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Trastorno de duelo prolongado

El trastorno de duelo prolongado ( DGP ), también conocido como duelo complicado ( DC ), [1] duelo traumático ( TG ) [2] y trastorno de duelo complejo persistente ( TCPB ) en el DSM-5, [3] es un trastorno mental que consiste en un conjunto distinto de síntomas tras la muerte de un familiar o amigo cercano (es decir, duelo ). Las personas con DGP están preocupadas por el duelo y los sentimientos de pérdida hasta el punto de una angustia y un deterioro clínicamente significativos , que pueden manifestarse en una variedad de síntomas que incluyen depresión , dolor emocional , entumecimiento emocional , soledad , alteración de la identidad y dificultad para manejar las relaciones interpersonales . También es común la dificultad para aceptar la pérdida, que puede presentarse como rumia sobre la muerte, un fuerte deseo de reencuentro con el difunto o incredulidad de que la muerte haya ocurrido. Se estima que aproximadamente el 10 por ciento de los sobrevivientes en duelo experimentan DGP, aunque las tasas varían sustancialmente según las poblaciones muestreadas y las definiciones utilizadas. [4]

En marzo de 2022, el PGD se agregó como trastorno mental en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, revisión del texto (DSM-5-TR) con el código de diagnóstico F43.8. El PGD también se incluye en la undécima revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-11) con el código 6B42. Para cumplir con el diagnóstico, los síntomas deben presentarse con frecuencia (por lo general, al menos a diario) y estar presentes durante al menos 6 a 12 meses.

Síntomas

Los síntomas conductuales del PGD incluyen:

El PGD también es un factor de riesgo para una variedad de síntomas somáticos [9] que posiblemente incluyan:

La relación del individuo con el fallecido explica una gran cantidad de variación en los síntomas. Los cónyuges, los padres y los hijos del fallecido tienden a mostrar la mayor gravedad, seguidos de los hermanos, los suegros y los amigos. También se ha descubierto que la cercanía subjetiva con el fallecido es un predictor importante de las respuestas patológicas al duelo. [12] Las personas en duelo a menudo sienten la necesidad de comprender por qué su ser querido se suicidó, en particular si el fallecido no dejó un mensaje. [13]

El duelo es una respuesta común al duelo , que se presenta en una variedad de severidades y duraciones, sin embargo, solo una minoría de los casos de duelo cumplen con los criterios de severidad y duración para merecer el diagnóstico de PGD; se considera cuando la capacidad de un individuo para funcionar y el nivel de angustia por la pérdida es extremo y persistente. [14] Las personas con PGD pueden experimentar un dolor crónico y anhelo por el ser querido fallecido, sentir que ya no son la misma persona ( alteración de la identidad ), desconectarse emocionalmente de los demás o carecer del deseo de "seguir adelante" (en algunos casos sintiendo que hacerlo sería traicionar a la persona que ahora está fallecida). [7] [8] [6] Aunque el duelo normal permanece con la persona en duelo mucho tiempo en el futuro, se cree que su capacidad para alterar la vida del sobreviviente se disipa con el tiempo. [15]

Desde la década de 1990, los estudios han demostrado la validez de distinguir el TGP de los trastornos mentales con grupos de síntomas similares, específicamente el trastorno depresivo mayor y el trastorno de estrés postraumático . [16] [7] También se ha demostrado la validez de los criterios del DSM-5-TR. [17]

Diagnóstico

DSM-5-TR

En el DSM-5-TR , el trastorno de duelo prolongado se clasifica como un "trastorno relacionado con traumas y factores estresantes". [18] Junto con el duelo por la pérdida del individuo ocurrido al menos hace un año (o seis meses en niños y adolescentes), debe haber evidencia de una de dos "respuestas de duelo" que ocurran al menos diariamente durante el último mes:

Además, el individuo debe tener al menos tres de los siguientes síntomas que se presenten al menos diariamente durante el último mes:

La duración y la gravedad de la angustia y el deterioro en el TGP deben ser clínicamente significativos y no pueden explicarse mejor por normas sociales, culturales o religiosas, u otro trastorno mental. El TGP se puede distinguir de los trastornos depresivos en los que la angustia aparece específicamente en relación con la persona en duelo, en lugar de un estado de ánimo bajo en general. Según Holly Prigerson, editora de la sección de trastornos relacionados con el trauma y los factores de estrés del DSM-5-TR, "el anhelo intenso y persistente por la persona fallecida es específicamente un síntoma característico del TGP [duelo prolongado], pero no es un síntoma del TDM (ni de ningún otro trastorno del DSM)". [15]

CIE-11

En la CIE-11 , los síntomas necesarios para el diagnóstico son: [19]

En comparación con los criterios diagnósticos del DSM-5-TR, la CIE-11 requiere que las respuestas de duelo estén presentes solo durante seis meses en los adultos, en comparación con el año del DSM-5-TR.

Los criterios diagnósticos para el TGP para su inclusión en el DSM-5 y la CIE-11 fueron propuestos y revisados ​​ya en 2009. [7] Sin embargo, el DSM-5 no incluyó el TGP, y recién más tarde se incluyó en el DSM-5-TR.

Herramientas de evaluación

Se han desarrollado múltiples herramientas de evaluación específicas para el duelo relacionado con la pérdida de un ser querido. El Cuestionario Breve de Duelo, el Cuestionario de Duelo Prolongado de 13 ítems 13-R y el Inventario de Duelo Prolongado de 19 ítems son herramientas de detección que pueden sugerir la presencia de un trastorno de duelo prolongado, y se requiere una entrevista adicional y un inventario de antecedentes de duelo para establecer un diagnóstico. [20] El Inventario de Duelo Complicado (ICG) (desarrollado en 1995) está validado para evaluar los síntomas de duelo y sigue utilizándose ampliamente en la actualidad. [21] [22] Según una revisión sistemática de 2020, había once herramientas de evaluación, tres de las cuales están diseñadas para entrevistas clínicas. [3] El Inventario de Duelo Traumático de Autoinforme [23] fue la única herramienta de evaluación que se encontró que tenía evidencia empírica que respaldaba su uso como herramienta de diagnóstico. [3]

Causas

No existen causas específicas que garanticen la aparición del DGP. Los factores de riesgo conocidos incluyen incidentes puntuales junto con afecciones crónicas y anomalías neurológicas. Los incidentes puntuales incluyen:

Los predictores a largo plazo incluyen:

La PGD puede estar asociada con la activación del núcleo accumbens [37]

Se ha demostrado en gran medida que estos factores de riesgo y correlatos clínicos se relacionan con los síntomas del TGP y no con los síntomas del trastorno depresivo mayor , el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada . [29] [38]

Gestión

Se recomienda encarecidamente el tratamiento para el trastorno de duelo prolongado. [20] El tratamiento de primera línea es la psicoterapia centrada en el duelo . [39] [40] En concreto, la terapia de duelo prolongado tiene la mejor evidencia de eficacia. [20] Los antidepresivos se pueden combinar con la terapia centrada en el duelo cuando uno tiene síntomas de depresión concomitante, incluida la depresión mayor coexistente . [20] Sin embargo, no se ha demostrado que los medicamentos como terapia única para los síntomas relacionados con el duelo sean útiles y no se recomiendan. [20] [41]

Una combinación de intervenciones relacionales y cognitivo-conductuales ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de personas que han perdido a sus seres queridos por suicidio. [13] Esto incluye intervenciones que se centran en el sentido de sí mismo del paciente y el apego emocional persistente hacia el fallecido, así como en cualquier experiencia de intrusión, ansiedad o evitación. La aceptación de la irreversibilidad de la muerte se considera un prerrequisito para la aceptación y el reconocimiento de la pérdida. La terapia de exposición tiene evidencia mixta y en algunos casos intensifica los síntomas, lo que sugiere que la eficacia no varía significativamente en comparación con las terapias sin exposición, especialmente en el trastorno de estrés postraumático comórbido. [42] [13] La terapia de grupo tiene evidencia mixta y se ha demostrado que es menos útil en comparación con otros tratamientos. [13]

Epidemiología

Según un metaanálisis de 2017, se estima que la prevalencia del duelo prolongado es del 9,8%, aunque es posible que haya estimaciones de prevalencia más altas, de hasta el 49%, si la muerte no se debió a causas naturales. [4] [43] [44] El PGD también es más frecuente cuando la muerte se debe a un método violento, como el homicidio o el suicidio, y se estima que el 70% de los pacientes con PGD en el estudio estuvieron expuestos al duelo por un método violento. [24] Por el contrario, el PGD es menos común en los casos en que la muerte del duelo se debió a desastres naturales. [44] [45] El PGD tiene una prevalencia más alta en mujeres. [24] [44] Existe una alta tasa de comorbilidad con los trastornos de síntomas somáticos , [9] la depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático , y se observa que el PGS es heterogéneo . [46]

Existe evidencia contradictoria sobre si el DGP es más o menos común en los países orientales en comparación con los occidentales. [4] [44]

Historia

El DSM-IV y la CIE-10 no distinguen entre duelo normal y prolongado. [47] [48] Basándose en numerosos hallazgos de efectos desadaptativos del duelo prolongado, se han propuesto criterios diagnósticos para el TGP para su inclusión en el DSM-5 y la CIE-11. [7] [49] En 2018, la OMS incluyó el TGP en la CIE-11, [50] y en marzo de 2022 la Asociación Estadounidense de Psiquiatría añadió el TGP en el DSM-5-TR . [18]

Los criterios de diagnóstico propuestos fueron el resultado del análisis estadístico de un conjunto de criterios acordados por un panel de expertos. [7] [51] Los análisis produjeron criterios que fueron los marcadores más precisos de individuos en duelo con PGD doloroso, persistente y destructivo. [7] Los criterios para PGD han sido validados y se están realizando y publicando docenas de estudios tanto a nivel internacional como nacional que validan los criterios de PGD en otras culturas, relaciones de parentesco con los fallecidos y causas de muerte (por ejemplo, terremotos, tsunami, guerra, genocidio, incendios, bombardeos, entornos de cuidados paliativos y agudos). [52] [53]

El término duelo traumático (TG) o duelo complicado se utilizó inicialmente para identificar un síndrome complejo en el que una persona experimenta una angustia única como resultado de la ocurrencia simultánea de un trauma psicológico y la pérdida de un ser querido. Se pensaba que estaba estrechamente relacionado con el duelo normal y el trastorno de estrés postraumático, pero se diferenciaba de ellos. Los componentes centrales originalmente incluían añoranza, angustia por la separación e incapacidad para reconocer la pérdida. [54]

Controversia

Aunque existen pruebas que sugieren la validez del TGP desde 1995, [16] su inclusión en el DSM-5-TR y la CIE-11 fue lenta, y hubo muchos rechazos a propuestas anteriores de inclusión como diagnóstico. Parte de la justificación de este rechazo fue la preocupación de que "[...] la introducción de un diagnóstico de duelo patologizaría las reacciones normales de duelo y potencialmente conduciría a una prescripción excesiva de medicamentos psicotrópicos para los dolientes". [55]

Se argumentó que reconocer el duelo prolongado como un trastorno permitiría comprenderlo, detectarlo, estudiarlo y tratarlo mejor. Las compañías de seguros también tendrían más probabilidades de reembolsar su atención. Sin embargo, se pensó que la inclusión del DGP en el DSM-5 y la CIE-11 corría el riesgo de ser malinterpretada como una medicalización del duelo, reduciendo su dignidad, convirtiendo el amor en una patología e insinuando que los sobrevivientes deberían olvidar y "superar" rápidamente la pérdida. Las personas en duelo pueden sentirse insultadas si se etiqueta su angustia como un trastorno mental. Si bien la estigmatización no sería la intención, podría ser una consecuencia no deseada. A pesar de esta preocupación, los estudios han demostrado una buena precisión para las definiciones de la CIE-11 y el DSM-5-TR, y que casi todas las personas en duelo que cumplían los criterios para el DGP fueron receptivas al tratamiento y sus familias se sintieron aliviadas al saber que tenían un síndrome reconocible. [56] Además, un estudio de 2020 concluyó que etiquetar los síntomas del TGP con un diagnóstico específico de duelo no produce un estigma público adicional más allá del estigma de estas reacciones de duelo graves por sí solas. [57]

Estigma

Históricamente, ha habido consecuencias sistémicas para los miembros de la familia que sobreviven al suicidio de un ser querido. Durante la Edad Media, las familias solían ser excomulgadas y gravadas por la Iglesia si un miembro de la familia se había suicidado. Esto a menudo conducía a que las familias perdieran sus propiedades y se vieran inevitablemente obligadas a vivir en la pobreza o emigrar a otra región. [58]

Algunas pólizas de seguro impiden el acceso a los beneficios si una persona muere por suicidio dentro de un plazo determinado desde la contratación de la póliza. [58]

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