El vuelo 811 de United Airlines era un vuelo internacional regular de Los Ángeles a Sídney , con escalas intermedias en Honolulu y Auckland . El 24 de febrero de 1989, el Boeing 747-122 que realizaba el vuelo sufrió una falla en la puerta de carga en pleno vuelo poco después de despegar de Honolulu. La descompresión explosiva resultante hizo estallar varias filas de asientos, matando a nueve pasajeros. El avión regresó a Honolulu y aterrizó sin más incidentes.
El avión involucrado fue un Boeing 747-122 ( número de matrícula N4713U ). [2] Fue entregado a United Airlines el 3 de noviembre de 1970. [3] Su número de serie era 19875 y fue el 89.º 747 construido. En el momento del accidente, el avión había acumulado 58.814 horas totales de vuelo y 15.028 ciclos de presurización de vuelo, [4] y no había estado involucrado en ningún accidente anterior. [2]
El 24 de febrero de 1989, el avión fue programado por United Airlines para operar como vuelo 811 desde el Aeropuerto Internacional de Los Ángeles en Los Ángeles, California , al Aeropuerto de Sídney en Mascot, Nueva Gales del Sur , Australia, con paradas intermedias en el Aeropuerto Internacional de Honolulu en Honolulu , Hawái , y el Aeropuerto de Auckland en Auckland , Nueva Zelanda. [2] El vuelo 811 operó sin incidentes en el primer tramo del vuelo de Los Ángeles a Honolulu y la tripulación de vuelo no informó de dificultades al llegar a Honolulu, donde se produjo un cambio de tripulación. [2]
Después del accidente, el avión fue reparado y puesto nuevamente en servicio con United, pero fue registrado nuevamente como N4724U. En 1997, el avión fue retirado del servicio y entregado a Air Dabia como C5-FBS. Air Dabia cesó sus operaciones en 1998 y el avión fue abandonado en el Aeropuerto Internacional de Plattsburgh , donde fue desguazado en 2004. [5] [6]
El vuelo 811, que comenzó en Honolulu, estaba a cargo del capitán David M. "Dave" Cronin (de 59 años). [1] : 101 En el momento del accidente, Cronin había registrado alrededor de 28 000 horas de vuelo, incluidas aproximadamente 1600 horas en aviones Boeing 747. [1] : 101 El vuelo 811 fue el penúltimo vuelo programado de Cronin antes de su retiro obligatorio . [7]
La tripulación de vuelo restante estaba compuesta por el primer oficial Gregory Allen "Al" Slader (48), el ingeniero de vuelo Randal Mark Thomas (46) y 15 asistentes de vuelo . [1] : 101–103 El primer oficial y el ingeniero de vuelo habían registrado 14.500 horas de vuelo y 20.000 horas de vuelo, respectivamente. [1] : 101–102
El vuelo 811 despegó del Aeropuerto Internacional de Honolulu a las 01:52 hora local , con 337 pasajeros y 18 tripulantes a bordo. [1] : 1–2 Durante el ascenso, la tripulación hizo preparativos para desviarse alrededor de tormentas eléctricas a lo largo de la trayectoria del avión; el capitán anticipó turbulencias y mantuvo encendida la señal del cinturón de seguridad del pasajero. [1] : 2
El avión había estado volando durante 17 minutos. [1] : 25 Cuando pasaba de 22.000 a 23.000 pies (6.700 a 7.000 m), la tripulación de vuelo escuchó un fuerte "golpe", que sacudió el avión. [1] : 2 Aproximadamente un segundo y medio después, la puerta de carga delantera se separó del avión. Se abrió con tanta fuerza que abrió un agujero en el fuselaje. Los diferenciales de presión y las fuerzas aerodinámicas hicieron que el piso de la cabina se derrumbara y 10 asientos (G y H de las filas 8 a 12) fueran expulsados de la cabina. [1] : 8 [9] Los ocho pasajeros que ocupaban estos asientos fueron expulsados del avión, al igual que el pasajero del asiento 9F. Los asientos 8G y 12G estaban desocupados. [1] : 109 [9] En el avión quedó un enorme agujero por el que una azafata, Mae Sapolu, que iba en la cabina de clase business , casi salió volando. La azafata Laura Brentlinger se agarró a los escalones que conducían a la cubierta superior y estaba colgando de ellos cuando se produjo la descompresión. Los pasajeros y los miembros de la tripulación la vieron aferrada a una pata del asiento y pudieron tirar de ella hacia el interior de la cabina, aunque resultó gravemente herida. [9]
Los pilotos creyeron inicialmente que había explotado una bomba en el interior del avión, ya que este accidente ocurrió apenas dos meses después de que el vuelo 103 de Pan Am explotara sobre Lockerbie , Escocia . Comenzaron un descenso de emergencia para alcanzar una altitud donde el aire fuera respirable, mientras también realizaban un giro de 180° a la izquierda para volar de regreso a Honolulu. [1] : 2 La explosión dañó componentes del sistema de suministro de oxígeno de emergencia a bordo , ya que estaba ubicado principalmente en el área de la pared lateral de carga delantera, justo detrás de la puerta de carga. [1] : 8
Los escombros expulsados del avión durante la descompresión explosiva dañaron los motores número 3 y 4. [1] : 4–8 El motor 3 estaba experimentando una fuerte vibración, no había lectura de tacómetro N 1 y una baja temperatura de los gases de escape (EGT) y relación de presión del motor , por lo que la tripulación lo apagó. [1] : 2 A las 02:20, se declaró una emergencia y la tripulación comenzó a descargar combustible para reducir el peso de aterrizaje del avión. [1] : 2 La lectura de N 1 del motor número 4 pronto cayó a casi cero, su lectura de EGT era alta y estaba emitiendo llamas, por lo que los pilotos también lo apagaron. [1] : 2 Algunos de los escombros expulsados explosivamente dañaron el borde de ataque del ala derecha , abollaron el estabilizador horizontal de ese lado y dañaron el estabilizador vertical . [1] : 4
Durante el descenso, el capitán Cronin ordenó al ingeniero de vuelo Thomas que le dijera a los asistentes de vuelo que se prepararan para un aterrizaje de emergencia, pero Thomas no pudo comunicarse con ellos a través del intercomunicador. Thomas le pidió permiso al capitán para bajar y averiguar qué estaba sucediendo, y Cronin estuvo de acuerdo. Thomas vio daños severos inmediatamente después de salir de la cabina; la piel del avión se desprendió en algunas áreas de la cubierta superior, revelando los marcos y los largueros . Cuando bajó a la cubierta inferior, la magnitud del daño se hizo evidente cuando vio el gran agujero en el costado de la cabina. Regresó a la cabina e informó que una gran sección del fuselaje estaba abierta detrás de la puerta de salida número 1. Concluyó que probablemente era una bomba y que, considerando el daño, exceder la velocidad de pérdida del avión por más de un pequeño margen sería imprudente. [9]
A medida que el avión se acercaba al aeropuerto, el tren de aterrizaje se extendió, pero los flaps solo pudieron desplegarse parcialmente como resultado del daño sufrido después de la descompresión. [1] : 3 Esto requirió una velocidad de aterrizaje más alta de lo normal alrededor de 190-200 nudos (220-230 mph; 350-370 km / h). [1] : 3 A pesar de estos factores, el capitán Cronin pudo detener el avión sin salirse de la pista . [9] Habían transcurrido aproximadamente 14 minutos desde que se declaró la emergencia. Todos los pasajeros y asistentes de vuelo restantes evacuaron el avión en menos de 45 segundos. Todos los asistentes de vuelo sufrieron alguna lesión durante la evacuación, que iban desde rasguños hasta un hombro dislocado . [1] : 108–109
A pesar de las extensas búsquedas aéreas y marítimas, no se encontraron restos en el mar de las nueve víctimas perdidas en vuelo. [1] : 4 Se encontraron pequeños fragmentos de cuerpos y piezas de ropa en el motor número 3, lo que indica que al menos una víctima expulsada del fuselaje fue ingerida por el motor, pero no se sabe si los fragmentos eran de una o más víctimas. [10]
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) inició inmediatamente una investigación sobre el accidente. Una extensa búsqueda aérea y de superficie en el océano no había logrado localizar la puerta de carga del avión. [11] : 22 La NTSB procedió con su investigación, sin inspeccionar la puerta de carga, y emitió un informe final el 16 de abril de 1990. [11] : 22
La investigación se basó en gran medida en evidencia circunstancial, incluidos incidentes previos que involucraron puertas de carga. El 10 de marzo de 1987, el vuelo 125 de Pan Am, otro Boeing 747, que salía del aeropuerto de Londres Heathrow , tuvo problemas de presurización a 20.000 pies (6.100 m), lo que provocó que la tripulación abortara el vuelo y regresara al aeropuerto. [1] : 57 [12] Después de que el avión aterrizó de manera segura en el aeropuerto de Londres Heathrow, se encontró que la puerta de carga del avión estaba entreabierta aproximadamente 1,5 pulgadas (3,8 cm) a lo largo de su borde ventral. Cuando se examinó más a fondo el avión, se encontró que todos los brazos de bloqueo de la puerta estaban dañados o completamente cortados. Boeing atribuyó esto inicialmente a un mal manejo por parte de la tripulación de tierra. Para probar esta teoría, Boeing instruyó a los operadores del 747 para que cerraran y bloquearan la puerta de carga con la manija externa y luego activaran el interruptor de apertura de la puerta con la manija aún en la posición bloqueada. Dado que el interruptor S-2 estaba diseñado para desactivar los motores de las puertas si la manija estaba bloqueada, no debería haber ocurrido nada. Sin embargo, algunas aerolíneas informaron que los motores de las puertas efectivamente comenzaron a funcionar, intentando abrir la puerta a la fuerza contra los sectores de bloqueo y causando daños al mecanismo. [9]
Con base en la evidencia disponible y la atribución de fallas anteriores de la puerta de carga a daños causados por mal manejo de la tripulación de tierra, las conclusiones de la investigación de la NTSB se basaron en la suposición de que una puerta de carga del 747 correctamente cerrada y trabada no podía abrirse en vuelo: [11] : 37
No existen medios razonables por los cuales los mecanismos de bloqueo y pestillo de la puerta pudieran abrirse mecánicamente en vuelo desde una posición correctamente cerrada y bloqueada. Si los sectores de bloqueo estuvieran en condiciones adecuadas y estuvieran correctamente situados sobre las levas de pestillo cerradas , los sectores de bloqueo tendrían suficiente fuerza para evitar que las levas vibraran hasta la posición abierta durante la operación en tierra y el vuelo. Sin embargo, hay dos medios posibles por los cuales la puerta de carga podría abrirse durante el vuelo. O bien, los mecanismos de bloqueo se abrieron a la fuerza eléctricamente a través de los sectores de bloqueo después de que la puerta estuviera asegurada, o bien la puerta no estaba correctamente bloqueada y bloqueada antes de la salida. Luego, la puerta se abrió cuando las cargas de presurización alcanzaron un punto que los pestillos no pudieron soportar.
La NTSB se enteró de que en el caso del N4713U, la aeronave había experimentado fallas intermitentes en su puerta de carga delantera en los meses previos al accidente. [11] : 51 Con base en esta información y en la presunción de daño en servicio, la NTSB concluyó en su informe de abril de 1990 que estas fallas habían dañado el mecanismo de bloqueo de la puerta, de manera que causó que la puerta mostrara una indicación de trabada y bloqueada sin estar completamente trabada y bloqueada. El informe criticó el diseño del componente; [11] : 52 también criticó a la aerolínea por un mantenimiento e inspección inadecuados y, por lo tanto, por no identificar daños en el mecanismo de bloqueo. [11] : 51
Lee Campbell, un neozelandés que regresaba a casa, fue una de las víctimas mortales del vuelo 811. Después de su muerte, sus padres Kevin y Susan Campbell (la primera, ingeniera de profesión) investigaron el caso utilizando documentos obtenidos de la NTSB. [13] La investigación de los Campbell los llevó a concluir que la causa del accidente no fue un error humano, sino más bien la combinación de un problema eléctrico y un diseño inadecuado del mecanismo de cierre de la puerta de carga del avión. Más tarde presentaron su teoría a la junta de seguridad. [14]
El Boeing 747 fue diseñado con una puerta de carga con bisagras hacia afuera, a diferencia de una puerta con tapón que se abre hacia adentro y se atasca contra su marco cuando se cierra a medida que la presión cae en el exterior durante el vuelo, lo que hace imposible la apertura accidental a gran altitud. La puerta que se abre hacia afuera aumenta la capacidad de carga disponible del avión (se debe mantener menos espacio libre dentro del fuselaje para acomodar el rango de movimiento de la puerta), pero requiere un mecanismo de bloqueo fuerte para mantenerla cerrada. Las deficiencias en el diseño de las puertas de carga de los aviones de fuselaje ancho se conocían desde principios de la década de 1970 a partir de fallas en la puerta de carga del DC-10 . [15] [16] Estos problemas no fueron abordados por completo por la industria aeronáutica o la FAA , a pesar de las advertencias y las muertes por los accidentes relacionados con la puerta de carga del DC-10. [17]
La puerta de carga del 747 utilizaba una serie de levas de cierre operadas eléctricamente en las que se cerraban los pasadores de cierre del borde de la puerta. Las levas luego giraban a una posición cerrada, manteniendo la puerta cerrada. Una serie de brazos en forma de L (llamados sectores de cierre) se accionaban mediante el movimiento manual final de una palanca para cerrar la puerta; estos fueron diseñados para reforzar las levas de cierre sin energía y evitar que giraran a una posición desbloqueada. Sin embargo, los sectores de cierre estaban hechos de aluminio y eran demasiado delgados para poder evitar que las levas de cierre se movieran a la posición desbloqueada contra la energía de los motores de la puerta. Los interruptores eléctricos cortaban la energía eléctrica de la puerta de carga cuando se cerraba la manija exterior; sin embargo, si uno de ellos estaba defectuoso, los motores aún podían consumir energía y girar la leva de cierre a la posición abierta. El mismo evento podría suceder si los cables desgastados pudieran alimentar el motor de la leva, incluso si la energía del circuito fuera cortada por el interruptor de seguridad. [9]
En 1975, Boeing se dio cuenta de que los sectores de bloqueo de aluminio eran demasiado delgados para ser efectivos y recomendó a las aerolíneas que agregaran duplicadores a los sectores de bloqueo. Después del incidente de Pan Am de 1987, Boeing emitió un boletín de servicio notificando a los operadores que reemplazaran los sectores de bloqueo de aluminio con sectores de bloqueo de acero y que realizaran varias inspecciones. [11] : 22–23 En los Estados Unidos, la FAA ordenó este servicio mediante una directiva de aeronavegabilidad en julio de 1988 y dio a las aerolíneas estadounidenses de 18 a 24 meses para cumplirla. [1] : 23 Después del accidente del vuelo 811, la FAA acortó el plazo a 30 días. [9]
El 26 de septiembre y el 1 de octubre de 1990, el sumergible tripulado Sea Cliff recuperó dos mitades de la puerta de carga del vuelo 811 del océano Pacífico a 4.300 m (14.100 pies) por debajo de la superficie del océano. La puerta de carga se había fracturado longitudinalmente en el centro. Los equipos de recuperación informaron que no se habían descubierto otros restos ni evidencia de restos humanos. [18] La NTSB inspeccionó la puerta de carga y determinó que la condición del mecanismo de bloqueo no respaldaba sus conclusiones originales. [1] : vi
Además, en 1991, se produjo un incidente en el Aeropuerto Internacional John F. Kennedy de Nueva York que involucró el mal funcionamiento de otra puerta de carga de un Boeing 747 de United Airlines . [19] En ese momento, el personal de mantenimiento de United Airlines estaba investigando la causa de un disparo del disyuntor. En el proceso de diagnóstico de la causa, una operación inadvertida del mecanismo de pestillo eléctrico de la puerta provocó que la puerta de carga se abriera espontáneamente a pesar de estar cerrada. Una inspección del cableado eléctrico de la puerta descubrió brechas de aislamiento, y el aislamiento de ciertos cables eléctricos permitió que la puerta volviera a funcionar con normalidad. [1] : 66–68 Se inspeccionaron los sectores de la cerradura, las levas del pestillo y los pasadores del pestillo de la puerta, y no mostraron ningún signo de daño del tipo predicho por la hipótesis original de la NTSB. [1] : 68
Basándose en los acontecimientos posteriores a la emisión de su informe original en abril de 1990, la NTSB emitió un informe de accidente sustitutivo el 18 de marzo de 1992. [1] : 1–2 En este informe, la NTSB determinó que la causa probable del accidente fue la apertura repentina de la puerta de carga, que se atribuyó a un cableado inadecuado y a deficiencias en el diseño de la puerta. En este caso, pareció que un cortocircuito provocó una rotación desordenada de las levas del pestillo, lo que obligó a los débiles sectores de bloqueo de aluminio a distorsionarse y permitir la rotación, lo que permitió que la diferencia de presión del aire y las fuerzas aerodinámicas hicieran volar la puerta del fuselaje; arrancando la estructura de fijación de la bisagra, el suelo de la cabina y el revestimiento lateral del fuselaje; y provocando la descompresión explosiva. [9]
La NTSB emitió una recomendación para que todos los 747-100 en servicio en ese momento reemplazaran sus mecanismos de cierre de puertas de carga con cerraduras nuevas y rediseñadas. [1]
En 1989, la tripulación de vuelo recibió el Premio del Secretario al Heroísmo por sus acciones. [20] El avión fue reparado, registrado nuevamente como N4724U en 1989 y regresó al servicio con United Airlines en 1990. En 1997, el avión fue registrado con Air Dabia como C5-FBS, [21] y después del colapso de esa aerolínea, abandonado en 2001 durante el mantenimiento de revisión en el Aeropuerto Internacional de Plattsburgh [5] y desguazado en 2003.
Los eventos del vuelo 811 fueron presentados en "Unlocking Disaster", la primera temporada (2003) y primer episodio de la serie de televisión canadiense Mayday [9] (llamada Air Emergency y Air Disasters en los EE. UU. e Air Crash Investigation a nivel internacional), que incluía entrevistas con sobrevivientes y una dramatización del accidente. El vuelo también fue incluido en un especial de la sexta temporada de Mayday (2007) titulado "Ripped Apart". [13] Fue cubierto nuevamente en el primer episodio de la serie de su 24.ª temporada titulado " Terror Over the Pacific ". [22] [23]
El incidente aparece en el best-seller The Checklist Manifesto de Atul Gawande . [24]
El incidente también aparece en Why Planes Crash en el episodio "Breaking Point".
