La ambliopía , también llamada ojo vago , es un trastorno de la vista en el que el cerebro no procesa por completo la información que llega de un ojo y, con el tiempo, favorece al otro. [1] Esto produce una disminución de la visión en un ojo que normalmente parece normal en otros aspectos. [1] La ambliopía es la causa más común de disminución de la visión en un solo ojo entre los niños y los adultos jóvenes. [1]
La causa de la ambliopía puede ser cualquier condición que interfiera con el enfoque durante la primera infancia. [1] [6] Esto puede ocurrir por una mala alineación de los ojos (estrabismo), un ojo con forma irregular que dificulta el enfoque, un ojo con mayor miopía o hipermetropía que el otro (refracción) o una opacidad del cristalino de un ojo (privación). [1] Una vez que se aborda la causa subyacente, la visión no se recupera de inmediato, ya que el mecanismo también involucra al cerebro. [6] [7] La ambliopía puede ser difícil de detectar, por lo que se recomienda realizar pruebas de visión a todos los niños de entre cuatro y cinco años. [2]
La detección temprana mejora el éxito del tratamiento. [2] Es posible que los anteojos sean todo el tratamiento necesario para algunos niños. [2] [4] Si esto no es suficiente, se utilizan tratamientos que alientan u obligan al niño a usar el ojo más débil. [1] Esto se hace utilizando un parche o colocando atropina en el ojo más fuerte. [1] [8] Sin tratamiento, la ambliopía generalmente persiste. [1] El tratamiento en la edad adulta suele ser mucho menos efectivo. [1]
La ambliopía comienza a los cinco años de edad. [2] En los adultos, se estima que el trastorno afecta a entre el 1 y el 5 % de la población. [5] Si bien el tratamiento mejora la visión, por lo general no la restaura a la normalidad en el ojo afectado. [2] La ambliopía se describió por primera vez en el siglo XVII. [9] La afección puede hacer que las personas no sean aptas para ser pilotos o agentes de policía. [2] La palabra ambliopía proviene del griego ἀμβλύς amblys , que significa "embotado", y ὤψ ōps , que significa "visión". [10]
Muchas personas con ambliopía, especialmente aquellas que solo tienen una forma leve, no saben que tienen la afección hasta que se les hace una prueba a edades más avanzadas, ya que la visión en su ojo más fuerte es normal. Las personas con ambliopía suelen tener una visión estereoscópica deficiente, ya que requiere ambos ojos. Además, pueden tener, en el ojo afectado, un reconocimiento de patrones deficiente, una agudeza visual deficiente y una baja sensibilidad al contraste y al movimiento . [11]
La ambliopía se caracteriza por varias anomalías funcionales en la visión espacial, incluidas reducciones en la agudeza visual , la función de sensibilidad al contraste y la agudeza vernier , así como distorsión espacial, interacciones espaciales anormales y detección de contornos deteriorada. Además, las personas con ambliopía tienen anomalías binoculares como agudeza estereoscópica deteriorada y suma binocular anormal . [12] Además, la visión central en los ambliopes es más abarrotada que la visión central en observadores normales. [13]
Estos déficits suelen ser específicos del ojo ambliópico. También se han demostrado déficits subclínicos del ojo "mejor". [14]
Las personas con ambliopía también tienen problemas de visión binocular , como una percepción limitada de la profundidad estereoscópica , y generalmente tienen dificultad para ver imágenes tridimensionales en pantallas estereoscópicas ocultas, como los autoestereogramas . [15] La percepción de la profundidad, a partir de señales monoculares como el tamaño, la perspectiva y el paralaje del movimiento , sigue siendo normal.
La ambliopía tiene tres causas principales:
El estrabismo, a veces también llamado incorrectamente ojo vago, es una afección en la que los ojos están desalineados. [17] El estrabismo generalmente produce una visión normal en el ojo preferido (o "compañero") (el ojo que la persona prefiere usar), pero puede causar una visión anormal en el ojo desviado o estrábico debido a la diferencia entre las imágenes que se proyectan al cerebro desde los dos ojos. [18] El estrabismo de inicio en la edad adulta generalmente causa visión doble ( diplopía ), ya que los dos ojos no están fijos en el mismo objeto. Los cerebros de los niños son más neuroplásticos , por lo que pueden adaptarse más fácilmente suprimiendo las imágenes de uno de los ojos, eliminando la visión doble. Esta respuesta plástica del cerebro interrumpe el desarrollo normal del cerebro, lo que resulta en la ambliopía. [ cita requerida ] La evidencia reciente apunta a una causa del estrabismo infantil que se encuentra en la entrada a la corteza visual . [19]
Las personas con ambliopía estrábica tienden a mostrar déficits en el movimiento ocular al leer, incluso cuando utilizan el ojo no ambliópico. En particular, tienden a realizar más movimientos sacádicos por línea que las personas con visión estereoscópica normal y a tener una velocidad de lectura reducida , especialmente cuando leen un texto con un tamaño de letra pequeño . [20] [21] [ fuente no primaria necesaria ]
La ambliopía estrábica se trata aclarando la imagen visual con gafas, fomentando el uso del ojo ambliópico con un parche sobre el ojo dominante o penalización farmacológica del mejor ojo. La penalización suele consistir en aplicar gotas de atropina para paralizar temporalmente el reflejo de acomodación, lo que provoca visión borrosa en el ojo bueno. También dilata la pupila . Esto ayuda a prevenir la intimidación y las burlas asociadas con el uso de un parche, aunque a veces la aplicación de las gotas para los ojos es un desafío. La alineación ocular en sí puede tratarse con métodos quirúrgicos o no quirúrgicos, según el tipo y la gravedad del estrabismo. [22]
La ambliopía refractiva puede ser resultado de una anisometropía (error refractivo desigual entre los dos ojos). [23] [24] La anisometropía existe cuando hay una diferencia en la potencia entre los dos ojos. El ojo que proporciona al cerebro una imagen más clara normalmente se convierte en el ojo dominante. La imagen en el otro ojo es borrosa, lo que da lugar a un desarrollo anormal de la mitad del sistema visual. La ambliopía refractiva suele ser menos grave que la ambliopía estrábica y los médicos de atención primaria suelen pasarla por alto debido a su apariencia menos dramática y la falta de manifestación física obvia, como en el caso del estrabismo. [25] Dado que la corrección refractiva de la anisometropía mediante gafas suele dar lugar a una ampliación de la imagen diferente para los dos ojos, lo que a su vez puede impedir la visión binocular, se debe considerar una corrección refractiva mediante lentes de contacto . La cirugía refractiva pediátrica también es una opción de tratamiento, en particular si los enfoques convencionales han fracasado debido a la aniseiconia o la falta de cumplimiento o ambas. [26]
Con frecuencia, la ambliopía se asocia a una combinación de anisometropía y estrabismo. En algunos casos, la visión entre los ojos puede diferir hasta el punto en que un ojo tiene el doble de visión promedio mientras que el otro ojo está completamente ciego.
La ambliopía por privación (ambliopía ex anopsia) se produce cuando los medios oculares se vuelven opacos , como es el caso de la catarata congénita o la opacidad corneal . [27] Estas opacidades impiden que la información visual adecuada llegue al ojo y alteran el desarrollo. Si no se trata de manera oportuna, la ambliopía puede persistir incluso después de que se elimine la causa de la opacidad. A veces, la caída del párpado ( ptosis ) o algún otro problema hace que el párpado superior ocluya físicamente la visión de un niño, lo que puede causar ambliopía rápidamente. La ambliopía por oclusión puede ser una complicación de un hemangioma que bloquea parte o la totalidad del ojo. Otras posibles causas de ambliopía por privación y oclusión incluyen obstrucción en el vítreo y afaquia . [28] La ambliopía por privación representa menos del 3% de todos los individuos afectados por ambliopía. [28]
La ambliopía es un problema de desarrollo del cerebro, no un problema neurológico orgánico intrínseco del globo ocular (aunque los problemas orgánicos pueden provocar ambliopía, que puede continuar existiendo después de que el problema orgánico se haya resuelto mediante una intervención médica). [29] La parte del cerebro que recibe imágenes del ojo afectado no se estimula adecuadamente y no se desarrolla hasta su máximo potencial visual. Esto se ha confirmado mediante un examen directo del cerebro. David H. Hubel y Torsten Wiesel ganaron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1981 por su trabajo al demostrar el alcance del daño a las columnas de dominancia ocular producidas en los gatitos por una privación visual suficiente durante el llamado " período crítico ". El "período crítico" máximo en los humanos es desde el nacimiento hasta los dos años de edad. [30]
La ambliopía se diagnostica identificando una agudeza visual baja en uno o ambos ojos, desproporcionada con la anomalía estructural del ojo y excluyendo otros trastornos visuales como causas de la agudeza visual reducida. Puede definirse como una diferencia interocular de dos líneas o más en la agudeza (por ejemplo, en la tabla de Snellen ) cuando la óptica del ojo está corregida al máximo. [31] En los niños pequeños, la agudeza visual es difícil de medir y puede estimarse observando las reacciones del paciente cuando se cubre un ojo, incluida la observación de la capacidad del paciente para seguir objetos con un ojo.
Los estereotests como el estereotest de Lang no son pruebas de exclusión fiables para la ambliopía. Es poco probable que una persona que apruebe el estereotest de Lang tenga ambliopía estrábica, pero podría tener ambliopía refractiva o por privación. [32] La exploración de birrefringencia retiniana binocular puede ser capaz de identificar, ya en niños muy pequeños, ambliopía asociada con estrabismo, microestrabismo o precisión de fijación reducida. Es necesario diagnosticar y tratar la ambliopía lo antes posible para mantener la pérdida de visión al mínimo. Se recomienda la detección de ambliopía en todas las personas entre tres y cinco años de edad. [33]
El tratamiento de la ambliopía estrábica o anisometrópica consiste en corregir el déficit óptico (utilizando la prescripción de anteojos necesaria) y, a menudo, forzando el uso del ojo ambliópico, colocando un parche en el ojo sano o instilando atropina tópica en el ojo sano, o ambas cosas. [17] : 130 [34] La atropina parece producir resultados similares al parche. [35] [36] Si se coloca un parche en exceso o se penaliza en exceso el ojo sano al tratar la ambliopía, puede producirse una "ambliopía inversa". [22] [37] El parche ocular generalmente se realiza en un horario de tiempo parcial de aproximadamente 4 a 6 horas al día. El tratamiento continúa mientras la visión mejora. No vale la pena continuar con el parche durante más de 6 meses si no continúa la mejoría. [38]
La ambliopía por privación se trata eliminando la opacidad lo antes posible y luego colocando un parche o penalizando el ojo sano para fomentar el uso del ojo ambliópico. [22] Cuanto antes se inicie el tratamiento, más fácil y rápido será y menos perjudicial psicológicamente. Además, la posibilidad de lograr una visión 20/20 es mayor si el tratamiento se inicia temprano. [39]
Barmer, una de las compañías de seguros de salud públicas alemanas , ha modificado su política para cubrir, a partir del 1 de abril de 2014, el coste de un software para niños ambliópicos cuya condición no mejoró con el parche. La aplicación ofrece ejercicios oculares específicos que el paciente realiza mientras lleva puesto un parche. [40]
La evidencia a favor de la terapia visual no es clara hasta el año 2011. [41]
El tratamiento de individuos desde los 9 años hasta la edad adulta es posible mediante el aprendizaje perceptivo aplicado . [12] [42] La evidencia tentativa muestra que el entrenamiento perceptivo puede ser beneficioso en adultos. [43] [44]
La ambliopía se presenta en el 2-5% de la población en los países occidentales. [ ¿cuál? ] [31] [45] En el Reino Unido, el 90% de las consultas de salud visual en los niños están relacionadas con la ambliopía. [46]
Dependiendo del criterio elegido para el diagnóstico, entre el 1 y el 4% de los niños tienen ambliopía. [47]
Un estudio de 2009 [48] , ampliamente difundido en la prensa popular, [49] ha sugerido que la estimulación magnética transcraneal repetitiva puede mejorar temporalmente la sensibilidad al contraste y la resolución espacial en el ojo afectado de adultos con ambliopía. Este enfoque aún está en desarrollo [50] y los resultados esperan la verificación de otros investigadores. Se pueden lograr resultados comparables utilizando diferentes tipos de estimulación cerebral [51] , como la estimulación de corriente directa transcraneal anódica [52] y la estimulación magnética transcraneal repetitiva con ráfaga theta [53] .
Un estudio de 2013 concluyó que la evidencia convergente indica que la experiencia binocular decorrelacionada juega un papel fundamental en la génesis de la ambliopía y los déficits residuales asociados. [54] Otro estudio de 2013 [55] sugiere que jugar una versión del popular juego Tetris que está modificada de tal manera que cada ojo ve componentes separados del juego también puede ayudar a tratar esta condición en adultos. [56] Además, los efectos de este tipo de terapia pueden mejorarse aún más mediante la estimulación cerebral no invasiva [51] como lo demuestra un estudio reciente que utilizó tDCS anódica . [57]
Una revisión Cochrane de 2014 buscó determinar la efectividad del tratamiento de oclusión en pacientes con ambliopía por privación sensorial, pero no se encontraron ensayos elegibles para ser incluidos en la revisión. [28] Sin embargo, los buenos resultados del tratamiento de oclusión para la ambliopía por privación sensorial probablemente dependan del cumplimiento del tratamiento.
Colocación de gotas especiales para los ojos en el ojo más fuerte. Una gota del medicamento atropina una vez al día puede nublar temporalmente la visión cercana, lo que obliga al cerebro a usar el otro ojo. Para algunos niños, este tratamiento funciona tan bien como un parche en el ojo, y algunos padres lo encuentran más fácil de usar (por ejemplo, porque los niños pequeños pueden intentar quitarse los parches de los ojos).
