El cáncer de origen primario desconocido ( CUP ) es un cáncer que se determina que se encuentra en etapa metastásica en el momento del diagnóstico, pero no se puede identificar un tumor primario . Un diagnóstico de CUP requiere un cuadro clínico compatible con enfermedad metastásica y uno o más resultados de biopsia incompatibles con un tumor canceroso.
El CUP se encuentra en aproximadamente del 3 al 5 % de todas las personas diagnosticadas con cáncer invasivo [1] y conlleva un mal pronóstico en la mayoría (80 al 85 %) de esas circunstancias. Sin embargo, el otro 15 a 20% de los pacientes tiene una supervivencia relativamente larga con el tratamiento adecuado. [1]
La mayoría de los cánceres suelen presentarse como un único tumor primario . Con el paso del tiempo, especialmente si el tumor primario no se trata, aparecerán tumores "satélite" más pequeños en otras partes del cuerpo, un fenómeno conocido como metástasis . Con menos frecuencia, se encuentra primero un tumor metastásico; pero en la mayoría de estos casos, el tumor primario puede localizarse mediante exámenes y pruebas. En raras ocasiones (3 a 5 % de las veces), el tumor primario no se puede encontrar porque es demasiado pequeño o porque ha retrocedido debido a la actividad del sistema inmunológico u otros factores. En tales situaciones se realiza un diagnóstico de cáncer de origen primario desconocido (CUP).
La CUP generalmente llama la atención debido a masas o inflamaciones que se encuentran en alguna parte del cuerpo, ya sea mediante un examen físico o mediante imágenes médicas realizadas por otra indicación. [ cita necesaria ] La enfermedad generalmente se desarrolla rápidamente y pueden ocurrir metástasis en lugares del cuerpo que de otro modo serían inusuales. [2] El examen físico completo es parte del proceso para identificar una posible fuente primaria de cáncer; esto debe incluir las mamas , los ganglios linfáticos , la piel , los genitales externos, así como un examen interno del recto y de los órganos pélvicos . [3]
La ubicación de las metástasis puede ser una pista sobre el origen subyacente, incluso si no se puede encontrar en las investigaciones. Por ejemplo, una mujer en la que hay linfadenopatía axilar (hinchazón de los ganglios linfáticos de la axila ) es probable que el cáncer se haya originado en la mama , y los hombres con depósitos ganglionares en el mediastino del tórax y/o en el espacio retroperitoneal de el abdomen puede tener un tumor de células germinales . [2]
El cáncer de origen primario desconocido no es un solo tipo de cáncer, aunque los investigadores han intentado encontrar una característica común que explique por qué un cáncer puede propagarse muy temprano sin causar síntomas en el sitio de origen. [2] Generalmente se acepta que existe cáncer de sitio primario desconocido porque el tumor primario no se identifica debido a ineficiencias clínicas o tecnológicas, o porque el tumor primario regresa o permanece inactivo después de propagar las células cancerosas que generan las metástasis. Este punto de vista es ampliamente aceptado en oncología; de hecho, estos cánceres también se conocen como tumores primarios ocultos. Debido a que el sitio del tumor primario generalmente dicta el tratamiento y el resultado esperado, esta visión puede ayudar a crear incertidumbre y ansiedad entre los profesionales de la salud y los pacientes, quienes pueden sentir que su evaluación ha sido incompleta. [ cita médica necesaria ]
Debido a que las células madre tienen una capacidad natural para migrar y también desempeñan un papel clave en el desarrollo del cáncer, se ha propuesto que se puede formar un cáncer de sitio primario desconocido cuando las células madre desreguladas, premalignas o cancerosas migran fuera de su tejido natural y dan lugar a un cáncer en el nuevo sitio antes o sin generar un tumor en su tejido original. [4] La formación de un tumor en un tejido no es un requisito previo para que las células madre se alejen de ese tejido. Las células madre pueden migrar desde su tejido natural e iniciar un cáncer en el nuevo sitio antes de generar un tumor detectable en su tejido natural. En este caso, el tumor primario podría identificarse después de un tiempo. Sin embargo, las células madre también pueden migrar fuera de su tejido natural sin generar cáncer allí. En este caso, el "tumor primario" nunca existiría (ver Figura). Esto puede explicar por qué el sitio primario no se identifica ni siquiera en el examen post mortem en muchos pacientes con estos cánceres. [4] Esta visión de CUP puede proporcionar alivio a los profesionales de la salud y a los pacientes. Después de un análisis patológico y de imágenes detallado, los oncólogos pueden decirles a sus pacientes con CUP que la metástasis no siempre implica la formación de un tumor primario y que su evaluación diagnóstica está completa. [4]
En los últimos años, las técnicas de diagnóstico microscópicas y de otro tipo han mejorado espectacularmente. Sin embargo, con estos métodos sólo se puede determinar el tejido de origen aproximadamente en uno de cada cuatro casos de CUP. [5] En algunos casos, la parte del cuerpo donde se descubren por primera vez las células cancerosas ayuda al médico a decidir qué pruebas de diagnóstico serán más útiles. Pistas adicionales que pueden ser útiles para determinar el sitio primario incluyen el patrón de propagación y el tipo de célula, que se basa en su apariencia bajo el microscopio ( histología ). [ cita médica necesaria ]
El estudio inicial de un cáncer de origen primario desconocido incluye una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis, con contraste intravenoso. [5] Las mujeres con ganglios linfáticos agrandados ( linfadenopatía ) confinados a la región axilar con CUP deben realizarse una mamografía o una ecografía para evaluar un posible cáncer de mama. Si esos estudios de imágenes son normales, entonces una resonancia magnética de la mama puede ser apropiada. [5] Se debe realizar una exploración PET CT para el carcinoma de células escamosas que afecta los ganglios linfáticos de la región del cuello. [5] Para otros tipos de cáncer de origen primario desconocido, una PET-CT ofrece un beneficio incierto. [5]
El patrón de propagación puede sugerir la ubicación del sitio primario. Por ejemplo, es más probable que el cáncer metastásico que se encuentra en la parte superior del cuerpo tenga un origen por encima del diafragma , en sitios como el pulmón y la mama. Si el cáncer metastásico aparece primero en la parte inferior del cuerpo, es más probable que el cáncer primario esté en sitios debajo del diafragma, como el páncreas y el hígado. [ cita médica necesaria ]
Cuando las células cancerosas están poco diferenciadas (es decir, parecen menos evolucionadas que las células normales cuando se observan con un microscopio), el cáncer puede ser un linfoma o un tumor de células germinales . Los linfomas comienzan en el sistema linfático . Los tumores de células germinales generalmente comienzan en los ovarios y los testículos. En los pacientes en los que finalmente se encuentra el cáncer primario, el pulmón y el páncreas son los sitios de cáncer primario más comunes. La CUP también puede rastrearse hasta la mama, la próstata, el colon o el recto como sitio primario. [ cita médica necesaria ]
A veces, sin embargo, incluso cuando los médicos utilizan métodos muy sofisticados para tratar de identificar el sitio primario, no se puede determinar la parte del cuerpo de donde provienen las células cancerosas. Alrededor del 2 al 4 por ciento de todos los pacientes con cáncer tienen un cáncer cuyo sitio primario nunca se encuentra. Identificar el sitio del tumor primario es importante porque conocer su ubicación y tipo a menudo ayuda a los médicos a planificar el mejor tratamiento. Es probable que el tratamiento específico para el tipo de cáncer sospechoso sea más eficaz. Aún así, cuando las pruebas de diagnóstico no han identificado el sitio primario, los médicos deben decidir si los beneficios potenciales de pruebas más extensas superan la incomodidad del paciente, las posibles complicaciones y los costos financieros. [ cita médica necesaria ]
Se pueden usar anticuerpos para determinar la expresión de marcadores proteicos en la superficie de las células cancerosas. A menudo, la expresión de estos antígenos es similar a la del tejido en el que creció el cáncer, por lo que las pruebas inmunohistoquímicas a veces ayudan a identificar el origen del cáncer. Las pruebas individuales a menudo no proporcionan respuestas definitivas, pero a veces se pueden observar patrones que sugieren un sitio de origen particular (por ejemplo, pulmón, colon, etc.). Las pruebas inmunohistoquímicas sugieren una única fuente de origen del cáncer en aproximadamente uno de cada cuatro casos de CUP. [5] Sin embargo, faltan datos de investigación definitivos que demuestren que el tratamiento guiado por información de pruebas inmunohistoquímicas mejora los resultados o el pronóstico a largo plazo. [ cita médica necesaria ]
La CUP se puede clasificar por su apariencia al microscopio óptico . La mayoría de los cánceres de origen primario desconocido, alrededor del 90 %, son adenocarcinomas , y el 60 % aparecen como adenocarcinomas de moderados a bien diferenciados , mientras que alrededor del 30 % son adenocarcinomas poco diferenciados. El término adenocarcinoma se refiere al cáncer que comienza en las células de las estructuras glandulares del revestimiento o cubierta de ciertos órganos del cuerpo. Los sitios primarios comunes para los adenocarcinomas incluyen el pulmón, el páncreas, la mama, la próstata, el estómago, el hígado y el colon. [ cita médica necesaria ]
El 10 por ciento restante son neoplasias malignas poco diferenciadas o indiferenciadas (5%) o carcinomas de células escamosas (5%). [5] En raras ocasiones, los CUP pueden aparecer como tumores neuroendocrinos o tumores mixtos , como carcinomas sarcomatoides, basaloides o adenoescamosos . [ cita médica necesaria ]
Debido a que CUP se refiere a muchos cánceres diferentes, el tratamiento depende de dónde se encuentra el cáncer, la apariencia microscópica de las células cancerosas, la caracterización bioquímica de las células y la edad y la condición física general del paciente. En las mujeres que presentan afectación de los ganglios linfáticos axilares, se ofrece un tratamiento similar al cáncer de mama. En los pacientes que tienen afectación de los ganglios linfáticos del cuello, se ofrece un tratamiento similar al cáncer de cabeza y cuello. Si los ganglios linfáticos inguinales están afectados, se puede ofrecer un tratamiento similar al del cáncer genitourinario. [ cita necesaria ]
Si el sitio de origen es desconocido o no se descubre, generalmente se puede identificar la histología del tumor (p. ej., adenocarcinoma, de células escamosas o mesenquimal) y se puede suponer un origen probable. Cuando esto es posible, el tratamiento se basa en el tipo de célula y su origen probable. [6] Según el subtipo histológico, se puede seleccionar quimioterapia combinada. A menudo se utiliza una combinación de carboplatino y paclitaxel . También se pueden emplear técnicas avanzadas como FISH y pruebas de tejido de origen. Los tumores de células germinales a menudo conllevan una anomalía del cromosoma 12 que, si se identifica, dirige el tratamiento de los tumores de células germinales metastásicos. [ cita médica necesaria ]
Ningún método es estándar para todas las formas de CUP, pero la quimioterapia , la radioterapia , la terapia hormonal y la cirugía pueden usarse solas o en combinación para tratar a los pacientes con CUP. Incluso cuando es poco probable que el cáncer se cure, el tratamiento puede ayudar al paciente a vivir más tiempo o mejorar su calidad de vida. La radiación se puede utilizar para reducir una variedad de tumores locales. [6] Sin embargo, se deben considerar los posibles efectos secundarios del tratamiento junto con los posibles beneficios. En la CUP de los ganglios secundarios del cuello, es suficiente la cirugía seguida de radioterapia externa. [7] Para CUP con un pronóstico desfavorable, el tratamiento con taxanos puede proporcionar un ligero beneficio de supervivencia. [8] Las incertidumbres y ambigüedades inherentes a un diagnóstico de CUP pueden causar estrés adicional al paciente. [6]
La mayoría de las personas con cáncer de origen primario desconocido tienen una enfermedad ampliamente diseminada e incurable, aunque algunas pueden curarse mediante tratamiento. Con tratamiento, la supervivencia típica con CUP oscila entre 6 y 16 meses. [5] Las tasas de supervivencia son más bajas en los casos con enfermedad metastásica visceral, oscilando entre 6 y 9 meses. [5] Las tasas de supervivencia son mayores cuando el cáncer se limita más a los ganglios linfáticos, la pleura o las metástasis peritoneales, que oscilan entre 14 y 16 meses. [5] El pronóstico a largo plazo es algo mejor si la evidencia clínica sugiere claramente una fuente particular de cáncer. [5]
La CUP a veces es hereditaria. [6] Se ha asociado con cánceres familiares de pulmón, riñón y colorrectal, lo que sugiere que estos sitios a menudo pueden ser el origen de cánceres CUP no identificables. [6]
Alrededor de 9.800 personas fueron diagnosticadas con cáncer de origen primario desconocido en el Reino Unido en 2011, y alrededor de 10.625 personas murieron a causa de la enfermedad en 2012. [9]
De 1980 a 1990, la definición de cáncer primario desconocido se basó en los resultados de las imágenes. [5] Posteriormente, la investigación sobre inmunohistoquímica permitió la clasificación del cáncer de origen primario desconocido en subtipos. Entre 2000 y 2010, comenzaron a evolucionar terapias personalizadas, dirigidas a subtipos específicos de enfermedades primarias desconocidas. [5]