La inmunoterapia con alérgenos , también conocida como desensibilización o hiposensibilización , es un tratamiento médico para las alergias ambientales (como las picaduras de insectos) y el asma . [1] [2] La inmunoterapia implica exponer a las personas a cantidades cada vez mayores de alérgenos en un intento de cambiar la respuesta del sistema inmunológico. [1]
Los metaanálisis han descubierto que las inyecciones de alérgenos debajo de la piel son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica en niños [3] [4] y en el asma. [2] Los beneficios pueden durar años después de suspender el tratamiento. [5] En general, es seguro y eficaz para la rinitis alérgica , la conjuntivitis alérgica , las formas alérgicas de asma y las picaduras de insectos. [6] La evidencia también respalda el uso de inmunoterapia sublingual contra la rinitis y el asma, pero es menos fuerte. [5] En esta forma, el alérgeno se administra debajo de la lengua y las personas a menudo lo prefieren a las inyecciones. [5] La inmunoterapia no se recomienda como tratamiento independiente para el asma. [5]
Los efectos secundarios durante el tratamiento de inmunoterapia sublingual suelen ser locales y leves y a menudo se pueden eliminar ajustando la dosis. [7] En raras ocasiones se ha producido anafilaxia durante el tratamiento de inmunoterapia sublingual. [7]
Los posibles efectos secundarios relacionados con el tratamiento de inmunoterapia subcutánea para el asma y la rinoconjuntivitis alérgica incluyen reacciones cutáneas o respiratorias leves o moderadas. [8] Los efectos secundarios graves, como la anafilaxia, durante el tratamiento de inmunoterapia subcutánea son relativamente poco frecuentes. [8]
Descubierta por Leonard Noon y John Freeman en 1911, la inmunoterapia con alérgenos es el único medicamento conocido que aborda no sólo los síntomas sino también las causas de las alergias respiratorias. [9] Es necesario un diagnóstico detallado para identificar los alérgenos implicados. [10]
La inmunoterapia subcutánea (SCIT), también conocida como inyecciones contra las alergias, es la vía de administración tradicional y consiste en inyecciones de extracto de alérgeno, que deben ser realizadas por un profesional médico. Los protocolos de inmunoterapia subcutánea generalmente implican inyecciones semanales durante una fase de desarrollo, seguida de una fase de mantenimiento mensual que consiste en inyecciones durante un período de 3 a 5 años. [11] La fase de desarrollo implica que se le administren al paciente inyecciones que contienen cantidades crecientes de alérgenos aproximadamente una o dos veces por semana. La duración de la fase de desarrollo depende de la frecuencia con la que se administran las inyecciones, pero normalmente varía de tres a seis meses. Una vez que se alcanza la dosis efectiva, se implementa la fase de mantenimiento, que varía según la respuesta de un individuo a la fase de desarrollo. [12]
Si se tienen en cuenta la edad de la persona, el tipo de alérgeno y la gravedad de la alergia, existe una alta probabilidad de que la inmunoterapia con alérgenos subcutáneos pueda proporcionar mayores respuestas clínicas e inmunológicas que la inmunoterapia con alérgenos sublinguales. [13] En comparación con la inmunoterapia con alérgenos sublinguales, no se observan diferencias significativas en la calidad de vida. [13]
Es posible, aunque poco frecuente (1/2,5 millones), que las personas sometidas a inmunoterapia subcutánea con alérgenos puedan experimentar un evento anafiláctico fatal. [14] Los eventos adversos de la inmunoterapia subcutánea con alérgenos varían significativamente dependiendo de los diferentes extractos alergénicos y la aplicación de diferentes esquemas de inmunoterapia con alérgenos. [14]
Los esquemas de inmunoterapia con alérgenos incluyen el enfoque de "grupo", que implica administrar varias dosis secuencialmente en un solo día; un enfoque "convencional", que implica aumentar gradualmente la dosis durante aproximadamente 15 semanas; y el enfoque de "urgencia", que implica administrar dosis incrementales a intervalos de 15 a 60 minutos durante 1 a 3 días. [14]
Es un desafío realizar una evaluación de riesgos adecuada sobre el uso de inmunoterapia con alérgenos subcutáneos en comparación con otras formas de administración de inmunoterapia con alérgenos debido a la variabilidad de los programas de inmunoterapia y se requieren más investigaciones. [14]
La inmunoterapia sublingual consiste en colocar gotas o una tableta de extractos de alérgenos debajo de la lengua, que luego se absorben a través del revestimiento de la boca . Se ha demostrado que la inmunoterapia sublingual es eficaz contra la rinoconjuntivitis y los síntomas del asma. [15] Sin embargo, esta eficacia varía según el tipo de alérgeno. [15] La evidencia más sólida de la eficacia de la inmunoterapia sublingual proviene de estudios que utilizaron alérgenos de gramíneas o alérgenos de ácaros para aliviar los síntomas de la rinitis alérgica; la evidencia muestra una mejora modesta. [16]
La inmunoterapia sublingual se utiliza para tratar la rinitis alérgica, a menudo causada por alergias estacionales, y generalmente se administra en varias dosis durante un período de 12 semanas. [17] Funciona mejor cuando se administra 12 semanas antes del inicio de la temporada de polen. [17] La primera dosis la administra un médico para controlar cualquier reacción rara o anafilaxia. [17] Las dosis posteriores se pueden tomar en casa [17], lo que la convierte en una alternativa conveniente a la inmunoterapia subcutánea.
Aunque se han asociado varios efectos secundarios con la inmunoterapia sublingual, los efectos adversos graves son muy raros (alrededor de 1,4/100 000 dosis) y no se ha informado de ninguna fatalidad. [15] Ha habido una pequeña cantidad de informes de anafilaxia. [15] La mayoría de los efectos secundarios son "locales" y generalmente se resuelven en unos pocos días. [15] Incluyen hinchazón de la boca, la lengua o el labio, irritación de la garganta, náuseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea, acidez de estómago y edema úvulo . [15] Todavía no está claro si existen factores de riesgo que puedan aumentar la susceptibilidad de una persona a estos efectos adversos. [15] La inmunoterapia sublingual parece ser mejor tolerada que la inmunoterapia subcutánea y causa menos efectos secundarios. [15] La seguridad de la inmunoterapia sublingual no se ha estudiado ampliamente en personas con inmunodeficiencia crónica o trastornos autoinmunes . [15]
La inmunoterapia oral (ITO) consiste en administrar a una persona alérgica cantidades cada vez mayores de un alérgeno alimentario para aumentar el umbral que desencadena una reacción. [18] A largo plazo, muchos participantes del estudio siguieron experimentando reacciones alérgicas leves o necesitaron consumir regularmente el alérgeno para mantener la desensibilidad. [19] Además, se sabe que la inmunoterapia oral tiene un mayor riesgo de necesitar epinefrina en pacientes que la toman. [20] Actualmente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. no ha aprobado ningún agente de inmunoterapia oral para el asma. [21] En enero de 2020, la FDA aprobó Palforzia para mitigar "reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, que pueden ocurrir con la exposición accidental al maní". [22] [23] Es el primer fármaco aprobado para las alergias al maní. No permitirá que las personas alérgicas puedan comer cantidades normales de maní, pero ayuda a prevenir las alergias debido a la ingestión accidental. [24]
La inmunoterapia transdérmica (TDIT) implica la supresión inducida por la piel a través de la aplicación epicutánea (EC) de un antígeno para aumentar el umbral que desencadena una reacción. [25]
En la inmunoterapia de desensibilización, el objetivo es inducir o restaurar la tolerancia al alérgeno reduciendo su tendencia a inducir la producción de IgE . Las personas se desensibilizan mediante la administración de dosis crecientes de alérgeno que disminuyen gradualmente la respuesta dominada por IgE. El objetivo de la inmunoterapia es dirigir la respuesta inmunitaria lejos de la inmunidad humoral y hacia la inmunidad celular , alentando así al cuerpo a producir menos anticuerpos IgE y más células reguladoras T CD4+ que secretan IL-10 y TGF-β , lo que desvía la respuesta de la producción de IgE. [26]
La inmunoterapia oral también crea un aumento de los anticuerpos IgG4 específicos del alérgeno y una disminución de los anticuerpos IgE específicos del alérgeno , así como una disminución de los mastocitos y basófilos , dos tipos de células que contribuyen en gran medida a la reacción alérgica. [27] [28]
La reactividad se prueba mediante provocaciones alimentarias orales o con pruebas cutáneas por punción. Las fases 1 y 2 de la inmunoterapia sublingual se llevan a cabo en un entorno clínico supervisado. Sin embargo, la fase 3 se puede realizar en casa. [27]
A finales del siglo XIX y principios del XX, las enfermedades alérgicas atrajeron cada vez más la atención médica (como un problema emergente de salud pública) y el interés científico (con la ayuda de los avances en las técnicas bioquímicas y el desarrollo de teorías moleculares y patogénicas). Sin embargo, los numerosos y variados enfoques de tratamiento eran muy poco científicos. [ cita requerida ]
Los médicos británicos Noon y Freeman fueron los primeros investigadores en probar la inmunoterapia con alérgenos de polen en humanos. Noon y Freeman, investigadores del Departamento de Inoculación Terapéutica del Hospital St. Mary's de Londres, publicaron sus hallazgos en The Lancet en 1911. [29] [30] [ fuente no primaria necesaria ] [ verificación fallida ] Basándose en las observaciones de sus predecesores Bostock, Blackley y Dunbar, Noon señaló que las personas con fiebre del heno "a veces se curan" y que esto posiblemente se debía a que "han tenido la buena suerte de desarrollar una inmunidad activa contra la toxina". Planteó la hipótesis de que al inyectar a las personas con fiebre del heno pequeñas cantidades de una "toxina" de polen, se podría lograr un estado de inmunidad. [31]
La inmunoterapia con alérgenos fue parte de la práctica médica convencional para el tratamiento de la fiebre del heno en la década de 1930. [ cita requerida ]
Las gotas de inmunoterapia sublingual se comercializan y utilizan actualmente en la mayoría de los países europeos y sudamericanos, así como en Australia y los países asiáticos. En la mayoría de los países europeos, las reglamentaciones nacionales permiten la comercialización de productos alergénicos como "preparaciones para pacientes con nombre" (NPP, por sus siglas en inglés). En los Estados Unidos, las formulaciones en gotas aún no han recibido la aprobación de la FDA, aunque la prescripción fuera de etiqueta se está volviendo común. [32] En 2014, la FDA aprobó un comprimido sublingual de una toma diaria que contiene extractos de alérgenos para el tratamiento de la "fiebre del heno" (rinitis alérgica con o sin conjuntivitis). [33]
El uso de inmunoterapia subcutánea para el tratamiento de alergias ambientales y asma está bien respaldado por la mayoría de los grupos de alergia nacionales e internacionales, como la Organización Mundial de Alergia , la Sociedad Canadiense de Alergia e Inmunología, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica y la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología . [34] El uso de inmunoterapia sublingual está respaldado por algunas agencias de alergia para permitir que se realicen más investigaciones sobre su uso práctico. [34] La inmunoterapia oral generalmente no se recomienda, sin embargo, la EAACI recomienda que este tratamiento solo se administre en centros especializados con profesionales expertos. [34]
La inmunoterapia subcutánea está aprobada y regulada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA). [35] Actualmente, la FDA permite a los alergólogos individuales crear la fórmula para cada dosis, mientras que la EMEA requiere que los extractos de tratamiento se preparen en los sitios de fabricación. [35] La FDA ha aprobado la terapia sublingual mediante el uso de comprimidos, pero no ha aprobado una formulación específica. [35] La EMEA también ha aprobado la terapia sublingual tanto a través de comprimidos como de solución, y esta administración ahora representa el 45% de los tratamientos de inmunoterapia. [35]
El consejo asesor de la FDA apoyó el uso de AR101, una inmunoterapia oral, para pacientes con alergia al maní en 2019. [20]
La inmunoterapia con alérgenos se considera una forma beneficiosa de frenar las alergias desde la perspectiva de los medios de comunicación. Se considera que puede estar cubierta por el seguro y ofrece una solución más permanente que los antihistamínicos o los esteroides nasales que tratan los síntomas, no la reacción del cuerpo. [36] La comunicación sobre la inmunoterapia con alérgenos no se describe muy a menudo en los medios de comunicación; por lo general, solo la comunica la comunidad científica. La comunidad científica describe la inmunoterapia con alérgenos como una solución científica que no solo ayuda a los pacientes con alergias, sino que también impacta positivamente en la calidad de vida de ellos y de quienes los rodean. A medida que aumentan las temperaturas debido al cambio climático, también aumentan los niveles de polen. [37] Las alergias se están convirtiendo en un problema más común entre el público, por lo que la comunidad científica aboga por la inmunoterapia con alérgenos. La inmunoterapia con alérgenos subcutánea, según la comunidad científica, es una solución eficaz para las alergias debido a numerosos estudios positivos. [38]
En 2015 [actualizar], no se había estudiado en profundidad el balance riesgo-beneficio de la inmunoterapia oral para las alergias alimentarias. [1] En 2011 [actualizar], se estaba investigando la OIT como tratamiento para una variedad de alergias alimentarias comunes, entre ellas , los cacahuetes , la leche y los huevos . Los estudios que implican a la OIT han demostrado una desensibilización hacia el alérgeno. Sin embargo, todavía hay dudas sobre la longevidad de la tolerancia una vez finalizado el estudio. [39] [27] Sin embargo, casi todos los estudios han excluido a las personas con anafilaxia grave inducida por alérgenos . [28]
Un enfoque que se está estudiando consiste en alterar la estructura proteica del alérgeno para disminuir la respuesta inmunitaria pero aún así inducir tolerancia. El calentamiento extensivo de algunos alimentos puede cambiar la conformación de los epítopos reconocidos por los anticuerpos IgE. De hecho, los estudios muestran que el consumo regular de alérgenos alimentarios calentados puede acelerar la resolución de la alergia. En un estudio, los sujetos alérgicos a la leche tenían 16 veces más probabilidades de desarrollar una tolerancia total a la leche en comparación con los que evitaban por completo la leche. Otro enfoque relacionado con los cambios en las proteínas es cambiar aminoácidos específicos en la proteína para disminuir el reconocimiento del alérgeno por los anticuerpos específicos del alérgeno. [28]
Otro enfoque para mejorar la inmunoterapia oral es cambiar el entorno inmunológico para evitar que las células TH2 respondan a los alérgenos durante el tratamiento. Por ejemplo, se pueden utilizar fármacos que inhiben las vías de señalización mediadas por IgE además de la OIT para reducir la respuesta inmunitaria. En un ensayo, el anticuerpo monoclonal omalizumab se combinó con inmunoterapia oral con leche en dosis altas y se observaron resultados positivos. También se están realizando varios otros ensayos que combinan omalizumab con OIT para una variedad de alérgenos alimentarios. FAHF-2, una mezcla de hierbas chinas, ha demostrado efectos positivos en el sistema inmunológico y se ha demostrado que protege a los ratones de la anafilaxia inducida por el maní. FAHF-2 también fue bien tolerado en un estudio de fase I. Si bien es posible que omalizumab, FAHF-2 u otros agentes inmunomoduladores por sí solos puedan tratar alergias peligrosas, la combinación de estos con OIT puede ser más eficaz y sinérgica, lo que justifica una mayor investigación. [28]
Además, varios adyuvantes ( nanopartículas ) son un campo de desarrollo que se puede utilizar para la OIT. Con el potencial de modular la liberación de antígenos , algún día podría ser posible tomar una píldora que contenga nanopartículas que modulen la dosis, requiriendo menos visitas al consultorio. [28]
También se han realizado estudios para determinar la eficacia de la OIT para múltiples alérgenos simultáneamente. Un estudio concluyó que la OIT múltiple sería posible y relativamente posible, aunque serían necesarios estudios más amplios. [40]
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