La presión positiva en las vías respiratorias ( PAP ) es un modo de ventilación respiratoria que se utiliza en el tratamiento de la apnea del sueño . La ventilación PAP también se usa comúnmente para quienes están críticamente enfermos en el hospital con insuficiencia respiratoria , en recién nacidos ( neonatos ) y para la prevención y el tratamiento de atelectasia en pacientes con dificultad para respirar profundamente. En estos pacientes, la ventilación PAP puede evitar la necesidad de intubación traqueal o permitir una extubación más temprana. A veces, los pacientes con enfermedades neuromusculares también utilizan este tipo de ventilación. CPAP es un acrónimo de " presión positiva continua en las vías respiratorias ", desarrollado por el Dr. George Gregory y sus colegas en la unidad de cuidados intensivos neonatales de la Universidad de California en San Francisco. [1] El profesor Colin Sullivan en el Royal Prince Alfred Hospital de Sydney, Australia, desarrolló una variación del sistema PAP en 1981. [2]
La principal diferencia entre las máquinas BiPAP y CPAP es que las máquinas BiPAP tienen dos configuraciones de presión: la presión prescrita para la inhalación (ipap) y una presión más baja para la exhalación (epap). La configuración dual permite al paciente entrar y salir más aire de sus pulmones.
Las principales indicaciones de la presión positiva en las vías respiratorias son la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . Hay cierta evidencia de beneficio para aquellos con hipoxia y neumonía adquirida en la comunidad . [3]
La ventilación PAP se utiliza a menudo en pacientes que tienen insuficiencia respiratoria aguda tipo 1 o 2 . Por lo general, la ventilación PAP se reservará para el subconjunto de pacientes a quienes el oxígeno administrado a través de una mascarilla se considera insuficiente o perjudicial para la salud (consulte Retención de CO 2 ). Por lo general, los pacientes con ventilación PAP serán monitoreados de cerca en una unidad de cuidados intensivos , una unidad de alta dependencia , una unidad de cuidados coronarios o una unidad respiratoria especializada.
Las afecciones más comunes para las que se utiliza la ventilación PAP en el hospital son la insuficiencia cardíaca congestiva y la exacerbación aguda de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias , sobre todo las exacerbaciones de la EPOC y el asma . No se utiliza en casos en los que las vías respiratorias puedan estar comprometidas o la conciencia esté alterada. La CPAP también se utiliza para ayudar a los bebés prematuros a respirar en la UCIN.
La mascarilla necesaria para administrar CPAP debe tener un sellado eficaz y sujetarse de forma muy segura. La máscara de "almohada nasal" mantiene su sello al insertarse ligeramente en las fosas nasales y mantenerse en su lugar mediante varias correas alrededor de la cabeza. Algunas mascarillas que cubren toda la cara "flotan" sobre la cara como un aerodeslizador, con "cortinas" finas, suaves y flexibles que garantizan una menor abrasión de la piel y la posibilidad de toser y bostezar. Algunas personas pueden encontrar incómodo o apremiante el uso de una mascarilla CPAP: los usuarios de anteojos y los hombres con barba pueden preferir el tipo de mascarilla con almohadilla nasal. Exhalar contra la resistencia a la presión positiva (el componente de presión positiva espiratoria en las vías respiratorias, o EPAP) también puede resultar desagradable para algunos pacientes. Estos factores conducen a la imposibilidad de continuar el tratamiento debido a la intolerancia del paciente en aproximadamente el 20% de los casos en los que se inicia. [4] Algunas máquinas tienen tecnologías de alivio de presión que hacen que la terapia del sueño sea más cómoda al reducir la presión al comienzo de la exhalación y regresar a la presión terapéutica justo antes de la inhalación. El nivel de alivio de la presión varía según el flujo espiratorio del paciente, lo que hace que exhalar contra la presión sea menos difícil. [5] Aquellos que tienen un trastorno de ansiedad o claustrofobia [6] tienen menos probabilidades de tolerar el tratamiento PAP. A veces se administrarán medicamentos para ayudar con la ansiedad causada por la ventilación PAP.
A diferencia de la PAP que se utiliza en casa para entablillar la lengua y la faringe , la PAP se utiliza en el hospital para mejorar la capacidad de los pulmones para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono y para disminuir el trabajo respiratorio (la energía gastada en mover el aire hacia dentro y fuera de los alvéolos). ). Esto es porque:
Un problema importante con la CPAP es la falta de cumplimiento . Los estudios demostraron que algunos usuarios abandonan el uso de CPAP y/o usan CPAP sólo durante una fracción de las noches. [7] [8]
Los posibles candidatos a PAP a menudo se muestran reacios a utilizar esta terapia, ya que la mascarilla nasal y la manguera de la máquina parecen incómodas y torpes. El flujo de aire necesario para algunos pacientes puede ser vigoroso. Algunos pacientes desarrollarán congestión nasal, mientras que otros pueden experimentar rinitis o secreción nasal. [9] Algunos pacientes se adaptan al tratamiento en unas pocas semanas, otros luchan durante períodos más prolongados y algunos interrumpen el tratamiento por completo. Sin embargo, los estudios muestran que la terapia cognitivo-conductual al comienzo de la terapia aumenta drásticamente la adherencia, hasta en un 148%. [10] Si bien los efectos secundarios comunes de la PAP son meras molestias, los efectos secundarios graves, como la infección de la trompa de Eustaquio o la acumulación de presión detrás de la cóclea, son muy poco comunes. Además, las investigaciones han demostrado que los efectos secundarios de la PAP rara vez son la razón por la que los pacientes dejan de usarla. [11] Hay informes de mareos, infecciones de los senos nasales, bronquitis, ojos secos, irritación seca del tejido mucoso, dolor de oído y congestión nasal secundaria al uso de CPAP. [12]
Los fabricantes de PAP frecuentemente ofrecen diferentes modelos a diferentes rangos de precios, y las máscaras PAP tienen muchos tamaños y formas diferentes, por lo que algunos usuarios necesitan probar varias máscaras antes de encontrar una que les quede bien. Es posible que estas diferentes máquinas no sean cómodas para todos los usuarios, por lo que la selección adecuada de modelos de PAP puede ser muy importante para promover el cumplimiento del tratamiento.
La barba, el bigote o las irregularidades faciales pueden impedir un sellado hermético. El lugar donde la mascarilla entra en contacto con la piel debe estar libre de suciedad y exceso de productos químicos como aceites para la piel. En algunos casos, puede ser necesario afeitarse antes de colocarse la mascarilla. Sin embargo, las irregularidades faciales de esta naturaleza frecuentemente no obstaculizan el funcionamiento del dispositivo ni sus efectos positivos en el flujo de aire para los pacientes con apnea del sueño. Para muchas personas, el único problema de un sello incompleto es un mayor nivel de ruido cerca de la cara debido al aire que se escapa.
La máscara CPAP puede actuar como un arnés de ortodoncia y mover los dientes y la mandíbula superior y/o inferior hacia atrás. Este efecto puede aumentar con el tiempo y puede causar o no trastornos de la ATM en algunos pacientes. Estos cambios faciales han sido denominados "Síndrome de la cara destrozada". [13]
Inicialmente, los pacientes utilizaban principalmente una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para el tratamiento de la apnea del sueño en el hogar, pero ahora se usa ampliamente en las unidades de cuidados intensivos como una forma de ventilación. La apnea obstructiva del sueño ocurre cuando las vías respiratorias superiores se estrechan a medida que los músculos se relajan naturalmente durante el sueño. Esto reduce el oxígeno en la sangre y provoca el despertar del sueño. La máquina CPAP detiene este fenómeno suministrando una corriente de aire comprimido a través de una manguera a una almohada nasal, una mascarilla nasal, una mascarilla facial completa o una híbrida, entablillando las vías respiratorias (manteniéndolas abiertas bajo presión de aire) para que sea posible respirar sin obstáculos. reduciendo y/o previniendo así las apneas e hipopneas . [14] [15] Sin embargo, es importante comprender que es la presión del aire, y no el movimiento del aire, lo que previene las apneas. Cuando se enciende la máquina, pero antes de colocarse la mascarilla en la cabeza, un flujo de aire pasa a través de la mascarilla. Después de colocar la máscara en la cabeza, se sella a la cara y el aire deja de fluir. En este punto, es sólo la presión del aire la que logra el resultado deseado. Esto tiene el beneficio adicional de reducir o eliminar los ronquidos extremadamente fuertes que a veces acompañan a la apnea del sueño. [dieciséis]
La máquina CPAP sopla aire a una presión prescrita (también llamada presión titulada). La presión necesaria suele ser determinada por un médico del sueño después de revisar un estudio supervisado por un técnico del sueño durante un estudio nocturno ( polisomnografía ) en un laboratorio del sueño. La presión titulada es la presión del aire a la que se han prevenido la mayoría (si no todas) las apneas e hipopneas, y generalmente se mide en centímetros de agua (cm H 2 O ). La presión requerida por la mayoría de los pacientes con apnea del sueño oscila entre 6 y 14 cm H 2 O . Una máquina CPAP típica puede suministrar presiones entre 4 y 20 cm H 2 O . Unidades más especializadas pueden suministrar presiones de hasta 25 o 30 cm H 2 O .
El tratamiento con CPAP puede ser muy eficaz en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Para algunos pacientes, la mejora en la calidad del sueño y la calidad de vida gracias al tratamiento con CPAP se notará después de una sola noche de uso. A menudo, la pareja de sueño del paciente también se beneficia de una calidad de sueño notablemente mejorada, debido a la mejora de los fuertes ronquidos del paciente.
Dado que la apnea del sueño es un problema de salud crónico que comúnmente no desaparece, generalmente se necesita atención continua para mantener la terapia CPAP. Según el estudio de la terapia cognitivo-conductual (mencionado anteriormente), la gestión continua de la atención crónica es la mejor manera de ayudar a los pacientes a continuar la terapia educándolos sobre los riesgos para la salud de la apnea del sueño y brindándoles motivación y apoyo.
Un dispositivo automático de presión positiva en las vías respiratorias (APAP, AutoPAP, AutoCPAP) titula o ajusta automáticamente la cantidad de presión suministrada al paciente al mínimo requerido para mantener una vía aérea sin obstrucciones, respiración a respiración, midiendo la resistencia en el la respiración del paciente en función de los niveles de obstrucción de las vías respiratorias, como el ronquido y la apnea, [17] proporcionando así al paciente la presión precisa requerida en un momento dado y evitando comprometer la presión fija.
"VPAP" o "BPAP" (presión positiva variable/binivel en las vías respiratorias) proporciona dos niveles de presión: presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias (IPAP) y una presión positiva espiratoria más baja en las vías respiratorias (EPAP) para facilitar la exhalación. (Algunas personas usan el término BPAP para comparar los términos APAP y CPAP). A menudo, se hace referencia incorrectamente a BPAP como "BiPAP". Sin embargo, BiPAP es el nombre comercial de una máquina BPAP fabricada por Respironics Corporation; es sólo uno de los muchos ventiladores que pueden administrar BPAP. [18]
La presión positiva espiratoria nasal en las vías respiratorias (EPAP nasal) es un tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los ronquidos. [19] [20]
Los dispositivos EPAP contemporáneos tienen dos pequeñas válvulas que permiten aspirar aire por cada fosa nasal, pero no exhalarlo; las válvulas se mantienen en su lugar mediante lengüetas adhesivas en la parte exterior de la nariz. [19] El mecanismo por el cual EPAP puede funcionar no está claro; Puede ser que la resistencia a la exhalación nasal conduzca a una acumulación de CO 2 que a su vez aumente el impulso respiratorio , o que la resistencia a la exhalación genere una presión que obligue a las vías respiratorias superiores a abrirse más. [19]
Estas características generalmente aumentan la probabilidad de tolerancia y cumplimiento de la PAP. [10]
Como ocurre con todos los equipos médicos duraderos, el mantenimiento adecuado es esencial para el funcionamiento adecuado, una larga vida útil de la unidad y la comodidad del paciente. El cuidado y mantenimiento necesarios para las máquinas PAP varían según el tipo y las condiciones de uso y, por lo general, se detallan en un manual de instrucciones detallado específico para la marca y el modelo.
La mayoría de los fabricantes recomiendan que el usuario final realice un mantenimiento diario y semanal. Las unidades deben revisarse periódicamente para detectar desgaste y mantenerse limpias. Las conexiones eléctricas mal conectadas, desgastadas o deshilachadas pueden presentar riesgo de descarga eléctrica o incendio; Las mangueras y máscaras desgastadas pueden reducir la eficacia de la unidad. La mayoría de las unidades emplean algún tipo de filtración y los filtros deben limpiarse o reemplazarse periódicamente. A veces, los filtros HEPA se pueden comprar o modificar para clientes con asma u otras alergias. Las mangueras y mascarillas acumulan piel exfoliada, partículas e incluso pueden desarrollar moho. Las unidades de humidificación deben mantenerse libres de moho y algas. Debido a que las unidades consumen mucha energía eléctrica, las carcasas deben limpiarse sin inmersión.
En el caso de las unidades de humidificación, la limpieza del recipiente de agua es imprescindible por varios motivos. En primer lugar, el recipiente puede acumular minerales del suministro de agua local que eventualmente pueden convertirse en parte del aire que se respira. En segundo lugar, el contenedor puede eventualmente mostrar signos de "lodo" proveniente del polvo y otras partículas que atraviesan el filtro de aire, que también debe cambiarse ya que acumula suciedad. Para ayudar a limpiar la unidad, algunos pacientes han utilizado una cantidad muy pequeña de peróxido de hidrógeno mezclado con el agua del recipiente. [ cita necesaria ] Luego lo dejarían reposar durante unos minutos antes de vaciarlo y enjuagarlo. Si se utiliza este procedimiento, es imperativo enjuagar la unidad con agua y jabón antes de volver a instalarla en la máquina y respirar. Los vendedores no recomiendan el jabón antibacteriano. [ cita necesaria ] Para reducir el riesgo de contaminación, el agua destilada es una buena alternativa al agua del grifo. Si viaja a áreas donde se desconoce o se sospecha el contenido mineral o la pureza del agua, una alternativa es utilizar agua de un "purificador" como Brita. [ cita necesaria ] En climas fríos, el aire humidificado puede requerir mangueras de aire aisladas y/o calentadas. Estos pueden comprarse ya hechos o construirse con materiales comúnmente disponibles.
Los limpiadores automáticos de oxígeno activado (ozono) se están volviendo más populares como método de mantenimiento preferido. Sin embargo, no se ha demostrado científicamente que los efectos biológicos del uso del ozono como método de limpieza de PAP proporcionen un beneficio a los usuarios de PAP.
Dado que el cumplimiento continuo es un factor importante para el éxito del tratamiento, es importante que los pacientes que viajan tengan acceso a equipos portátiles. Progresivamente, las unidades PAP son cada vez más ligeras y compactas y, a menudo, vienen con estuches de transporte. Las fuentes de alimentación de doble voltaje permiten que muchas unidades se utilicen internacionalmente; estas unidades solo necesitan un adaptador de viaje para el tomacorriente diferente.
Los viajes de larga distancia o acampar presentan consideraciones especiales. La mayoría de los inspectores de seguridad de los aeropuertos han visto las máquinas portátiles, por lo que el control rara vez presenta un problema especial. Cada vez más, las máquinas pueden funcionar con la fuente de alimentación de 400 Hz utilizada en la mayoría de los aviones comerciales e incluyen ajuste de altitud manual o automático. Las máquinas pueden caber fácilmente en una bandeja de ventilador en la parte inferior o trasera de una silla de ruedas eléctrica con una batería externa. Algunas máquinas permiten la alimentación mediante inversor de corriente o batería de coche.
Un estudio limitado realizado en Ámsterdam en enero de 2016 utilizó un paciente con sueño inducido y cuando estaba despierto mientras recibía CPAP, estiró los músculos pectorales mayores frontales del pecho para llevar los hombros hacia atrás y expandir el pecho y observó un aumento en los niveles de oxígeno en sangre de más del 6 % durante el ejercicio manual. terapia y 5% posteriormente. La conclusión de Palmer fue que el estiramiento manual del pectoral mayor combinado en el momento del inflado máximo de la CPAP permitía el aumento permanente de los niveles de oxígeno en sangre y la reinflación de los alvéolos colapsados. Se requieren más estudios.
Algunos pacientes que reciben terapia PAP también utilizan oxígeno suplementario . Cuando se suministra en forma de gas envasado, puede presentar un mayor riesgo de incendio y está sujeto a restricciones. (Las aerolíneas comerciales generalmente prohíben a los pasajeros traer su propio oxígeno). En noviembre de 2006, la mayoría de las aerolíneas permiten el uso de concentradores de oxígeno .
En muchos países, las máquinas PAP sólo están disponibles con receta médica. Por lo general, es necesario realizar un estudio del sueño en un laboratorio del sueño acreditado antes de comenzar el tratamiento. Esto se debe a que los ajustes de presión de la máquina PAP deben adaptarse a las necesidades de tratamiento del paciente. Un médico especialista en medicina del sueño, que también puede tener formación en medicina respiratoria , psiquiatría, neurología, pediatría, medicina familiar u otorrinolaringología (oído, nariz y garganta), interpretará los resultados del estudio inicial del sueño y recomendará una prueba de presión. Esto se puede hacer en una noche (un estudio dividido con las pruebas de diagnóstico realizadas en la primera parte de la noche y la prueba de CPAP en la última parte de la noche) o con un segundo estudio de seguimiento del sueño durante el cual se realiza la titulación de CPAP. puede realizarse durante toda la noche. Con la titulación de CPAP (noche dividida o noche entera), el paciente usa la máscara CPAP y la presión se ajusta hacia arriba y hacia abajo desde la configuración prescrita para encontrar la configuración óptima. Los estudios han demostrado que el protocolo de noche dividida es un protocolo eficaz para diagnosticar la AOS y valorar la CPAP. La tasa de cumplimiento de CPAP no mostró diferencias entre los protocolos de noche dividida y de dos noches. [21]
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