El pago agrupado es el reembolso a los proveedores de atención médica (como hospitales y médicos) "sobre la base de los costos esperados para episodios de atención definidos clínicamente ". [1] [2] [3] [4] [5] Se ha descrito como "un término medio" entre el reembolso por honorarios por servicio (en el que se paga a los proveedores por cada servicio prestado a un paciente) y la capitación (en la que se paga a los proveedores una "suma global" por paciente independientemente de cuántos servicios reciba el paciente), dado que el riesgo se comparte entre el pagador y el proveedor. [6] Los pagos agrupados se han propuesto en el debate sobre la reforma de la atención médica en los Estados Unidos como una estrategia para reducir los costos de la atención médica , especialmente durante la administración Obama (2009-2016). [7] Los pagadores comerciales han mostrado interés en los pagos agrupados para reducir los costos. [8] En 2012, se estimó que aproximadamente un tercio del reembolso de atención médica de los Estados Unidos utilizó la metodología agrupada. [9]
Terminología
También conocido como pago basado en episodios , pago por episodio , pago por episodio de atención , tasa de caso , tasa de caso basada en evidencia , pago global agrupado , pago global , precio de paquete o precio empaquetado .
Historia
A mediados de la década de 1980, se creía que el sistema de pago prospectivo hospitalario de Medicare con grupos relacionados con el diagnóstico puede haber llevado a que los hospitales dieran de alta a los pacientes para recibir atención posthospitalaria (como centros de enfermería especializada ) más rápidamente de lo que era apropiado, para ahorrar dinero. [10] Por lo tanto, se sugirió que Medicare agrupara los pagos por atención hospitalaria y posthospitalaria; [10] sin embargo, a pesar de los análisis favorables de la idea, [11] [12] no se había implementado, hasta 2009. [13]
Los pagos agrupados comenzaron ya en 1984, cuando el Texas Heart Institute , bajo la dirección de Denton Cooley , comenzó a cobrar tarifas fijas tanto por los servicios hospitalarios como por los médicos para cirugías cardiovasculares. [5] [14] Los autores del Instituto afirmaron que su enfoque "mantenía una alta calidad de atención" al tiempo que reducía los costos (en 1985, la tarifa fija para la cirugía de bypass de la arteria coronaria en el instituto era de $13.800 en comparación con el pago promedio de Medicare de $24.588). [14]
Otra experiencia temprana con pagos agrupados ocurrió entre 1987 y 1989, involucrando a un cirujano ortopédico , un hospital ( Ingham Regional Medical Center ) y una organización de mantenimiento de la salud (HMO) en Michigan. [5] [15] La HMO remitió 111 pacientes al cirujano para una posible cirugía; el cirujano evaluaría a cada paciente de forma gratuita. [15] El cirujano y el hospital recibieron una tarifa predeterminada por cualquier cirugía artroscópica realizada, pero también proporcionaron una garantía de dos años en la que prometieron cubrir cualquier gasto posterior a la cirugía (por ejemplo, cuatro reoperaciones) en lugar de la HMO. [15] Bajo este acuerdo, "todas las partes se beneficiaron económicamente": la HMO pagó $193,000 en lugar de los $318,538 esperados; el hospital recibió $96,500 en lugar de los $84,892 esperados; y el cirujano y sus asociados recibieron $96,500 en lugar de los $51,877 esperados. [15]
En 1991, se inició una "Demostración de un centro de bypass coronario participante de Medicare" en cuatro hospitales de los Estados Unidos; en 1993 se sumaron otros tres hospitales al proyecto y el proyecto concluyó en 1996. [1] [16] En la demostración, Medicare pagó las tarifas globales de hospitalización y de médicos por las hospitalizaciones para cirugía de bypass de la arteria coronaria; las tarifas incluían cualquier reingreso relacionado. [1] Entre las evaluaciones publicadas del proyecto se encuentran las siguientes:
- En un análisis de 1997, se estimó que en 1991-1993, los cuatro hospitales originales habrían tenido gastos de $110,8 millones para derivaciones de arterias coronarias para beneficiarios de Medicare, pero el cambio en la metodología de reembolso ahorró $15,31 millones para Medicare y $1,84 millones para los beneficiarios de Medicare y sus aseguradoras complementarias, para un ahorro total de $17,2 millones (15,5%). [1] De los ahorros totales, entre el 85% y el 93% se atribuyó a los ahorros en pacientes hospitalizados y otro 6%-11% se atribuyó a los ahorros posteriores al alta; además, no hubo "ninguna disminución en la calidad". [1]
- Un informe de 1998 a la Administración de Financiamiento de Atención Médica (ahora conocida como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ) señaló que en los cinco años del proyecto de demostración, los siete hospitales habrían tenido gastos de $438 millones para derivaciones de arterias coronarias para beneficiarios de Medicare, pero el cambio en la metodología de reembolso ahorró $42,3 millones para Medicare y $7,9 millones para los beneficiarios de Medicare y sus aseguradoras complementarias, para un ahorro total de $50,3 millones (11,5%). [16] Además, controlando los factores de riesgo del paciente, la tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados en los hospitales de demostración disminuyó durante el curso del proyecto. [16] Los aspectos negativos del proyecto incluyeron dificultades en la facturación y el cobro. [16]
- Un artículo de 2001 que examinó tres de los cuatro hospitales originales con datos de "microcostos" comparables determinó que "las reducciones de costos provinieron principalmente de la unidad de cuidados intensivos de enfermería, enfermería de rutina, farmacia y laboratorio de catéteres". [17]
En 2001, las "tasas de casos por episodios de enfermedad" (pagos agrupados) se reconocieron como un tipo de "método de pago combinado" (que combina el pago retrospectivo y prospectivo) junto con la "capitación con excepciones de pago por servicio" y los "presupuestos especializados con pago por servicio o capitación por 'contacto'". [18] En años posteriores, se han propuesto otros métodos de pago combinados, como el "pago de atención integral", [5] el "pago integral para atención integral", [19] y la "atención crónica completa" [20] que incorporan el pago para mantener a las personas lo más saludables posible además del pago por episodios de enfermedad.
En 2003, el Hospital St. Joseph de Denver llevó a cabo un proyecto de demostración de episodios de atención aguda (ACE, por sus siglas en inglés), administrado por Deirdre Baggot. Basado en la Ley de Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare, el proyecto de demostración de ACE agrupó las Partes A y B de Medicare para episodios de atención. [21]
En 2006-2007, el Geisinger Health System puso a prueba un modelo "ProvenCare" para la cirugía de bypass de la arteria coronaria que incluía las mejores prácticas , la participación del paciente y "atención preoperatoria, hospitalaria y posoperatoria [rehospitalizaciones] en un plazo de 90 días... empaquetada en un precio fijo". [22] El programa recibió atención nacional, incluidos artículos en The New York Times [23] y New England Journal of Medicine [24] a mediados de 2007. Una evaluación publicada a finales de 2007 mostró que 117 pacientes que recibieron "ProvenCare" tuvieron una duración total de estancia significativamente más corta (lo que dio como resultado unos gastos hospitalarios un 5% más bajos ), una mayor probabilidad de ser dados de alta y una tasa de readmisión más baja en comparación con 137 pacientes que recibieron atención convencional en 2005. [22]
La Fundación Robert Wood Johnson otorgó subvenciones a partir de 2007 para un proyecto de pago agrupado llamado PROMETHEUS ("Provider payment Reform for Outcomes, Margins, Evidence, Transparency, Hassle-reduction, Excellence, Understandability and Sustainability") Payment. [25] Con el apoyo del Commonwealth Fund , el proyecto desarrolló "tasas de casos basadas en evidencia" para varias condiciones que se ajustan a la gravedad y complejidad de la enfermedad de un paciente. [26] [27] [28] Las "tasas de casos basadas en evidencia" se utilizan para establecer presupuestos para episodios de atención. [27] Si el gasto trimestral real de los proveedores de atención médica está por debajo del presupuesto, los proveedores reciben una bonificación; si el gasto trimestral real está por encima del presupuesto, el pago a los proveedores se retiene parcialmente. [27] El modelo se está probando actualmente en tres sitios piloto que están programados para finalizar en 2011. [27] [28]
A mediados de 2008, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare hizo varias recomendaciones en el sentido de "un camino hacia el pago agrupado". [29] [30] Por un lado, recomendó que el Secretario de Salud y Servicios Humanos examinara enfoques como el "paquete virtual" (según el cual los proveedores recibirían pagos separados, pero también podrían estar sujetos a recompensas o sanciones basadas en los niveles de gastos). [29] Además, recomendó que se estableciera un programa piloto "para probar la viabilidad del pago agrupado real para servicios relacionados con episodios de hospitalización por condiciones seleccionadas". [29]
Poco antes de que se publicara el informe de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron un proyecto de "Demostración de Episodios de Atención Aguda de Medicare (ACE)" para agrupar los pagos de ciertos procedimientos cardiovasculares y ortopédicos. [31] La agrupación incluye sólo los cargos hospitalarios y médicos, no la atención posterior al alta; en 2009, se habían seleccionado cinco sitios en Colorado, Nuevo México, Oklahoma y Texas para el proyecto. [32] En el proyecto, los hospitales otorgan descuentos de Medicare de 1% a 6% para los procedimientos seleccionados, y los beneficiarios de Medicare reciben un incentivo de $250 a $1,157 para recibir sus procedimientos en los hospitales de demostración. [33]
Los pagos agrupados para Medicare fueron un tema importante de un informe de noviembre de 2008 del senador Max Baucus , presidente del Comité de Finanzas del Senado . [34] El informe recomendaba que el programa de demostración ACE de Medicare "se expandiera a otros sitios", "se centrara en otras condiciones clínicas si se cumplen ciertos criterios" e "incluya servicios que se brinden después de la hospitalización". [35]
En 2008, el programa ProvenCare de Geisinger había "despertado el interés de los funcionarios de Medicare y otros actores importantes de la industria" [2] y se había ampliado o estaba en proceso de ampliarse a la cirugía de reemplazo de cadera , cirugía de cataratas , intervención coronaria percutánea , cirugía bariátrica , cirugía de espalda baja y atención perinatal . [36] El interés en la experiencia de Geisinger se intensificó en 2009 cuando los informes de los medios de comunicación afirmaron que era un modelo para las reformas de atención médica que propondría el presidente Barack Obama [37] y cuando el propio Obama mencionó a Geisinger en dos discursos. [7] [38]
En julio de 2009, una Comisión Especial sobre el Sistema de Pago de Atención Médica en Massachusetts distinguió entre pagos basados en episodios (es decir, pagos agrupados) y "pagos globales" que se definieron como "pagos fijos en dólares por la atención que los pacientes pueden recibir en un período de tiempo determinado... poniendo a los proveedores en riesgo financiero tanto por la aparición de condiciones médicas como por el manejo de esas condiciones". [3] La Comisión recomendó que se utilizaran pagos globales "con ajustes para recompensar la provisión de atención accesible y de alta calidad" (no pagos agrupados) para los proveedores de atención médica de Massachusetts. [39] Entre las razones para seleccionar el pago global se encontraba su potencial para reducir los episodios de atención y la experiencia previa con este método de pago en Massachusetts. [39]
A partir de 2010, las disposiciones para los pagos agrupados se incluyen tanto en la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible como en la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos . [40] El primer proyecto de ley establece un programa piloto nacional de Medicare a partir de 2013 con una posible expansión en 2016, [41] lo que es coherente con la propuesta de Obama. [40] El segundo proyecto de ley requiere "un plan para reformar los pagos de Medicare para servicios post-agudos, incluidos los pagos agrupados". [40] 450 organizaciones de atención médica participaron en la iniciativa de Pagos agrupados para la mejora de la atención (BPCI) llevada a cabo por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. El programa puso a prueba la capacidad de agrupar los pagos por servicios como un método para mejorar la calidad y reducir los costos. [21] En junio de 2016, CMS anunció que extendería el programa por dos años más. [42]
En julio de 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron su propuesta de imponer un modelo de pago agrupado de 90 días como un nuevo programa para los beneficiarios de Medicare que se sometan a un reemplazo de articulaciones, denominado iniciativa de Atención Integral para el Reemplazo de Articulaciones. La iniciativa se basa en el programa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención lanzado en 2011 y en la investigación del proyecto de demostración de Episodio de Atención Aguda. El nuevo programa mejorará la eficiencia de los costos, los resultados de los pacientes y la colaboración entre los proveedores para un episodio de atención. Los pagos agrupados eliminarán la demanda de pruebas y tratamientos innecesarios. [43] En julio de 2016, los CMS anunciaron tres nuevos paquetes, denominados modelos de pago por episodio (EPM, por sus siglas en inglés), destinados a procedimientos de atención cardiovascular, incluidos el infarto agudo de miocardio (IAM), el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) y las fracturas de cadera y fémur. El nuevo modelo entrará en vigencia el 1 de julio de 2017. [44]
En enero de 2018, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) presentó el sucesor del programa BPCI, BPCI Advanced, que es un modelo de pago por episodio voluntario que comenzará el 1 de octubre de 2018 y se extenderá hasta el 31 de diciembre de 2023.
Según las preguntas frecuentes de los CMS [45] sobre el programa, "existen dos categorías de participantes en el marco del BPCI Advanced: [46] participantes convocantes y participantes no convocantes. Un participante convocante es un tipo de participante que reúne a múltiples entidades posteriores denominadas "iniciadores de episodios", que deben ser hospitales de atención aguda (ACH) o consultorios médicos grupales (PGP), para participar en el BPCI Advanced, facilita la coordinación entre ellos y asume y distribuye los riesgos financieros".
Ventajas
Los defensores de los pagos agrupados señalan:
- Entre el 25 y el 30 por ciento de los procedimientos hospitalarios son un desperdicio y no mejoran la calidad de la atención. [47] A diferencia del pago por servicio, el pago en paquete desalienta la atención innecesaria, fomenta la coordinación entre proveedores y potencialmente mejora la calidad. [5] [48]
- A diferencia de la capitación, el pago agrupado no penaliza a los proveedores por atender a pacientes más enfermos. [5]
- Teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de los pagos por servicio, el pago por desempeño , el pago agrupado por episodios de atención y el pago global como la capitación, Mechanic y Altman concluyeron que "los pagos por episodios son el enfoque más viable de inmediato". [49]
- Los investigadores de la Corporación RAND estimaron que "el gasto nacional en atención sanitaria podría reducirse en un 5,4% entre 2010 y 2019" si se utilizara ampliamente el modelo PROMETHEUS de pago agrupado para determinadas afecciones y procedimientos. [50] Esta cifra era superior a la de otros siete métodos posibles para reducir los gastos nacionales en salud. [50] Además, RAND descubrió que los pagos agrupados reducirían el riesgo financiero para los consumidores y disminuirían el desperdicio. [51]
- La agrupación de pagos ofrece ventajas adicionales tanto a los proveedores como a los pacientes, al eliminar la ineficiencia y la redundancia de los protocolos de atención al paciente; por ejemplo, pruebas duplicadas, prestación de atención innecesaria y falta de prestación de atención posoperatoria adecuada. [48]
- Este método de pago también puede brindar transparencia a los consumidores al fijar precios y publicar datos sobre costos y resultados. Los pacientes podrían elegir un proveedor basándose en una comparación de datos reales, no en el boca a boca. [48]
- Los pagos agrupados también pueden fomentar economías de escala, especialmente si los proveedores acuerdan utilizar un único producto o tipo de suministro médico, ya que los hospitales o los sistemas de salud integrados a menudo pueden negociar mejores precios si compran suministros al por mayor. [52]
Consideraciones
Antes de que las prácticas opten por participar en pagos agrupados, deben investigar diligentemente los posibles episodios de atención que serían susceptibles de este tipo de reembolso. Tradicionalmente, el control y la mejora de la calidad de los médicos están a cargo del sector de enfermería del hospital. La transición a una metodología de pago agrupado traslada la responsabilidad a los médicos, por lo que es esencial tener en cuenta su prestación en un episodio de atención aguda, así como realinear las prioridades estratégicas de enfermería para permitir la capacidad necesaria para la transformación de la prestación de atención. [8] Una vez que han seleccionado y definido un episodio de atención, deben:
- Identificar todos los costos asociados
- Enumere todos los servicios prestados dentro del episodio de atención.
- Calcular cómo se reembolsaría el episodio de atención
- Identificar cuántas entidades compartirían el reembolso [53]
- Involucrar a los médicos en la coordinación de la atención
- Crear modelos de prestación de atención para reducir el desperdicio, minimizar la redundancia y mejorar la comunicación con los proveedores [8]
- Identificar las ventajas de invertir en opciones de atención domiciliaria [9]
Según un artículo de Health Affairs de febrero de 2018 , Government As Innovation Catalyst: Lessons From The Early Center For Medicare And Medicaid Innovation Models, [54] "La iniciativa [BPCI] también destacó las barreras comerciales y operativas para implementar este enfoque. Estas incluían la gestión de flujos de efectivo, el desarrollo de presupuestos para episodios pagados prospectivamente (en lugar de retrospectivamente) y el seguimiento confiable de la inscripción de proveedores en un modelo de pago agrupado. Las organizaciones convocantes (como Premier o Remedy Partners, que reunieron a múltiples proveedores para respaldar la implementación y, a veces, asumieron cierto riesgo financiero), podían hacer que los paquetes se escalaran más rápido, pero introdujeron la complejidad adicional de un acuerdo tripartito entre pagador, convocante y proveedor".
En el estudio de caso: Reforma de la prestación y el pago en casos de insuficiencia cardíaca congestiva en dos grandes centros académicos, [55] publicado en la edición de julio de 2014 de Healthcare: The Journal of Delivery Science and Innovation , los autores afirman: "Las organizaciones convocantes desempeñan un papel clave a la hora de proporcionar asistencia técnica y apoyo para la implementación. Los líderes clínicos y los sistemas de salud no siempre cuentan con un conjunto completo de herramientas para la reforma de los pagos. Por lo tanto, los convocantes contratados por CMMI desempeñaron un papel útil a la hora de catalizar la reforma de los pagos para sus miembros".
Opciones de diseño
La implementación de pagos agrupados puede adoptar muchas formas diferentes. Algunas de las dimensiones clave del diseño incluyen:
- Pago prospectivo vs. pago retrospectivo: un paquete prospectivo paga un precio fijo, establecido de antemano, a un proveedor para que preste todos los servicios incluidos en el paquete. Un paquete retrospectivo paga inicialmente a cada proveedor por los servicios en el método tradicional de pago por servicio; después de la finalización del episodio de atención, un proveedor designado como proveedor responsable del paquete recibe una parte de los ahorros en relación con el precio del paquete o paga una parte de los costos que exceden el precio del paquete. El pago retrospectivo a veces se denomina "paquete virtual". [56]
- Enfoque del ajuste de riesgo: los pagos agrupados a menudo utilizan un enfoque de ajuste de riesgo para modificar el precio del paquete a fin de reflejar la gravedad de la condición del paciente. Los métodos de pago varían en función de los factores que se utilizan para determinar el ajuste de riesgo (por ejemplo, diagnósticos del paciente del año anterior, diagnósticos del paciente de los últimos tres años, medicamentos del paciente) y en qué medida cada factor ajusta el precio del paquete. [57]
- Nivel de distribución de riesgos: un pago en paquete puede estructurarse para ofrecer ventajas (una parte de los ahorros si los costos son inferiores al precio del paquete), desventajas (una parte de los costos excedentes si los costos son superiores al precio del paquete) o ambas. Los proveedores pueden asumir todos los ahorros y/o los costos excedentes (riesgo del 100 %), o pueden asumir una fracción del riesgo mientras que los pagadores continúan asumiendo el resto.
- Exclusiones, riesgo de cola y criterios de stop loss: los modelos de pago en paquete pueden optar por establecer una variedad de salvaguardas que limiten el riesgo financiero que los proveedores asumen en circunstancias extremas. Varias formas de estas salvaguardas incluyen criterios que excluyen ciertos tipos de casos (como pacientes con comorbilidades graves), criterios que excluyen los costos de los casos que superan un umbral de costo (como casos inusuales cuyo costo es más de 3 desviaciones estándar por encima del promedio) y criterios de stop loss que limitan la desventaja que un proveedor asumirá si el costo promedio es muy superior al precio del paquete.
Desventajas
Las desventajas de un enfoque de pago agrupado incluyen:
- La evidencia científica que la respalda ha sido descrita como “escasa”. [3] Por ejemplo, RAND concluyó que su efecto sobre los resultados de salud es “incierto”. [51]
- No desalienta episodios innecesarios de atención; [5] por ejemplo, los médicos podrían hospitalizar a algunos pacientes innecesariamente. [29]
- Los proveedores pueden intentar maximizar sus ganancias evitando a los pacientes para quienes el reembolso puede ser inadecuado (por ejemplo, pacientes que no toman sus medicamentos según lo prescrito), exagerando la gravedad de una enfermedad, brindando el nivel más bajo de servicio posible, no diagnosticando complicaciones de un tratamiento antes de la fecha de finalización del pago agrupado o retrasando la atención poshospitalaria hasta después de la fecha de finalización del pago agrupado. [4] [29]
- Los hospitales pueden intentar maximizar sus ganancias limitando el acceso a especialistas durante la internación. [33]
- Debido a que un proveedor puede subcontratar parte de la atención de un paciente a otros proveedores, puede resultar difícil asignar la responsabilidad financiera para un pago agrupado determinado. [4]
- Existe una carga administrativa y operativa, por ejemplo, para establecer tasas de compensación justas. [4] [51] Los tamaños de muestra pequeños y los datos incompletos pueden causar dificultades en el cálculo de tasas adecuadas para los pagos agrupados. [58] Si las tasas se establecen demasiado altas, los proveedores pueden proporcionar servicios innecesarios; si las tasas se establecen demasiado bajas, los proveedores pueden experimentar dificultades financieras o pueden proporcionar una atención inadecuada. [5]
- Algunos tipos de enfermedades pueden no clasificarse claramente en "episodios". [3]
- Es posible que un paciente tenga múltiples haces que se superponen entre sí. [59]
- Los centros de salud académicos , que enfatizan la investigación, la enseñanza y las nuevas tecnologías, pueden verse en desventaja por el esquema de pago. [59]
- Los proveedores corren el riesgo de sufrir grandes pérdidas, por ejemplo, si un paciente sufre un evento catastrófico. [60] Puede ser necesario un "mecanismo de reaseguro" complejo para convencer a los proveedores de que acepten pagos agrupados. [60]
- Un estudio de la Facultad de Medicina de Dartmouth mostró una variación extrema en la atención médica en los EE. UU. y atribuyó las inconsistencias a una falta de protocolos de atención estandarizados. [48] Actualmente, no existe una metodología de pago global aceptada a nivel nacional, aunque se espera que la experimentación continua conduzca a un perfeccionamiento. [61]
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Enlaces externos
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