La osteítis alveolar , también conocida como alveolitis seca , es una inflamación del hueso alveolar (es decir, el proceso alveolar del maxilar o la mandíbula ). Clásicamente, esto ocurre como una complicación posoperatoria de la extracción dental .
La osteítis alveolar suele producirse cuando el coágulo sanguíneo no se forma o se pierde del alvéolo (es decir, el defecto que queda en la encía cuando se extrae un diente). Esto deja un alvéolo vacío donde el hueso queda expuesto a la cavidad oral , lo que provoca una osteítis alveolar localizada limitada a la lámina dura (es decir, el hueso que recubre el alvéolo). Este tipo específico se conoce como alvéolo seco y se asocia con un aumento del dolor y un retraso en la curación. [1]
La alveolitis seca se presenta en el 0,5% al 5% de las extracciones dentales de rutina, [2] [3] [4] [5] y en alrededor del 25-30% de las extracciones de muelas del juicio mandibulares (inferiores) que están impactadas (enterradas en el hueso de la mandíbula inferior, que erupcionan durante la edad adulta). [1]
Dado que la osteítis alveolar no es principalmente una infección, no suele haber pirexia (fiebre) ni linfadenitis cervical (glándulas inflamadas en el cuello), y solo hay un edema (hinchazón) y un eritema (enrojecimiento) mínimos en los tejidos blandos que rodean la cavidad.
Los signos pueden incluir:
Los síntomas pueden incluir:
Las causas del alvéolo seco no se comprenden por completo. [2] Normalmente, después de la extracción de un diente, la sangre se extravasa en el alvéolo y se forma un coágulo de sangre ( trombo ). [4] Este coágulo de sangre se reemplaza con tejido de granulación que consiste en fibroblastos proliferantes y células endoteliales derivadas de restos de la membrana periodontal , que rodea el hueso alveolar y la mucosa gingival. [4] Con el tiempo, esto a su vez es reemplazado por hueso fibrilar grueso y finalmente por hueso maduro y reticulado . [1] El coágulo puede no formarse debido a un suministro de sangre deficiente (p. ej., secundario a factores locales como el tabaquismo, el sitio anatómico, la densidad ósea y las condiciones que causan la formación de hueso esclerótico ). [7] El coágulo puede perderse debido al enjuague bucal excesivo o desintegrarse prematuramente debido a la fibrinólisis. [4] La fibrinólisis es la degeneración del coágulo y puede ser causada por la conversión de plasminógeno en plasmina y la formación de cininas . [1] Los factores que promueven la fibrinólisis incluyen el traumatismo local, los estrógenos y los pirógenos de las bacterias. [1]
Las bacterias pueden colonizar secundariamente el alvéolo y provocar una mayor disolución del coágulo. [5] La degradación bacteriana y la fibrinólisis se aceptan ampliamente como los principales factores que contribuyen a la pérdida del coágulo. [5] El tejido óseo se expone al entorno oral y se produce una reacción inflamatoria localizada en los espacios medulares adyacentes. [4] Esto localiza la inflamación en las paredes del alvéolo, que se vuelven necróticas . [7] El hueso necrótico en las paredes del alvéolo se separa lentamente por osteoclastos y pueden formarse secuestros fragmentarios . [4] Los huesos de las mandíbulas parecen tener cierta resistencia evolutiva a este proceso. Cuando el hueso queda expuesto en otros sitios del cuerpo humano, se trata de una afección mucho más grave.
En el alvéolo seco, la curación se retrasa porque el tejido debe crecer a partir de la mucosa gingival circundante, lo que lleva más tiempo que la organización normal de un coágulo sanguíneo. Algunos pacientes pueden desarrollar halitosis a corto plazo [5], que es el resultado del estancamiento de restos de comida en el alvéolo y la acción posterior de bacterias halitogénicas [9] . A continuación se analizan los principales factores que intervienen en el desarrollo del alvéolo seco.
Los alvéolos secos se producen con mayor frecuencia en la mandíbula (maxilar inferior) que en el maxilar (superior), debido al suministro de sangre relativamente deficiente de la mandíbula y también porque los restos de comida tienden a acumularse en los alvéolos inferiores con mayor facilidad que en los superiores. [2] Se produce con mayor frecuencia en los alvéolos posteriores ( molares ) que en los alvéolos anteriores ( premolares e incisivos ), [4] posiblemente porque el tamaño del defecto quirúrgico creado es relativamente mayor y porque el suministro de sangre es relativamente más deficiente en estos sitios. El alvéolo seco se asocia especialmente con la extracción de las muelas del juicio inferiores . [4] La irrigación (lavado) inadecuada del alvéolo se ha asociado con una mayor probabilidad de alvéolo seco. [1]
Es más probable que el alvéolo seco se produzca cuando hay una infección preexistente en la boca, [1] como la gingivitis ulcerosa necrosante o la periodontitis crónica . Las muelas del juicio no asociadas con pericoronitis tienen menos probabilidades de causar un alvéolo seco cuando se extraen. [1] Se ha demostrado que la microbiota oral tiene una acción fibrinolítica en algunas personas, y estas personas pueden estar predispuestas a desarrollar alvéolos secos después de la extracción dental. [2] La infección del alvéolo después de la extracción dental es diferente del alvéolo seco, aunque en el alvéolo seco puede producirse además una infección secundaria.
El tabaquismo y el consumo de tabaco de cualquier tipo se asocian con un mayor riesgo de alveolitis seca. [2] Esto puede deberse en parte a la acción vasoconstrictora de la nicotina sobre los vasos sanguíneos pequeños . [2] Otro riesgo puede atribuirse a la inhalación en sí, ya que la inhalación de humo, en particular de filtros densos o cigarrillos muy bien enrollados, crea una pequeña cantidad de succión que puede hacer que el coágulo de sangre de una encía en proceso de curación se afloje o se desprenda con el tiempo. No fumar en los días inmediatamente posteriores a una extracción dental reduce el riesgo de que se produzca una alveolitis seca.
Es más probable que se produzca un alvéolo seco después de una extracción dental difícil. [2] Se cree que la fuerza excesiva aplicada al diente o el movimiento excesivo del mismo pule las paredes óseas del alvéolo y aplasta los vasos sanguíneos, lo que perjudica el proceso de reparación. [2]
Los vasoconstrictores están presentes en la mayoría de los anestésicos locales y su objetivo es aumentar la duración de la analgesia al reducir el suministro de sangre a la región, lo que reduce la cantidad de solución anestésica local que se absorbe en la circulación y se transporta desde los tejidos locales. Por lo tanto, el uso de anestésicos locales con vasoconstrictores se asocia con un mayor riesgo de que se produzca alveolitis seca. [2] Sin embargo, en ocasiones, el uso de anestésico local sin vasoconstrictores no proporcionaría una analgesia suficiente, especialmente en presencia de dolor agudo e infección en los dientes maxilares, lo que significa que puede ser necesario aumentar la dosis total de anestésico local. El control adecuado del dolor durante la extracción se equilibra con un mayor riesgo de alveolitis seca. Sin embargo, se ha encontrado que el uso de mepivacaína al 3% sin epinefrina en bloqueos del nervio alveolar inferior tiene un efecto anestésico similar al de la lidocaína con epinefrina 1:100.000, salvo por una duración de acción más corta y, como tal, puede considerarse como una alternativa en extracciones mandibulares simples.
La radioterapia dirigida a los huesos de las mandíbulas provoca varios cambios en el tejido, lo que resulta en una disminución del suministro de sangre. [4]
El ciclo menstrual podría ser un factor de riesgo determinante en la frecuencia de osteítis alveolar. Estudios han demostrado que debido a los cambios hormonales, las mujeres en la mitad del ciclo menstrual y las que toman anticonceptivos orales (pastillas anticonceptivas) tienen una mayor tendencia a presentar osteítis alveolar después de la cirugía de extracción dental. Se recomienda que las cirugías electivas se realicen durante el período menstrual tanto en usuarias como en no usuarias de anticonceptivos orales, para eliminar el efecto de los cambios hormonales relacionados con el ciclo en el desarrollo de osteítis alveolar. [10]
El alvéolo seco suele causar dolor entre el segundo y el cuarto día después de una extracción dental. Otras causas de dolor posterior a la extracción suelen aparecer inmediatamente después de que haya desaparecido el efecto de la anestesia o analgesia (p. ej., dolor normal por traumatismo quirúrgico o fractura mandibular ) o tienen un inicio más tardío (p. ej., osteomielitis , que suele causar dolor varias semanas después de una extracción). [9] El examen suele implicar una irrigación suave con solución salina tibia y un sondaje del alvéolo para establecer el diagnóstico. [1] A veces, parte de la raíz del diente o un trozo de hueso se fractura y queda retenido en el alvéolo. Esta puede ser otra causa de dolor en un alvéolo y provoca un retraso en la cicatrización. Puede estar indicada una radiografía dental (rayos X) para demostrar dicho fragmento sospechoso. [9]
Algunas evidencias sugieren que el enjuague con clorhexidina (0,12% o 0,2%) o la colocación de gel de clorhexidina (0,2%) en los alvéolos de los dientes extraídos reduce la frecuencia de alvéolo seco. [5] Otra revisión concluyó que los antibióticos preventivos reducen el riesgo de alvéolo seco (y de infección y dolor) después de extracciones de terceros molares en individuos sanos. [11] Los autores cuestionaron si tratar a 19 personas con antibióticos para prevenir una infección haría más daño en general que bien, [11] en vista de los posibles efectos secundarios y también de la resistencia a los antibióticos . Sin embargo, hay evidencia de que algunos individuos, según una evaluación clínica de sus condiciones, que están en claro riesgo pueden beneficiarse de los antibióticos. [11] También hay evidencia de que los agentes antifibrinolíticos aplicados al alvéolo después de la extracción pueden reducir el riesgo de alvéolo seco. [5]
Algunos dentistas y cirujanos orales desbridan rutinariamente las paredes óseas del alvéolo para estimular la hemorragia (sangrado) con la creencia de que esto reduce la incidencia del alvéolo seco, pero no hay evidencia que respalde esta práctica. Se ha sugerido que las extracciones dentales en mujeres que toman anticonceptivos orales se programen en días sin suplementos de estrógeno (normalmente los días 23 a 28 del ciclo menstrual ). [1] También se ha sugerido que los dientes que se van a extraer se limpien antes del procedimiento. [2]
La prevención de la osteítis alveolar se puede lograr siguiendo las instrucciones postoperatorias, que incluyen:
El tratamiento suele ser sintomático, [5] (es decir, analgésicos ) y también la eliminación de residuos del alvéolo mediante irrigación con solución salina o anestesia local. [5] También se colocan comúnmente apósitos medicinales en el alvéolo; [5] aunque estos actuarán como un cuerpo extraño y prolongarán la curación, generalmente son necesarios debido al dolor. Los apósitos generalmente se suspenden una vez que se alivia el dolor. Los ejemplos de apósitos medicinales incluyen antibacterianos, anestésicos tópicos y obturadores , o combinaciones de los tres, por ejemplo, bolitas de algodón impregnadas con óxido de zinc y eugenol , alvogyl ( eugenol , yodoformo y butambeno), dentalona, subnitrato de bismuto y pasta de yodoformo (BIPP) en gasa de cinta y ungüento de metronidazol y lidocaína . [5] [12] Una revisión de 2012 de los tratamientos para el alvéolo seco concluyó que no había suficiente evidencia para determinar la efectividad de ningún tratamiento. [5] Las personas que desarrollan un alvéolo seco suelen buscar atención médica varias veces después de la extracción dental, donde se retira el apósito anterior, se irriga el alvéolo y se coloca un apósito nuevo. El legrado del alvéolo aumenta el dolor y se debate si es beneficioso en general. [1] [13]
Si se produce un alvéolo seco, el tiempo total de curación aumenta. El dolor posoperatorio también es peor que el malestar normal que acompaña a la curación después de cualquier procedimiento quirúrgico menor. El dolor puede durar entre siete y cuarenta días. [1] [2]
En general, la tasa de alvéolo seco es de alrededor del 0,5 al 5 % para extracciones dentales de rutina, [2] [4] [5] y de alrededor del 25 al 30 % para terceros molares mandibulares impactados (muelas del juicio que están enterradas en el hueso). [1]
Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres, pero esto parece estar relacionado con el uso de anticonceptivos orales más que con una predilección de género subyacente. [1] [2] La mayoría de los alvéolos secos se producen en personas de entre 20 y 40 años, que es cuando se producen la mayoría de las extracciones dentales, aunque para cualquier individuo determinado es más probable que ocurra con el aumento de la edad. [1]
Otros posibles factores de riesgo incluyen enfermedad periodontal , gingivitis ulcerosa necrosante aguda , enfermedad ósea local, enfermedad ósea de Paget , osteopetrosis , displasia cemento-ósea , antecedentes de desarrollo previo de alvéolo seco con extracciones anteriores e higiene bucal inadecuada . [4] [5] [9] Otros factores en el período postoperatorio que pueden llevar a la pérdida del coágulo sanguíneo incluyen escupir con fuerza, chupar con una pajita y toser o estornudar. [5]
Alveolar se refiere al alvéolo , los procesos alveolares de la mandíbula o el maxilar ; osteítis se deriva de oste- , del griego, osteon que significa "hueso"; y -itis significa una enfermedad caracterizada por inflamación.
La osteítis generalmente se refiere a una inflamación localizada del hueso sin progresión a través de los espacios medulares (compárese con osteomielitis ). [4]
A menudo, el término osteítis alveolar se considera sinónimo de "alvéolo seco", pero algunos especifican que el alvéolo seco es una osteítis alveolar focal o localizada. [2] Un ejemplo de otro tipo de osteítis es la osteítis esclerosante/ condensante focal . [4] El nombre de alvéolo seco se utiliza porque el alvéolo tiene una apariencia seca una vez que se pierde el coágulo de sangre y se eliminan los residuos.
