La reestenosis es la recurrencia de una estenosis , un estrechamiento de un vaso sanguíneo , que provoca una restricción del flujo sanguíneo. La reestenosis suele estar relacionada con una arteria u otro vaso sanguíneo grande que se ha estrechado, recibió tratamiento para eliminar la obstrucción y, posteriormente, se volvió a estrechar. Por lo general, se trata de una reestenosis de una arteria u otro vaso sanguíneo, o posiblemente de un vaso dentro de un órgano .
La reestenosis es un efecto adverso frecuente de los procedimientos endovasculares. Los procedimientos que se utilizan con frecuencia para tratar el daño vascular causado por la aterosclerosis y el estrechamiento y reestrechamiento (reestenosis) de los vasos sanguíneos relacionados incluyen la cirugía vascular , la cirugía cardíaca y la angioplastia . [1]
Cuando se utiliza un stent y se produce reestenosis, se denomina reestenosis intrastent o ISR . [2] Si se produce después de una angioplastia con balón, se denomina reestenosis postangioplastia o PARS . El umbral de diagnóstico para la reestenosis tanto en ISR como en PARS es ≥50 % de estenosis. [3]
Si se produce reestenosis después de un procedimiento, las imágenes de seguimiento no son la única forma de detectar inicialmente un flujo sanguíneo comprometido. Los síntomas también pueden sugerir o indicar reestenosis, pero esto debe confirmarse mediante imágenes. Por ejemplo, un paciente con stent coronario que desarrolla reestenosis puede experimentar dolor torácico recurrente ( angina ) o tener un ataque cardíaco menor o mayor ( infarto de miocardio ), aunque es posible que no lo comunique. Por eso es importante que el paciente cumpla con los exámenes de seguimiento y que el médico realice una evaluación clínica exhaustiva. Pero también es importante señalar que no todos los casos de reestenosis provocan síntomas clínicos ni son asintomáticos. [3]
La cirugía para ensanchar o desbloquear un vaso sanguíneo suele tener un efecto beneficioso duradero en el paciente. Sin embargo, en algunos casos, el procedimiento en sí puede causar un mayor estrechamiento del vaso, o reestenosis. La angioplastia , también llamada angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), se utiliza comúnmente para tratar bloqueos de las arterias coronarias o periféricas (como en las extremidades). El balón insertado en el estrechamiento "aplasta" las placas de colesterol ( aterosclerosis ) contra las paredes de la arteria , ensanchando así el tamaño del lumen y aumentando el flujo sanguíneo. Sin embargo, la acción daña las paredes de las arterias, y estas responden utilizando mecanismos fisiológicos para reparar el daño. (Véase fisiología a continuación.) [4]
Un stent es una estructura tubular en forma de malla que se utiliza a menudo junto con una angioplastia para mantener abierta de forma permanente una arteria, lo que permite un flujo sanguíneo sin restricciones, o para reforzar una debilidad en la pared de la arteria denominada aneurisma . La arteria puede reaccionar al stent, percibirlo como un cuerpo extraño y responder desencadenando una respuesta del sistema inmunitario que conduce a un mayor estrechamiento cerca o dentro del stent. [ cita requerida ]
El daño a la pared de los vasos sanguíneos por angioplastia desencadena una respuesta fisiológica que puede dividirse en dos etapas. La primera etapa, que ocurre inmediatamente después del traumatismo tisular , es la trombosis . Se forma un coágulo de sangre en el lugar del daño y dificulta aún más el flujo sanguíneo. Esto va acompañado de una respuesta inmunitaria inflamatoria . [ cita requerida ]
La segunda etapa suele ocurrir entre 3 y 6 meses después de la cirugía y es el resultado de la proliferación de células en la media, una pared muscular lisa en el vaso. Esto también se conoce como hiperplasia neointimal (NIHA). [5]
La reestenosis vascular generalmente se detecta mediante angiografía , pero también se puede detectar mediante ecografía dúplex y otras técnicas de diagnóstico por imágenes. [6]
La pérdida tardía es sinónimo de reestenosis y significa pérdida del lumen después de un procedimiento destinado a abrir el vaso. Mide el cambio porcentual (relativo) o absoluto en el diámetro luminal mínimo (DLM) durante los meses posteriores a un procedimiento vascular, como la implantación de un stent. La pérdida tardía es una métrica que resulta útil para determinar la eficacia de las intervenciones vasculares en ensayos clínicos, ya sea para un paciente individual o para un grupo de pacientes. [ cita requerida ]
Sin embargo, la pérdida tardía es solo una parte de la terminología que se utiliza para describir los resultados de las intervenciones vasculares. Por ejemplo, la implantación de un stent injerto proporcionará primero una ganancia aguda en el diámetro del lumen. En otras palabras, hay una ganancia inmediata en el tamaño del lumen porque el stent implantado abre el vaso. Sin embargo, con el tiempo, la respuesta inmunitaria inflamatoria del cuerpo (descrita a continuación en la sección "Causas") reacciona al stent injerto a través de la proliferación del músculo liso, etc., que empuja el stent injerto hacia atrás, estrechando el vaso y perdiendo al menos un porcentaje de lo que se ganó previamente , o pérdida tardía. [ cita requerida ]
La ganancia neta del diámetro del lumen es la diferencia entre la ganancia aguda y la pérdida tardía y es una medida de la efectividad del stent-injerto. [7]
El porcentaje de reestenosis del diámetro (o simplemente porcentaje de estenosis del diámetro) es una medida que se observa en pacientes individuales y que normalmente se calcula como la diferencia entre el diámetro luminal mínimo (MLD) y el diámetro de referencia del vaso (RVD) objetivo, dividido por el RVD y multiplicado por 100 para obtener el porcentaje de estenosis. Es una medida importante necesaria para calcular la reestenosis binaria (consulte la sección Reestenosis binaria a continuación). El RVD normalmente se calcula promediando el MLD de la parte sana del vaso tanto proximal como distal a la lesión del vaso. [8]
Existe cierta controversia sobre la precisión de la observación de la MLD de la lesión en sí, ya que muchas lesiones ateroscleróticas pueden crear "colinas y valles" irregulares dentro del lumen, lo que hace que sea difícil obtener o estimar una MLD verdadera. Algunas investigaciones indican que calcular la "estenosis del área" también es una medida válida de la estenosis real del vaso en comparación con la estenosis del diámetro sola, pero esto requiere un análisis adicional porque se debe realizar un trazado del borde del lumen. Sin embargo, hay programas informáticos disponibles para realizar esta función automáticamente. Puede ser útil obtener tanto el porcentaje de diámetro como el porcentaje de estenosis del área, especialmente porque los dos porcentajes pueden no siempre correlacionarse entre sí. [9]
Una oclusión , o el bloqueo de todo flujo sanguíneo a través de un vaso, se considera estenosis del 100% del diámetro.
La reestenosis binaria se define tradicionalmente como una reducción del porcentaje de diámetro de la estenosis del 50% o más (≥50%). También se la conoce simplemente como "estenosis binaria". [10] El término "binario" significa que los pacientes se colocan en 2 grupos, aquellos que tienen ≥50% de estenosis y aquellos que tienen <50% de estenosis. La reestenosis binaria es un método epidemiológico de análisis del porcentaje de diámetro de la estenosis para observar no solo a un paciente individual, sino también para realizar técnicas estadísticas en un grupo de pacientes para determinar promedios (medidas descriptivas de tendencia central) o como una variable predictiva. [ cita requerida ]
En la primera etapa de la reestenosis, la administración de medicamentos antiplaquetarios ( llamados inhibidores IIb/IIIa) inmediatamente después de la cirugía reduce en gran medida la posibilidad de que se produzca una trombosis . [ cita requerida ]
En la actualidad, se utilizan ampliamente los stents liberadores de fármacos , recubiertos con productos farmacéuticos que inhiben el crecimiento tisular y, por lo tanto, reducen el riesgo de reestenosis por tejido cicatricial y proliferación celular. [11] Estos stents reducen la aparición de reestenosis y los estudios clínicos muestran una tasa de incidencia del 5 % o inferior. [3] [12] [13]
Si la reestenosis ocurre sin un stent , generalmente se trata con más angioplastia . [ cita requerida ] Este tratamiento también se utiliza si la reestenosis ocurre en el extremo proximal o distal del stent . [ cita requerida ]
Si se produce reestenosis dentro de un stent (también conocida como estenosis intrastent), se puede tratar con angioplastia repetida e inserción de otro stent dentro del original, a menudo con un stent liberador de fármacos. [14]
En los últimos 5 años, la ISR se ha tratado cada vez más con un balón recubierto de fármacos (DCB), que es un balón recubierto con los mismos fármacos anticancerígenos que previenen la reestenosis, como el paclitaxel . [15] [16] El balón evita la necesidad de una doble capa de metal que se utiliza cuando una reestenosis intrastent se trata con otro stent dentro del stent original. Además, el tratamiento con DCB no deja un implante en el cuerpo y está diseñado para una administración más rápida del fármaco.
Los tratamientos alternativos incluyen la braquiterapia o la radiación intracoronaria. La radiación mata las células e inhibe el crecimiento de los tejidos (de manera similar a lo que ocurre en un paciente que se somete a una terapia contra el cáncer). [17]
Las tasas de reestenosis difieren entre los dispositivos (por ejemplo, stents-injertos, angioplastia con balón, etc.) y la ubicación del procedimiento (es decir, ubicado centralmente en el corazón, como la arteria coronaria, o en vasos periféricos como la arteria poplítea en la pierna, la arteria pudendo en la pelvis o la arteria carótida en el cuello). [ cita requerida ]
En procedimientos cardíacos, la angioplastia con balón sin implantación de stent se ha asociado con una alta incidencia de reestenosis, con tasas que varían entre el 25% y el 50%, y la mayoría de estos pacientes necesitan una angioplastia adicional dentro de los 6 meses. [18]
Un estudio de 2010 en India que comparó los stents liberadores de fármacos (SLF) coronarios con los stents metálicos desnudos (SMB) coronarios informó que se desarrolló reestenosis en el 23,1% de los pacientes con SLF frente al 48,8% de los pacientes con SMB, y se encontró que el sexo femenino era un factor de riesgo estadísticamente significativo para el desarrollo de reestenosis. [19]
Sin embargo, en los DES y BMS de nueva generación las tasas de reestenosis son mucho más bajas. Por ejemplo, el ensayo NORSTENT, presentado en 2016, informa tasas de revascularización de la lesión diana del 5,3% y el 10,3% para los DES y los BMS respectivamente. [13]
En los procedimientos periféricos, las tasas siguen siendo altas. Un estudio de 2003 sobre la colocación selectiva y sistemática de stents en casos de isquemia que amenaza las extremidades informó tasas de reestenosis en el seguimiento de 1 año en el 32,3% de los pacientes con colocación selectiva de stents y en el 34,7% de los pacientes con colocación sistemática de stents. [20]
El ensayo SIROCCO de 2006 comparó el stent liberador de fármaco sirolimus con un stent de nitinol desnudo para lesiones ateroscleróticas de la arteria subsartorial , y reportó una reestenosis a los 2 años de seguimiento de 22,9% y 21,1%, respectivamente. [21]
Un estudio de 2009 comparó los stents de nitinol desnudos con la angioplastia transluminal percutánea (ATP) en la enfermedad de la arteria subsartorial . En el seguimiento de 1 año, se informó reestenosis en el 34,4% de los pacientes con stents frente al 61,1% de los pacientes con ATP. [22]