La terapia con agonistas opioides ( TAO ) es un tratamiento en el que se administran agonistas opioides recetados a pacientes que viven con trastorno por consumo de opioides (TUO). [1] En el caso del tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) , la metadona se utiliza para tratar la dependencia de la heroína u otros opioides y se administra de forma continua. [2]
Los beneficios de este tratamiento incluyen una experiencia de abstinencia más manejable , una mejora cognitiva y una menor transmisión del VIH . [3] La duración del OAT varía de un individuo a otro en función de su fisiología , entorno ambiental y calidad de vida . [3]
El término medicación para el trastorno por consumo de opioides ( MOUD ) se utiliza para describir medicamentos que incluyen metadona y buprenorfina , que se utilizan para tratar a pacientes con OUD. [4] [5]
Otros términos que aparecen en la literatura profesional y popular incluyen terapia de reemplazo de opioides , tratamiento asistido con medicamentos (MAT) y medicamentos para el trastorno por consumo de opioides (MOUD).
Un opioide se considera un ligando , que es un ion o una molécula . Un ligando opioide viaja al cerebro y se adhiere a un receptor opioide , que inicia los efectos de los opioides. [3] El sistema mesolímbico , que es el sistema biológico que modera la sensación de recompensa generada por la dopamina , es el sistema principal que se ve afectado por los opioides. [6] Los opioides estimulan el sistema mesolímbico para liberar una gran cantidad de dopamina en el cerebro, lo que aumenta los efectos de los opioides: euforia y entumecimiento. [6] La diferencia entre un opioide y un agonista opioide es que los opioides inducen efectos más intensos y permanecen en el cerebro durante un corto período de tiempo. [3] Por el contrario, un agonista opioide induce efectos mínimos y permanece en el cerebro durante mucho tiempo, lo que evita que el usuario de opioides sienta los efectos de los opioides naturales o sintéticos. [3] Sin embargo, los receptores opioides todavía se están utilizando cuando se adhiere un agonista opioide, lo que previene los efectos de la abstinencia de opioides y puede ayudar a prevenir la recaída. [3] Los dos agonistas opioides más comunes son la metadona y la buprenorfina . [3]
La metadona es un agonista opioide que se une a los mismos receptores en el cerebro que la heroína y otros opioides. Introducida como analgésico en los EE. UU. en 1947, la metadona se ha utilizado en el tratamiento de mantenimiento, también conocido como tratamiento de sustitución o terapia de reemplazo de drogas, desde 1964. [7] [8] Los tratamientos con metadona suelen durar varios años, aunque pueden durar décadas. [8] Una dosis de metadona a menudo minimiza los efectos de la abstinencia durante aproximadamente 24 horas y la dosis óptima más baja es de 60 mg. [8] La metadona funciona a través del antagonismo competitivo ; mientras que el agonista recetado está en el cuerpo del usuario de opioides, el uso de opioides ilícitos (heroína ilícita o fentanilo) no producirá los efectos de los opioides ilícitos. [8] La metadona tiene un inicio más lento que los opioides ilícitos y produce menos efectos que los opioides ilícitos. [8] Los efectos secundarios de la metadona pueden incluir “estreñimiento, aumento de peso, reducción de la libido y menstruaciones irregulares”. [8] (p. 467)
El mantenimiento con metadona reduce el deseo de consumir otros opioides y reduce el riesgo de una sobredosis fatal por drogas callejeras, ya que se conoce la pureza y la potencia de la metadona, mientras que las sustancias obtenidas en la calle varían significativamente en potencia y pureza. [2] [9]
La dosis terapéutica depende de las necesidades individuales del paciente, con un rango de dosis generalmente entre 20 y 200 mg. Las dosis no son seguras para personas que no han tomado opioides, y la administración de metadona se aumenta gradualmente para alcanzar una dosis terapéutica bajo supervisión médica para reducir el riesgo de sobredosis. [10] [11] La cantidad de metadona oral que necesitará un paciente depende de la cantidad y la potencia de los opioides que consumió antes de iniciar el tratamiento, con una evaluación a mediados de la década de 2000 (antes de la introducción generalizada del fentanilo en los suministros de heroína callejera en los EE. UU.) que encontró que 1 gramo de heroína callejera es aproximadamente equivalente a 50 a 80 mg de metadona. [12] La metadona se toma por vía oral como una mezcla de 1 mg/1 ml suministrada como un líquido rojo o transparente, o como una mezcla que contiene 10 mg de metadona en 1 ml de líquido (color verde) o 20 mg en 1 ml de líquido (color marrón). Este último se utiliza a menudo cuando una persona está tomando una gran cantidad de metadona y rara vez se permite su consumo sin supervisión. Dado que las formulaciones no son tan viscosas como la mezcla de 1 mg/1 ml, son más propensas a un uso indebido, ya que son más fáciles de inyectar y debido al alto riesgo de sobredosis si se desvían a una persona que no está acostumbrada a una dosis tan grande. La metadona también viene en comprimidos dispersables de 40 mg llamados "disquetes", así como en pastillas de 5 y 10 mg que son redondas o con forma de "ataúd". Estas pastillas solo se administran en entornos hospitalarios. La metadona también se puede administrar por inyección intravenosa o intramuscular , así como en ampollas que vienen en varias concentraciones que van desde 10 mg hasta 50 mg. Este método se utiliza a menudo para personas que tienen una "fijación con las agujas" y que de lo contrario volverían a consumir heroína intravenosa. [12]
Con la aparición de otros medicamentos para el tratamiento de la adicción a los opioides, como la buprenorfina y la naltrexona de acción prolongada , el MMT ya no es el tratamiento de la adicción asistido médicamente dominante. [13]
El tratamiento de mantenimiento con metadona se ha calificado como "un primer paso hacia la rehabilitación social" porque aumenta la retención de los pacientes en el tratamiento, los libera de la necesidad de encontrar, comprar y usar múltiples dosis diarias de opioides callejeros y ofrece una alternativa médica legal. [14] La metadona es uno de los tratamientos más investigados para el trastorno por consumo de opioides y cuenta con un importante respaldo científico para su eficacia. [15] [16] [17]
El tratamiento de mantenimiento con metadona generalmente requiere que los pacientes visiten diariamente la clínica de dosificación o dispensación, de acuerdo con las leyes estatales sobre sustancias controladas. La metadona, cuando se administra en dosis diarias constantes de miligramos, estabiliza a los pacientes para que sientan un “subidón” y no necesiten opioides callejeros adicionales. La mayoría de las clínicas trabajarán con los pacientes para llegar a un nivel de dosificación que elimine todos los antojos de otros opiáceos sin sentir un “subidón” demasiado grande para que puedan funcionar correctamente durante todo el día. [7]
En los EE. UU., a los pacientes que asisten regularmente a clínicas de metadona y se abstienen del uso de opioides callejeros u otras sustancias controladas se les puede permitir llevarse a casa dosis conocidas como privilegios, aunque esto queda a discreción del personal médico de la clínica. Dependiendo de la ley del estado, algunas clínicas permitirán el uso de drogas como el cannabis y aún así permitirán llevar dosis a casa. [12] Algunos estados permiten que las clínicas de metadona cierren los domingos y proporcionen medicación para llevar a casa el día anterior. Las clínicas que ofrecen privilegios para llevar a casa generalmente lo harán ofreciendo lentamente más días para llevar a casa durante un período de tiempo, siempre que se cumplan sus estándares de pruebas de drogas limpias. En algunos estados, estos privilegios para llevar a casa pueden llegar a permitir que las personas obtengan dosis para llevar a casa que les durarían de 2 a 4 semanas como máximo. Otra forma en que se permiten las dosis para llevar a casa es si la clínica pone al paciente en un programa de dosis divididas donde toma parte de su dosis en la mañana y se lleva a casa una dosis para tomar más tarde en el día. Esto generalmente se les da a las personas que toman dosis más altas o para ayudar a prolongar la efectividad a lo largo del día. Los estados pueden exigir que se realicen pruebas de detección de drogas en los grupos de abuso de drogas de las clínicas y/o fuera de las reuniones de Narcóticos Anónimos . En otros países, se permite la dispensación de mantenimiento con metadona en farmacias o mediante prescripción médica de médicos generales en lugar de en clínicas especializadas. [18]
En el Reino Unido, los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con metadona y desean viajar al extranjero están sujetos a ciertos requisitos legales en relación con la exportación e importación de metadona. El médico que prescribe el medicamento debe recibir los detalles del viaje, tras lo cual deberá tramitar una Licencia de Exportación del Ministerio del Interior. Esta licencia solo es necesaria si la cantidad total que se va a exportar supera los 500 mg. La concesión de la licencia no permite la importación de metadona a ninguna jurisdicción extranjera. Para la importación, el paciente debe ponerse en contacto con la embajada del país de destino y solicitar permiso para importar metadona a sus costas, aunque no todos los países permiten la importación de drogas controladas. La licencia también permite la reimportación de cualquier resto de metadona al Reino Unido. Es normal que a los pacientes que viajan al extranjero se les recete metadona en forma de comprimidos, ya que estos son más fáciles de transportar. Para los pacientes que esperan estar en el extranjero durante un período prolongado, se pueden hacer arreglos de "cortesía" en una clínica local que se encargue de la prescripción de la medicación necesaria. [12] Si viaja por todo Estados Unidos, las clínicas estatales o municipales pueden ofrecer dosis "para llevar a casa" durante el período en que los pacientes estarán fuera. Según la duración del viaje o las normas de la clínica, pueden optar por administrarle la dosis "de cortesía" en otra clínica que esté más cerca del lugar de viaje.
La buprenorfina fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2002. [8] La dosis óptima más baja de buprenorfina es de 8 mg. [8] La buprenorfina tiene menos síntomas de abstinencia al suspenderla, menor riesgo de sobredosis y menor potencial de abuso; por lo tanto, es más eficaz para el tratamiento no supervisado que la metadona. [8] Los usuarios de opioides pueden tomar menos dosis por semana que la metadona. [8] Los efectos secundarios de la buprenorfina pueden incluir estreñimiento y trastornos del sueño. [8]
Los fabricantes de naltrexona la han promocionado como superior porque no es un opioide. Este argumento ha llevado a los funcionarios de justicia penal a preferir el medicamento y ha desencadenado una investigación del Congreso sobre marketing engañoso. [19] Ningún estudio ha determinado que la naltrexona sea superior a la metadona o la buprenorfina, y una revisión de registros de pacientes en el mundo real sugiere que la metadona y la buprenorfina son superiores a la hora de reducir el riesgo de sobredosis o la necesidad de tratamiento agudo para la dependencia a las drogas. [20]
Cuando el cuerpo pasa por un período de abstinencia, los receptores de opioides en el cerebro no están llenos de una cantidad adecuada de opioides, lo que significa que no se sienten las sensaciones de euforia asociadas con los opioides. [6] La abstinencia solo ocurre cuando el cuerpo se ha acostumbrado a tener opioides en los receptores, lo que cambia la estructura y el funcionamiento del cerebro. [6] Por lo tanto, sin opioides, el cerebro funciona de manera diferente en comparación con el cerebro antes de que el usuario comenzara a volverse dependiente de los opioides. [6] Las personas que tienen una dependencia de los opioides son las únicas personas que experimentan síntomas de abstinencia. [6]
Los opioides se recetan comúnmente para aliviar los síntomas del dolor crónico . Sin embargo, el uso indebido de este analgésico afecta a millones de personas en todo el mundo cada año. Según la OMS , aproximadamente 115.000 personas murieron por sobredosis de opioides en 2017. [21] La adicción está muy extendida entre los usuarios y normalmente se puede ver a través de síntomas como antojos intensos, rechazo de actividades que antes disfrutaban y dificultad para cumplir con las responsabilidades debido al uso de opioides. [22] La OAT es un tratamiento sugerido para el uso indebido de opioides porque se informa comúnmente que minimiza la probabilidad de experimentar síntomas psicológicos y fisiológicos asociados con la abstinencia (es decir, diarrea, dolor corporal, vómitos, insomnio profundo, sudoración, ansiedad y depresión) y alivia la intensidad de la mayoría de los síntomas de abstinencia. [23]
Existen numerosas variables psicológicas que tienen la capacidad de influir en la eficacia de la terapia con agonistas opioides (TAO), como se explica en la revisión narrativa de 2017 de Daniel Michael Doleys. [23] Cuatro de estas variables incluyen la probabilidad de abstinencia de opioides, factores de condicionamiento y aprendizaje, factores específicos del paciente y variables sociales.
Un segundo factor psicológico que puede influir en la eficacia de la terapia oral es el condicionamiento y el aprendizaje. [23] La actividad y el funcionamiento de los opioides están influenciados por numerosos principios de condicionamiento y aprendizaje, como las señales y asociaciones ambientales . [23]
Los factores específicos del paciente, como el estado de ánimo y el estado psicológico y neurocognitivo general, también tienen la capacidad de influir en la eficacia de la OAT. [23] Ciertas características del paciente, como la intolerancia a la angustia , pueden dar lugar a un mayor uso indebido de opioides para obtener alivio del dolor crónico. [23] El entorno social en el que vive y utiliza el consumidor de opioides también puede alterar la eficacia del tratamiento. [23] Un entorno psicosocial positivo estable ayuda a la eficacia de la OAT, mientras que un entorno psicosocial negativo puede dificultar los efectos de la OAT para el consumidor de opioides. [23] La OAT es más eficaz si el consumidor de opioides cumple y el tratamiento es constante. Las oportunidades de asesoramiento también son muy útiles con respecto a los esfuerzos de rehabilitación de la OAT.
La adicción está muy estigmatizada , incluso en el ámbito médico. [24] La estigmatización se correlaciona con un deterioro de la salud física y mental de un individuo. Por lo tanto, la estigmatización es un factor prohibitivo para los adictos que pueden intentar buscar tratamiento. [24] Aunque se ha demostrado que la terapia con agonistas opioides (OAT) es un tratamiento eficaz para el trastorno por consumo de opioides, muy pocos médicos estadounidenses han realizado la educación y la certificación necesarias para proporcionar el tratamiento. [24] La mayoría de los centros de tratamiento, como los centros de rehabilitación o de sobriedad, no ofrecen OAT, ni aceptan pacientes que ya están recibiendo terapia con agonistas opioides. [24]
Debido a los riesgos asociados con el uso de drogas intravenosas, como infecciones y enfermedades transmitidas por la sangre, el acceso a la atención post-aguda es fundamental. [24] Si bien los pacientes que no usan drogas intravenosas pueden recibir atención post-aguda en el hogar, "los centros de atención médica y las compañías de infusión pueden no permitir que las personas con antecedentes de [uso de drogas inyectables] reciban terapia antibiótica intravenosa en el hogar debido a la preocupación de que un catéter intravenoso permanente pueda usarse para inyectar drogas ilícitas". [24] (p. 17) Además, los programas de atención post-aguda estadounidenses rara vez aceptan pacientes que reciben terapia antibiótica oral. [24]
En los Estados Unidos , la protección contra la discriminación bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) es más vaga para los adictos que para quienes viven con otras discapacidades. [24] Los consumidores activos de drogas no están protegidos por la ADA. Solo las personas que están en recuperación y no consumen drogas activamente califican para la protección. [24] Sin embargo, las personas que reciben OAT se consideran discapacitadas y, por lo tanto, están protegidas por la ley estadounidense. [24]
Los defensores de esta práctica identifican la burocracia que rodea la prescripción y administración de agonistas opioides como posibles obstáculos a una atención médica justa y accesible. [24] Las posibles soluciones incluyen incentivos federales o la exigencia de que los médicos reciban formación para recetar agonistas. Otra solución es la modificación de la Ley de Abuso de Drogas de 2000, que eliminaría por completo el requisito de certificación especial. [24]
Rahul Gupta , director de la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas de la Casa Blanca , identificó el estigma entre los médicos como una barrera que enfrentan los pacientes con TUD. [25]
De manera similar, en Canadá, las investigaciones han demostrado que el acceso a la terapia de reemplazo hormonal sigue siendo bajo. [26] A pesar de las crecientes tasas de sobredosis de opioides, solo a 1 de cada 18 personas se les ofreció una receta para terapia de reemplazo hormonal dentro de la semana posterior al alta del departamento de emergencias o del hospital después de una sobredosis de opioides. [26] Las personas mayores, las personas con enfermedades mentales y las personas que viven en áreas socioeconómicas más bajas tenían menos probabilidades de comenzar a tomar terapia de reemplazo hormonal después de una sobredosis. [26] A pesar de los beneficios de la terapia de reemplazo hormonal en la reducción de la morbilidad y la mortalidad, las tasas de inicio de la terapia de reemplazo hormonal siguen siendo bajas y revelan las oportunidades perdidas para iniciar el tratamiento.
Dosis más altas de metadona pueden causar depresión respiratoria y/o euforia en algunos pacientes. [27]
El tratamiento de mantenimiento con metadona también se conoce como terapia de reemplazo de fármacos o terapia de reemplazo de opiáceos (TRO), y ha sido objeto de mucha controversia desde su inicio. [28] [13] Los opositores señalan que la prescripción de metadona reemplaza la dependencia de un opioide por otro, que el tratamiento de mantenimiento con metadona no previene el uso adicional de heroína u otros opioides además de la metadona, y que el efecto estabilizador o "bloqueador" de la euforia puede ser anulado con el uso de otros opioides o con benzodiazepinas. [29]
En Inglaterra y Gales, los trabajadores de la justicia penal que trabajan en el ámbito de las drogas, contratados por el " Programa de intervención en materia de drogas ", trabajan en la mayoría de las salas de detención del país. Los consumidores de heroína y crack se identifican mediante análisis de orina obligatorios o mediante registros de celdas y conversaciones cara a cara con los detenidos. El consumo de drogas identificado suele dar lugar a una derivación a los servicios locales de drogas, cuya primera respuesta a la dependencia de la heroína probablemente consista en recetar un sustituto ( buprenorfina o metadona ).
Esta línea de trabajo se originó a mediados y fines de la década de 1990, cuando estudios a gran escala identificaron niveles significativos de consumo de heroína y crack en poblaciones de detenidos. En un estudio a gran escala sobre el uso indebido de drogas en poblaciones de detenidos, se identificaron 466 "delincuentes reincidentes que consumían drogas". De ellos, el 80% declaró una "necesidad insatisfecha de tratamiento". [30]
Al mismo tiempo, el Estudio Nacional de Resultados de Tratamientos (NTORS, por sus siglas en inglés) encontró altos niveles de delitos relacionados con el dinero en poblaciones de personas que buscaban tratamiento comunitario para problemas de drogas. En un informe del NTORS, los investigadores encontraron que cada libra esterlina gastada en tratamiento de drogas podría producir entre 9,50 y 18 libras esterlinas de ahorro en costos sociales, atribuibles principalmente a reducciones en los niveles de delitos de quienes buscan tratamiento. [31]
Estos estudios, junto con otros, [32] [33] [34] fueron asumidos por Tony Blair mientras todavía era Ministro del Interior en la sombra, ya que la política conservadora en materia de abuso de drogas estaba relativamente poco desarrollada. Blair difundió un comunicado de prensa en 1994 titulado "Drogas: la necesidad de actuar", en el que afirmaba que el abuso de drogas causaba 20.000 millones de libras de delitos relacionados con el dinero cada año. Este informe fue desestimado por el Secretario de Estado conservador para el Departamento del Interior como "cuatro páginas de palabrería caliente contra el Gobierno, con tres párrafos miserables al final".
Tras ganar las elecciones generales del Reino Unido de 1997, la primera estrategia intergubernamental de Blair en materia de drogas estableció como prioridad el desarrollo a nivel nacional de una estrategia integrada contra las drogas y el delito. Los trabajadores de la lucha contra las drogas estuvieron en las salas de detención policial de todo el país y en 2001 atendieron a 50.000 personas. [35] El trabajo de estos equipos se formalizó en 2003, se les asignó un mandato ampliado (por ejemplo, trabajar con presos tras su liberación) y se les cambió el nombre por el de Programa de Intervenciones en Materia de Drogas (DIP, por sus siglas en inglés).
El lema fundacional del DIP fue "dejar de delinquir y entrar en tratamiento", lo que reflejaba la filosofía de reducción del delito que impulsó el tratamiento de drogas en el sistema de justicia penal y el mantenimiento continuo con metadona (o buprenorfina) en ese momento. En su Estrategia sobre drogas de 2010, la coalición conservadora/liberal demócrata manifestó su intención de seguir apoyando al DIP.