Un director médico es un médico que proporciona orientación y liderazgo sobre el uso de la medicina en una organización de atención médica. Estos incluyen los servicios médicos de emergencia , los departamentos del hospital , los bancos de sangre , los servicios de enseñanza clínica y otros. Un director médico diseña los protocolos y las pautas para el personal clínico y los evalúa mientras se utilizan.
El papel de un director médico en los servicios médicos de emergencia (EMS) varía según el tipo de sistema que se utilice.
El primer modelo, posiblemente el más antiguo, se describe generalmente como el modelo franco-alemán. [1] Este modelo está dirigido por médicos, y el personal que atiende emergencias desde ambulancias a menudo se coloca en roles menores y de apoyo. Hay amplia evidencia que indica que a principios del siglo XX, muchas ambulancias de hospitales norteamericanos en centros más grandes estaban atendidas por cirujanos de ambulancia ; médicos que respondían en la ambulancia y brindaban atención de una manera que se asemeja mucho al modelo franco-alemán actual. [2] En la versión francesa del modelo, solo los médicos y enfermeras realizan cuidados avanzados, y los conductores de ambulancia solo tienen una capacitación médica mínima.
En la versión alemana del modelo, hay paramédicos (llamados Rettungsassistenten ). El control médico es en línea, inmediato y directo. La formación de los Rettungsassistent es comparable a la de muchos paramédicos norteamericanos, pero pueden estar limitados en su ámbito de práctica. Los paramédicos pueden practicar habilidades de soporte vital avanzado en todo momento cuando el médico con el que trabajan está físicamente presente. En algunos casos, su acción está restringida si no hay un médico presente, una posición legal que en su mayoría reclama el lobby de los médicos. [3] Según la ley alemana, a menos que se presente una emergencia potencialmente debilitante o que ponga en peligro la vida de manera inmediata, estos individuos pueden estar limitados a habilidades de soporte vital básico únicamente, o a habilidades de SVA restringidas, que se definen en las "reglas permanentes" del director médico de cada condado respectivo. En 2003, hubo un movimiento de reforma para ampliar la "competencia permanente", especialmente en el ámbito del tratamiento del dolor, ofreciendo capacitación adicional al nivel de "Notfallsanitaeter". [4]
Este modelo tiene como objetivo brindar una atención definitiva centrada en el médico al paciente, en lugar de llevar al paciente al cuidado. Como resultado, además de las ambulancias convencionales, la mayoría de las comunidades tienen médicos (llamados Notarzt ) que responden directamente a cada llamada que amenaza la vida para brindar atención. Este sistema no reconoce la medicina de emergencia como una especialidad médica en el sentido en que la entienden los norteamericanos. En estos casos, el "médico de emergencia" es más comúnmente un anestesista , o a veces un internista o un cirujano . En la mayoría de las áreas de Europa, parece haber poco interés en desarrollar la medicina de emergencia como una especialidad , aunque los desarrollos recientes en Italia sugieren que esta actitud puede estar cambiando. [5] En este modelo, son comunes los largos tiempos "en la escena". El médico intenta proporcionar parte o toda la intervención que es necesaria en el lugar, y el transporte al hospital solo ocurre para aquellos con una necesidad legítima de una cama de hospital, y el transporte urgente al hospital es extremadamente raro. Muchos pacientes nunca serán trasladados al hospital. En la versión francesa de este modelo, incluso la clasificación de las solicitudes de servicio entrantes está a cargo del médico, que, con la ayuda de otras personas, entrevista al interlocutor y determina qué tipo de recurso de respuesta, si corresponde, se enviará. La versión alemana de este modelo utiliza procesos de despacho "convencionales", en los que el médico es enviado a las llamadas según lo solicite el despachador del SEM .
El modelo franco-alemán funciona en la mayoría de los lugares de Europa y Rusia , pero no en el Reino Unido . En este modelo, el director médico es típicamente un líder de médicos y un asesor en la capacitación y el control de calidad del personal subordinado. En Alemania, se utiliza el término Ärztlicher Leiter Rettungsdienst . El papel de este médico es supervisar al personal de EMS en un área definida, típicamente una ciudad o condado grande , y corresponde al puesto de director médico en América del Norte. [6]
En Suecia , el puesto de director médico en hospitales y clínicas se conoce como Huvudläkaren , literalmente "el médico jefe". [7]
El modelo angloamericano de atención está liderado en gran medida por el director médico. Este modelo ha evolucionado significativamente desde sus orígenes a fines de la década de 1960. El desarrollo de este rol, la profesionalización de los servicios médicos de emergencia, la profesión de paramédico y la especialidad médica de medicina de emergencia, se han desarrollado en una relación simbiótica desde los primeros años. Antes de 1979, no existía una certificación formal de capacitación especializada para medicina de emergencia. Antes de 1970, no hubo un esfuerzo concertado para capacitar formalmente a los médicos en su práctica en los EE. UU. En el Reino Unido , las consultorías formales en Medicina de Emergencia habían existido durante al menos dos décadas antes de esa fecha. [8]
En el modelo angloamericano de atención, el médico sigue siendo el líder del equipo de atención, pero los paramédicos funcionan de forma mucho más independiente que en el modelo franco-alemán. Esto no siempre ha sido así. En los primeros días de la paramedicina, los paramédicos debían ponerse en contacto con un médico para obtener órdenes formales para cada intervención que realizaban. [9] Algunos especialistas creían que este era el único enfoque seguro para proporcionar atención de esta manera. En algunos casos iniciales, los "paramédicos" operaban a ciegas, administrando medicamentos con jeringas numeradas o codificadas por colores según las indicaciones del médico, sin una comprensión real de las acciones que estaban realizando. El control era absoluto e inmediato; hubo ejemplos de paramédicos que recibieron capacitación, pero no se les permitió legalmente realizar sus habilidades, o en otros casos, solo podían actuar con un médico o una enfermera presente, muy similar al modelo franco-alemán existente. En las primeras etapas de la paramedicina, los paramédicos aún no tenían licencia formal y a menudo servían como una extensión de la licencia médica del médico . La provincia canadiense de Ontario sigue teniendo un sistema de este tipo desde 2008. [10] A medida que el nivel de formación, conocimiento y habilidad de los paramédicos aumentó, se formalizaron las licencias y certificaciones , y los médicos se sintieron más cómodos trabajando con esta nueva profesión; luego, a los paramédicos se les permitió un mayor grado de práctica independiente. En el siglo XXI, la mayoría de los paramédicos funcionan en base a protocolos escritos complejos u órdenes permanentes aprendidas de memoria, a menudo de varias páginas de extensión, y se comunican con un médico solo cuando se han agotado las órdenes permanentes. [11]
En estos sistemas, el papel del director médico asume varios aspectos. Para empezar, el director médico es mucho más un líder de los paramédicos que de otros médicos. Por lo general, desempeña un papel de liderazgo entre el pequeño grupo de médicos encargados de delegar responsabilidades a los paramédicos en el campo.
El director médico también desempeña un papel clave en el desarrollo profesional de los paramédicos. En casi todos los casos, el director médico tendrá, como mínimo, participación en el plan de estudios de formación de paramédicos a nivel local. En un gran número de casos, también enseñará algunas partes del programa, supervisará las rotaciones clínicas de los paramédicos y, en algunos casos, preceptuará su práctica de campo inicial antes de la certificación o licencia formal. En casi todos los casos, el director médico estará a cargo de la creación de todos los protocolos y órdenes permanentes, [12] y de cualquier investigación que se realice para su creación. [13] El director médico también será responsable, con la ayuda de otros, de la creación y el desarrollo de los Estándares de práctica para su sistema EMS. A lo largo de la carrera del paramédico, el director médico proporcionará el mecanismo para el control de calidad médica , realizando auditorías de historias clínicas y revisando quejas de servicios relacionados con la medicina, y a menudo puede tener la capacidad de descertificar a paramédicos individuales por una causa. [14] Los directores médicos también actuarán como defensores de sus paramédicos, asesorando a los funcionarios electos y generando apoyo dentro de la comunidad médica para ampliar los ámbitos de práctica cuando sea apropiado. Finalmente, los directores médicos actuarán como asesores expertos de aquellos en la administración del sistema EMS y la administración gubernamental, con respecto a las políticas y la legislación requeridas por el sistema EMS, y en la orientación de su dirección futura. [15] En este modelo, el paramédico es visto como un "extensor" del alcance del médico de urgencias. Es raro ver médicos en el campo, a menos que estén preceptuando a nuevos paramédicos o realizando actividades de control de calidad, o sean residentes en programas de capacitación en medicina de urgencias, adquiriendo la experiencia de campo requerida o realizando investigaciones. Los directores médicos y los médicos de urgencias ocasionalmente irán al campo para incidentes grandes, como accidentes y desastres con múltiples víctimas, para asumir el comando médico en el lugar.
En algunas partes del mundo, en particular el Reino Unido, [16] Australia [17] y Sudáfrica [18] algunos paramédicos han evolucionado hasta convertirse en profesionales autónomos por derecho propio. En tales casos, los paramédicos individuales pueden funcionar de la misma manera que los asistentes médicos o los enfermeros profesionales , evaluando a los pacientes y haciendo sus propios diagnósticos , juicios clínicos y decisiones de tratamiento. En todos estos casos, se predetermina un ámbito de práctica para el papel, y dentro de ese ámbito de práctica se toman todas las decisiones de tratamiento y se presta la atención a discreción del paramédico individual. En muchos casos, el ámbito de práctica se centrará más en la atención primaria , aunque proporcionará un nivel de atención más integral, como suturas , o el tratamiento de enfermedades a largo plazo, como diabetes o hipertensión , de lo que normalmente se permite al paramédico. En algunas jurisdicciones, estos profesionales incluso tienen la autoridad para prescribir y dispensar un conjunto limitado y definido de medicamentos . [19]
En tales circunstancias, estos profesionales paramédicos o profesionales de atención de emergencias son casi siempre proveedores de servicios de asistencia médica de alto nivel y con mucha experiencia, y conservan su capacidad para practicar estas habilidades. En muchos casos, la práctica de estas personas ha ido mucho más allá de lo que normalmente consideramos que es el papel de los servicios médicos de emergencia tradicionales. Hay lugares en los que estos profesionales brindan liderazgo en urgencias fuera del horario laboral en hospitales rurales pequeños (Australia y el Reino Unido), mientras que en otros lugares estos profesionales en realidad reciben llamadas nocturnas para prácticas médicas grupales (Reino Unido). [20] En algunos casos, el profesional conserva la capacidad de llamar a un médico para que se ocupe del paciente cuando se alcanzan los límites del alcance de la práctica (Reino Unido), mientras que en otros, los límites finitos del tratamiento son los que se encuentran dentro de ese alcance de la práctica, y normalmente no se proporciona un "respaldo" médico (Sudáfrica).
En este tipo de modelo, el papel del director médico incluye la enseñanza de los profesionales, tanto en el aula como en el ámbito clínico. La mayoría de estos programas de formación tienden a incluir grandes componentes de experiencia clínica práctica, generalmente llevada a cabo en la sala de urgencias o en un entorno similar, y normalmente en una proporción de uno a uno con el médico. [21] El director médico será responsable de examinar al candidato y certificar su capacidad para ejercer de forma segura. El director médico tendrá un papel importante en la determinación del alcance permitido de la práctica e investigará las quejas relacionadas con la práctica. [22] En algunas jurisdicciones, el director médico será responsable de la garantía de calidad médica, aunque hay algunas en las que esta función la realizan los propios profesionales. Por último, el director médico (u otros médicos de urgencias) pueden ser responsables de proporcionar el "respaldo" médico necesario cuando el profesional alcanza el límite de su alcance de práctica.
Existen algunos modelos, en particular los de los Países Bajos , que utilizan una combinación de varios de estos modelos, incluidos los modelos franco-alemán, angloamericano y de práctica autónoma. En los Países Bajos, por ejemplo, todos los paramédicos son de hecho enfermeros registrados con un año de capacitación adicional, generalmente en anestesia , pero también se acepta otra capacitación en cuidados críticos , que luego completan un año adicional de capacitación en atención de ambulancia. [23] Todas estas personas están autorizadas por el Instituto Holandés de Ambulancias (DIA), [24] y son empleados por una de las aproximadamente 45 empresas privadas que brindan servicios de ambulancia de emergencia bajo contrato gubernamental.
El modelo parece muy angloamericano en su superficie; sin embargo, en la mayoría de los casos, los paramédicos holandeses son, a todos los efectos prácticos, profesionales autónomos. El ámbito de la práctica y los procedimientos permitidos son determinados a nivel nacional por el Instituto Holandés de Ambulancias, y todos los paramédicos deben funcionar dentro de esta guía. Sin embargo, dentro del ámbito de la práctica, todas las decisiones de juicio y tratamiento recaen en el paramédico, como en el modelo del Profesional Autónomo. Cada servicio de ambulancia debe emplear un gerente médico cuya función es la supervisión y el control de calidad, y a quien cualquier paramédico que haya alcanzado los límites de su ámbito de práctica puede contactar para obtener instrucciones, al igual que en el modelo angloamericano. Sin embargo, cuando sea necesario, el paramédico puede solicitar una respuesta rápida de un médico, generalmente en un vehículo o helicóptero. En estos casos, una gran parte de la intervención de emergencia se realizará en el lugar de los hechos, y el paciente será transportado finalmente en ambulancia terrestre, como en el modelo franco-alemán. [25]
En este modelo, que es único, el papel del director médico es sustancialmente diferente. El alcance de la práctica y todos los protocolos de tratamiento son desarrollados por el Instituto Holandés de Ambulancias a nivel nacional, y no pueden ser modificados unilateralmente a nivel local por médicos individuales. El alcance y los protocolos se revisan, modifican y anuncian cada cuatro años, y cualquier médico que desee un cambio en esos protocolos debe proporcionar razones sólidas y presentar un argumento exitoso ante un comité de la DIA. [26] Los gerentes médicos de cada compañía privada operan en un papel que se aproxima al de director médico, pero solo para esa compañía; su autoridad no se extiende a otras compañías que operan en la misma comunidad. Estas personas realizan funciones de servicio de calidad, como auditorías de historias clínicas e investigación de quejas, pero no pueden cambiar unilateralmente los protocolos de tratamiento. Pueden proporcionar orientación, asesoramiento y dirección a los paramédicos por teléfono o radio, o pueden asistir al lugar en persona para brindar atención. El sistema holandés también opera una red de cuatro helicópteros atendidos por médicos para una respuesta rápida para apoyar a los paramédicos en el campo. Aunque a muchas de las personas que trabajan en el sistema holandés se las puede describir ocasionalmente como "médicos de urgencias", la mayoría, como en el modelo franco-alemán, son en realidad anestesistas. [27]