundial, provocó alrededor de 19 200 muertes en 2015, frente a 22 000 muertes en 1990. [12] El SMSL fue la tercera causa principal de muerte en niños menores de un año en los Estados Unidos en 2011. [ 13] Es la causa más común de muerte entre el mes y el año de edad. [1] Alrededor del 90% de los casos ocurren antes de los seis meses de edad, siendo más frecuente entre los dos y cuatro meses de edad. [3] [1] Es más común en niños que en niñas. [1] Las tasas de SMSL han disminuido en áreas con campañas de "sueño seguro" hasta en un 80%. [11]

Una revisión de la literatura publicada en 1999 en el British Medical Journal estimó que entre el 20% y el 40% de las muertes infantiles súbitas son, en realidad, infanticidios , típicamente cometidos por la madre . [14] Estimaciones más recientes sugieren que menos del 10% de los SMSL son homicidios . [15]

Definición

Vídeo explicativo

El síndrome se aplica sólo a bebés menores de un año. [16] SMSL es un diagnóstico de exclusión y debe aplicarse solo a aquellos casos en los que la muerte de un bebé es repentina e inesperada, y permanece inexplicable después de la realización de una investigación post mortem adecuada, que incluye:

  1. una autopsia (realizada por un patólogo pediátrico experimentado , si es posible);
  2. investigación del lugar de la muerte y las circunstancias de la misma; y
  3. exploración de la historia médica del lactante y de la familia.

Después de la investigación, se descubre que algunas de estas muertes infantiles son causadas por asfixia, hipertermia o hipotermia , negligencia o alguna otra causa definida. [17]

Australia y Nueva Zelanda optaron por la muerte súbita e inesperada en la infancia (SUDI) en aras de una mayor claridad profesional, científica y coronal.

El término SUDI ahora se usa a menudo en lugar de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) porque algunos médicos forenses prefieren usar el término "indeterminado" para una muerte que antes se consideraba SMSL. Este cambio está provocando un cambio de diagnóstico en los datos de mortalidad. [18]

Además, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. han propuesto que dichas muertes se denominen muertes infantiles súbitas e inesperadas (SUID) y que el SMSL sea un subconjunto de SUID. [19]

Edad

El SMSL tiene una distribución de edad lognormal de cuatro parámetros que no afecta a los bebés poco después del nacimiento, el momento de máximo riesgo para casi todas las demás causas de muerte infantil no traumática.

Por definición, las muertes por SMSL ocurren antes de un año de edad, y la incidencia máxima ocurre cuando el bebé tiene entre dos y cuatro meses de edad. Este se considera un período crítico porque la capacidad del bebé para despertarse aún no está madura. [3]

Factores de riesgo

Se desconoce la causa exacta del SMSL. [7] Aunque los estudios han identificado factores de riesgo para el SMSL, como acostar a los bebés boca abajo, ha habido poca comprensión del proceso biológico del síndrome o sus posibles causas. Es poco probable que las muertes por SMSL se deban a una sola causa, sino a múltiples factores de riesgo. [20] La frecuencia del SMSL parece estar influenciada por factores sociales, económicos o culturales, como la educación materna, la raza o el origen étnico, o la pobreza. [21] Se cree que el SMSL ocurre cuando un bebé con una vulnerabilidad biológica subyacente, que se encuentra en una edad crítica de desarrollo, está expuesto a un desencadenante externo. [3] Los siguientes factores de riesgo generalmente contribuyen a la vulnerabilidad biológica subyacente o representan un desencadenante externo:

Humo de tabaco

Las tasas de SMSL son más altas en bebés de madres que fuman durante el embarazo . [22] [23] Entre no fumar y fumar un cigarrillo al día, en promedio, el riesgo se duplica. Alrededor del 22% del SMSL en los Estados Unidos está relacionado con el tabaquismo materno. [24] El SMSL se correlaciona con los niveles de nicotina y sus derivados en el bebé. [25] La nicotina y sus derivados provocan alteraciones en el neurodesarrollo . [26]

Durmiendo

Acostar a un bebé a dormir boca abajo o de lado en lugar de boca arriba aumenta el riesgo de SMSL. [9] [27] Este mayor riesgo es mayor entre los dos y tres meses de edad. [9] La temperatura ambiente elevada o reducida también aumenta el riesgo, [28] al igual que el exceso de ropa de cama, ropa, superficies suaves para dormir y animales de peluche en la cama. [29] Las almohadillas protectoras pueden aumentar el riesgo de SMSL debido al riesgo de asfixia. No están recomendados para niños menores de un año, ya que este riesgo de asfixia supera con creces el riesgo de golpes en la cabeza o de que las extremidades queden atrapadas en los barrotes de la cuna. [9]

Compartir la cama con padres o hermanos aumenta el riesgo de SMSL. [30] Este riesgo es mayor en los primeros tres meses de vida, cuando el colchón es blando, cuando una o más personas comparten la cama del bebé, especialmente cuando los compañeros de cama consumen drogas, alcohol o fuman. [9] Sin embargo, el riesgo persiste incluso en padres que no fuman ni consumen drogas. [31] Por lo tanto, la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda "compartir habitación sin compartir cama", afirmando que tal acuerdo puede disminuir el riesgo de SMSL hasta en un 50%. Además, la academia ha desaconsejado los dispositivos comercializados para hacer que compartir la cama sea "seguro", como los "colecho en la cama". [32]

Se sabe que compartir habitación, en lugar de dormir solo, disminuye el riesgo de SMSL. [33]

Amamantamiento

La lactancia materna se asocia con un menor riesgo de SMSL. [34] No está claro si el colecho entre madres que amamantan sin ningún otro factor de riesgo aumenta el riesgo de SMSL. [35]

Embarazo y factores infantiles.

Las tasas de SMSL disminuyen a medida que aumenta la edad materna, siendo las madres adolescentes las que corren mayor riesgo. [22] La atención prenatal retrasada o inadecuada también aumenta el riesgo. [22] El bajo peso al nacer es un factor de riesgo importante. En los Estados Unidos, de 1995 a 1998, la tasa de mortalidad por SMSL para bebés que pesaban entre 1.000 y 1.499 g fue de 2,89/1.000, mientras que para un peso al nacer de 3.500 a 3.999 g, fue sólo de 0,51/1.000. [36] [37] El nacimiento prematuro aumenta aproximadamente cuatro veces el riesgo de muerte por SMSL. [22] [36] De 1995 a 1998, la tasa de SMSL en EE. UU. para nacimientos entre 37 y 39 semanas de gestación fue de 0,73/1000, mientras que la tasa de SMSL para nacimientos entre 28 y 31 semanas de gestación fue de 2,39/1000. [36]

La anemia también se ha relacionado con el SMSL [38] (sin embargo, según el punto 6 de la lista de características epidemiológicas a continuación, el alcance de la anemia no se puede evaluar en la autopsia porque la hemoglobina total de un bebé sólo se puede medir durante la vida). [39] La incidencia del SMSL aumenta desde cero al nacer, es más alta entre los dos y cuatro meses de edad y disminuye hasta cero después del primer año del bebé. [40]

Genética

La genética influye, ya que el SMSL es más frecuente en los hombres. [41] [42] Hay un exceso constante de 50% de hombres en el SMSL por cada 1000 nacidos vivos de cada sexo. Considerando un exceso de natalidad masculina del 5%, parece haber 3,15 casos masculinos de SMSL por cada 2 casos femeninos, para una fracción masculina de 0,61. [41] [42] Este valor de 61% en los EE. UU. es un promedio de 57% de SMSL de hombres negros, 62,2% de SMSL de hombres blancos y 59,4% para todas las demás razas combinadas. Tenga en cuenta que cuando se trata de parentesco multirracial, la raza infantil se asigna arbitrariamente a una categoría u otra; la mayoría de las veces lo elige la madre. La hipótesis del vínculo X para el SMSL y el exceso masculino en la mortalidad infantil han demostrado que el exceso masculino del 50% podría estar relacionado con un alelo dominante ligado al X , que ocurre con una frecuencia de 1⁄3 y que protege contra la anoxia cerebral transitoria . Un macho desprotegido ocurriría con una frecuencia de 2 ⁄ 3 y una hembra desprotegida ocurriría con una frecuencia de 4 ⁄ 9 .

Se cree que alrededor del 10 al 20% de los casos de SMSL se deben a canalopatías , que son defectos hereditarios en los canales iónicos que desempeñan un papel importante en la contracción del corazón. [43]

La evidencia genética publicada en noviembre de 2020 sobre el caso de Kathleen Folbigg , encarcelada por la muerte de sus hijos, mostró que al menos dos de los niños tenían mutaciones genéticas en el gen CALM2 que los predisponían a sufrir complicaciones cardíacas. [44] Kathleen fue indultada el 5 de junio de 2023 después de pasar 20 años en prisión. [45]

Alcohol

El consumo de alcohol por parte de los padres está relacionado con el SMSL. [46] Un estudio encontró una correlación positiva entre los dos durante las celebraciones de Año Nuevo y los fines de semana. [47] Otro encontró que el trastorno por consumo de alcohol estaba relacionado con más del doble del riesgo. [48]

Otro

Un estudio de 2022 encontró que los bebés que murieron de SMSL exhibieron una actividad específica significativamente menor de butirilcolinesterasa , una enzima involucrada en la vía de excitación del cerebro, poco después del nacimiento. Esto puede servir como biomarcador para identificar bebés con una posible disfunción colinérgica autónoma y un riesgo elevado de SMSL. [49] [50] [51]

El SMSL se ha relacionado con el clima frío, y se cree que esta asociación se debe a un exceso de agrupamiento y, por tanto, al sobrecalentamiento. [52] Los bebés prematuros tienen cuatro veces más riesgo de SMSL, posiblemente relacionado con una capacidad subdesarrollada para controlar automáticamente el sistema cardiovascular. [53]

Una edición de dos partes de The Cook Report de 1994 encontró que los compuestos que contienen antimonio y fósforo utilizados como retardantes de fuego en el PVC y otros materiales de colchones de cuna no son una causa de SMSL. [54] El informe también afirma que no se pueden generar gases tóxicos a partir del antimonio en los colchones y que los bebés padecían SMSL en colchones que no contenían el compuesto.

Se ha sugerido que algunos casos de SMSL pueden estar relacionados con infecciones por Staphylococcus aureus y Escherichia coli . [55]

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Algunas afecciones que a menudo no se diagnostican y que podrían confundirse o tener comorbilidad con el SMSL incluyen:

Por ejemplo, un bebé con deficiencia de MCAD podría morir a causa del "SMSL clásico" si se lo encuentra envuelto y boca abajo , con la cabeza cubierta, en una habitación sobrecalentada donde sus padres fuman . Los genes que indican susceptibilidad a MCAD y al síndrome de QT largo no protegen a un bebé de morir por SMSL clásico. Por lo tanto, la presencia de un gen de susceptibilidad, como el de MCAD, significa que el bebé podría haber muerto por SMSL o por deficiencia de MCAD. Actualmente es imposible para un patólogo distinguir entre ellos.

Un estudio de 2010 analizó 554 autopsias de bebés en Carolina del Norte que enumeraban el SMSL como la causa de muerte y sugirió que muchas de estas muertes pueden haberse debido a asfixia accidental. El estudio encontró que el 69% de las autopsias enumeraron otros posibles factores de riesgo que podrían haber provocado la muerte, como ropa de cama insegura o dormir con adultos. [63]

Se han descubierto varios casos de infanticidio en los que el diagnóstico originalmente era SMSL. [64] [65] La estimación del porcentaje de muertes por SMSL que en realidad son infanticidio varía desde menos del 1% hasta hasta el 5% de los casos. [66]

Algunos han subestimado el riesgo de que ocurran dos muertes por SMSL en la misma familia; La Royal Statistical Society emitió un comunicado de prensa refutando el testimonio de un experto en un caso del Reino Unido, en el que posteriormente se anuló la condena. [67]

Prevención

Se ha descubierto que varias medidas son efectivas para prevenir el SMSL, incluido cambiar la posición para dormir a supina , amamantar, limitar la ropa de cama blanda, vacunar al bebé y usar chupetes. [9] [68] No se ha encontrado que el uso de monitores electrónicos sea útil como estrategia preventiva. [9] El efecto que los ventiladores podrían tener sobre el riesgo de SMSL no se ha estudiado lo suficientemente bien como para hacer alguna recomendación al respecto. [9] La evidencia sobre pañales no es clara en relación con el SMSL. [9] Una revisión de 2016 encontró evidencia tentativa de que envolver a los bebés aumenta el riesgo de SMSL, especialmente entre los bebés colocados boca abajo o de lado mientras duermen. [69]

Las medidas que no han demostrado ser útiles incluyen dispositivos de posicionamiento y monitores para bebés . [9] [10] En los Estados Unidos, las empresas que venden monitores no cuentan con la aprobación de la FDA como dispositivos médicos. [70]

Posición para dormir

Tasa de SMSL de 1988 a 2006 (EE. UU.)

Se ha descubierto que dormir boca arriba reduce el riesgo de SMSL. [71] Por lo tanto, es recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría y promovido como una mejor práctica por la campaña " Seguro para dormir " del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EE. UU. (NICHD) . La incidencia del SMSL ha disminuido en varios países en los que esta recomendación ha sido ampliamente adoptada. [72] Dormir boca arriba no parece aumentar el riesgo de asfixia, incluso en personas con enfermedad de reflujo gastroesofágico . [9] Si bien los bebés en esta posición pueden dormir más ligeros, esto no es perjudicial. [9] Compartir la misma habitación que los padres pero en una cama diferente puede reducir el riesgo de SMSL a la mitad. [9]

Chupetes

El uso de chupetes parece disminuir el riesgo de SMSL, [ cuantificar ] aunque el motivo no está claro. [9] La Academia Estadounidense de Pediatría considera razonable el uso del chupete para prevenir el SMSL. [9] Los chupetes no parecen afectar la lactancia materna en los primeros cuatro meses, aunque esto es un error común. [73]

Lecho

Los expertos en seguridad de productos desaconsejan el uso de almohadas, colchones demasiado blandos, posicionadores para dormir, protectores de cuna, animales de peluche o ropa de cama mullida en la cuna y, en su lugar, recomiendan vestir al niño abrigado y mantener la cuna "desnuda". [74]

Debido a los peligros obvios, los expertos también han advertido que no se deben colocar mantas u otras prendas sobre la cabeza del bebé. [75]

El uso de un " saco de dormir para bebé " o "saco de dormir", un saco suave con orificios para los brazos y la cabeza del bebé, se puede utilizar como un tipo de ropa de cama que calienta al bebé sin cubrirle la cabeza. [76]

Vacunación

Los bebés suelen recibir varias vacunas entre los 2 y 4 meses de edad, que también es la edad máxima del SMSL. Debido a esta coincidencia, varios estudios han investigado el posible papel de las vacunas como causa del SMSL. Estos no han encontrado relación entre las vacunas y el SMSL, o una reducción del riesgo de SMSL después de la vacunación. [77] [78] [79] [80] [81] [82] Un metanálisis de 2007 encontró que las vacunas se asociaban con una reducción a la mitad del riesgo de SMSL y argumentó que la inmunización debería ser parte de las campañas de prevención del SMSL. [80] [83]

Epidemiología

Arcutio, un dispositivo diseñado para prevenir la muerte infantil por asfixia, Philosophical Transactions 422 (1732)

A nivel mundial, el SMSL provocó alrededor de 22.000 muertes en 2010 , frente a 30.000 muertes en 1990. [84] Las tasas varían significativamente según la población, desde 0,05 por 1.000 en Hong Kong hasta 6,7 ​​por 1.000 en los nativos americanos. [85]

El SMSL fue responsable de 0,54 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en los EE. UU. en 2005. [36] Es responsable de muchas menos muertes que los trastornos congénitos y los trastornos relacionados con la gestación corta , aunque es la principal causa de muerte en bebés sanos después de un mes. de edad.

Las muertes por SMSL en Estados Unidos disminuyeron de 4.895 en 1992 a 2.247 en 2004, una disminución del 54%. [86] Durante un período similar, de 1989 a 2004, el SMSL como causa de muerte súbita infantil (SID) disminuyó del 80% al 55%, una disminución del 31%. [86] Según John Kattwinkel, presidente del Grupo de Trabajo Especial sobre SMSL de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), "a muchos de nosotros nos preocupa que la tasa (de SMSL) no esté disminuyendo significativamente, pero que muchos es sólo un cambio de código ". [86]

Carrera

Tasas de SMSL por raza/etnia en los EE. UU., 2009, CDC, 2013

En 2013, hubo disparidades persistentes en las muertes por SMSL entre grupos raciales y étnicos en los EE. UU. En 2009, las tasas de muerte oscilan entre 20,3 por 100.000 nacidos vivos para los asiáticos/isleños del Pacífico y 119,2 por 100.000 nacidos vivos para los nativos americanos/nativos de Alaska. Los bebés afroamericanos tienen un riesgo 24% mayor (100,7 por 100.000 nacidos vivos) de sufrir una muerte relacionada con el SMSL, en comparación con la población estadounidense en su conjunto, [87] y experimentan una incidencia 2,5 mayor de SMSL que los bebés caucásicos. [88] Las tasas se calculan por cada 100.000 nacidos vivos para permitir una comparación más precisa entre grupos de diferentes tamaños de población total.

Las investigaciones sugieren que los factores que contribuyen más directamente al riesgo de SMSL (edad de la madre, exposición al tabaquismo, prácticas seguras de sueño, etc.) varían según el grupo racial y étnico y, por lo tanto, la exposición al riesgo también varía según estos grupos. [3] Los factores de riesgo asociados con los patrones de sueño propensos de las familias afroamericanas incluyen la edad de la madre, el índice de pobreza del hogar, el estado de residencia rural/urbano y la edad del bebé. Según un estudio realizado en 2012 en Carolina del Sur, más del 50% de los bebés afroamericanos fueron colocados en posiciones para dormir no recomendadas, [89] lo que indica que los factores culturales pueden ser protectores además de problemáticos. [90]

La tasa de SMSL por cada 1000 nacimientos varía entre los grupos étnicos de los Estados Unidos: [28] [91]

sociedad y Cultura

La tasa de SMSL varía enormemente entre diferentes culturas y países alrededor del mundo, siendo las tasas más bajas entre los bebés asiáticos y de las islas del Pacífico. [ cita requerida ] Alguna evidencia apoya la hipótesis de que el SMSL no es un fenómeno antiguo y que aparece más comúnmente en las sociedades occidentales . [ cita necesaria ]

Muchas representaciones de bebés en los medios populares los muestran en posiciones para dormir no recomendadas. [9]

Ver también

Referencias

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Otras lecturas

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