La mucositis es la dolorosa inflamación y ulceración de las membranas mucosas que recubren el tracto digestivo , generalmente como efecto adverso del tratamiento de quimioterapia y radioterapia para el cáncer. [1] La mucositis puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal (GI), pero la mucositis oral se refiere a la inflamación y ulceración particular que ocurre en la boca. La mucositis oral es una complicación común y a menudo debilitante del tratamiento del cáncer. [2]
La mucositis oral y gastrointestinal (GI) afecta a casi todos los pacientes sometidos a quimioterapia de dosis alta y trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), al 80% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia y a una amplia gama de pacientes que reciben quimioterapia. La mucositis del tracto digestivo aumenta la mortalidad y la morbilidad y contribuye al aumento de los costos de la atención médica. [3]
En la mayoría de los tratamientos contra el cáncer, entre el 5 y el 15 % de los pacientes desarrollan mucositis. Sin embargo, con 5- fluorouracilo (5-FU), hasta el 40 % desarrolla mucositis y entre el 10 y el 15 % desarrolla mucositis oral de grado 3 o 4. [3] El irinotecán se asocia con mucositis gastrointestinal grave en más del 20 % de los pacientes. Entre el 75 y el 80 % de los receptores de trasplantes de médula ósea presentan mucositis, de las cuales la mucositis oral es la más común y la más debilitante, especialmente cuando se utiliza melfalán. En la mucositis oral de grado 3, el paciente no puede ingerir alimentos sólidos y, en la de grado 4, tampoco puede consumir líquidos. [3]
La radioterapia en la cabeza y el cuello o en la pelvis o el abdomen se asocia con mucositis oral o gastrointestinal de grado 3 y grado 4, respectivamente, que a menudo supera el 50% de los pacientes. Entre los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello, el dolor y la disminución de la función oral pueden persistir mucho tiempo después de la finalización de la terapia. La dosis de radiación fraccionada aumenta el riesgo de mucositis a > 70% de los pacientes en la mayoría de los ensayos. La mucositis oral es particularmente profunda y prolongada entre los receptores de TPH que reciben irradiación corporal total. [3]
Los pacientes con cáncer oral que reciben quimioterapia suelen presentar síntomas entre cuatro y cinco días después de comenzar el tratamiento, alcanzando un pico alrededor del día 10 y luego mejorando lentamente en el transcurso de algunas semanas. La mucositis asociada con la radioterapia suele aparecer al final de la segunda semana de tratamiento y puede durar entre seis y ocho semanas. [ cita requerida ]
Como resultado de la muerte celular en reacción a la quimioterapia o radioterapia, el revestimiento mucoso de la boca se vuelve delgado, puede desprenderse y luego enrojecerse, inflamarse y ulcerarse. Las úlceras pueden quedar cubiertas por un coágulo de fibrina de color blanco amarillento llamado pseudomembrana. Suele estar presente un eritema periférico . Las úlceras pueden tener un tamaño de entre 0,5 cm y más de 4 cm. La mucositis oral puede ser muy dolorosa. El grado de dolor suele estar relacionado con la extensión del daño tisular. El dolor se describe a menudo como una sensación de ardor acompañada de enrojecimiento. Debido al dolor, el paciente puede experimentar problemas para hablar, comer o incluso abrir la boca. [ cita requerida ]
La disgeusia , o alteración de la percepción del gusto, es común, especialmente en quienes reciben radioterapia concomitante en el área del cuello y la boca. La "ceguera del gusto", o alteración del sentido del gusto, es una afección temporal que se produce debido a los efectos sobre las papilas gustativas, que se encuentran principalmente en la lengua. A veces, solo se produce una recuperación parcial del gusto. Las quejas más comunes son que la comida tiene un sabor demasiado dulce o demasiado amargo o que hay un sabor metálico continuo. [ cita requerida ]
Las llagas o ulceraciones pueden infectarse por virus , bacterias u hongos . El dolor y la pérdida de la percepción del gusto dificultan la alimentación, lo que conduce a la pérdida de peso. Las úlceras pueden actuar como un sitio de infección local y una puerta de entrada para la flora oral que, en algunos casos, puede causar septicemia (especialmente en pacientes inmunodeprimidos). Por lo tanto, la mucositis oral puede ser una afección limitante de la dosis, alterando el plan de tratamiento óptimo del cáncer del paciente y, en consecuencia, disminuyendo sus posibilidades de supervivencia. [4]
La fisiopatología de la mucositis es compleja y multifactorial. Actualmente, el modelo de cinco fases de Sonis es la explicación aceptada para el proceso. [4] [5] Las cinco etapas son:
El diagnóstico se basa en los síntomas que presenta el paciente y en el aspecto de los tejidos de la boca después de la quimioterapia , los trasplantes de médula ósea o la radioterapia . La aparición de llagas o úlceras rojas similares a quemaduras en toda la boca es suficiente para diagnosticar la mucositis. [ cita requerida ]
La gravedad de la mucositis oral se puede evaluar utilizando varias herramientas de evaluación diferentes. Dos de las más utilizadas son la escala de toxicidad oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [8] y los Criterios de toxicidad común del Instituto Nacional del Cáncer (NCI-CTC) para la mucositis oral. [9] Si bien el sistema del NCI tiene puntuaciones separadas para la apariencia (eritema y ulceración) y la función (dolor y capacidad para ingerir sólidos, líquidos o nada por la boca), la escala de la OMS combina ambos elementos en una única puntuación que clasifica la gravedad de la afección de 0 (sin mucositis oral) a 4 (imposibilidad de tragar, por lo que el paciente necesita nutrición complementaria). Otra escala desarrollada en 1999, la Escala de evaluación de la mucositis oral (OMAS), ha demostrado ser altamente reproducible entre observadores, sensible a lo largo del tiempo y precisa en el registro de los síntomas asociados con la mucositis. La OMAS proporciona una evaluación objetiva de la mucositis oral basada en la evaluación de la apariencia y la extensión del enrojecimiento y la ulceración en varias áreas de la boca. [10]
Una revisión sistemática Cochrane de 2015 que evaluó la prevención de la mucositis oral inducida por quimioterapia concluyó que la crioterapia oral conduce a grandes reducciones en la incidencia de mucositis oral de todas las severidades en adultos que reciben tratamiento con 5-FU para cánceres sólidos. La evidencia también indica una reducción de la mucositis oral en adultos que reciben tratamiento contra el cáncer basado en melfalán en dosis altas antes del trasplante de células madre hematopoyéticas, aunque existe incertidumbre con respecto al tamaño de la reducción en este caso. No se encontró evidencia del uso de esta medida preventiva en niños. La crioterapia oral implica la colocación de trozos de hielo redondeados en la boca, lo que enfría los tejidos orales y causa vasoconstricción . Esto disminuye el flujo sanguíneo a la región y, por lo tanto, también restringe las cantidades de medicamentos de quimioterapia entregados a los tejidos. [4]
El tratamiento de la mucositis es principalmente de apoyo. La higiene bucal es el pilar del tratamiento; se recomienda a los pacientes que se limpien la boca cada cuatro horas y antes de acostarse, o con mayor frecuencia si la mucositis empeora. [ cita requerida ]
Las gelatinas solubles en agua se pueden utilizar para lubricar la boca. El enjuague bucal con sal puede aliviar el dolor y mantener las partículas de comida limpias para evitar infecciones. También se recomienda a los pacientes que beban muchos líquidos, al menos tres litros al día, y que eviten el alcohol. Se sabe que las frutas cítricas, el alcohol y los alimentos calientes agravan las lesiones de mucositis. Se pueden utilizar enjuagues bucales medicinales , como el gluconato de clorhexidina y la lidocaína viscosa , para aliviar el dolor. Sin embargo, se debe tener cuidado, ya que las dosis altas de lidocaína viscosa pueden causar efectos adversos. [11] Un estudio informó que la lidocaína tiene una toxicidad potencial; cuando se probó en pacientes con mucositis oral que se sometieron a un trasplante de médula ósea , se descubrió que el enjuague bucal anestésico con lidocaína se absorbía sistémicamente. [12]
Palifermin es un factor de crecimiento de queratinocitos (KGF) humano que ha demostrado mejorar la proliferación, diferenciación y migración de células epiteliales. Se han descrito terapias experimentales, incluido el uso de citocinas y otros modificadores de la inflamación (p. ej., IL-1, IL-11, TGF-beta3), suplementos de aminoácidos (p. ej., glutamina), vitaminas , factores estimulantes de colonias, crioterapia y terapia láser. [ cita requerida ]
El alivio sintomático del dolor de la mucositis oral puede proporcionarse mediante agentes de protección de barrera como productos de gel oral concentrados (p. ej. Gelclair ). Caphosol es un enjuague bucal que ha demostrado prevenir y tratar la mucositis oral causada por radiación y quimioterapia de dosis alta. MuGard es un protector bucal mucoadhesivo aprobado por la FDA, desarrollado por Access Pharmaceuticals, Inc., que está diseñado para formar una capa protectora de hidrogel sobre la mucosa oral mientras un paciente se somete a tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia para el cáncer en la cabeza y el cuello. [13] Además, la eficacia de MuGard para la prevención o el tratamiento de la mucositis ha sido probada por un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado en el que el 43% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que usaron MuGard profilácticamente nunca sufrieron mucositis oral. NeutraSal es un enjuague bucal de fosfato de calcio aprobado por la FDA que ha demostrado en un ensayo de registro observacional de etiqueta abierta que previene y reduce la gravedad de la mucositis oral causada por radiación y quimioterapia de dosis alta. En el ensayo, el 56% de los pacientes de radioterapia informaron de una mucositis nula o de una puntuación de 0 (puntuación de la OMS), lo que es significativamente inferior a las tasas históricas. Otro enjuague bucal con fosfato de calcio supersaturado que se comercializa y que cuenta con la autorización de la FDA es el SalivaMAX, de Estados Unidos. La Clínica Mayo ha estado probando el antidepresivo doxepina en un enjuague bucal para ayudar a tratar los síntomas. [ cita requerida ]
En 2011, la FDA autorizó el uso de Episil en forma de líquido oral para el tratamiento y alivio del dolor de lesiones orales de diversas etiologías, incluidas la mucositis/estomatitis oral que puede ser causada por quimioterapia o radioterapia. El mecanismo de acción transformador de Episil crea una membrana lipídica que se adhiere mecánicamente a la mucosa de la cavidad oral para recubrir y aliviar la inflamación y las ulceraciones, y cubrir las lesiones dolorosas. [14] En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de dosis única en el que participaron 38 pacientes con cáncer de cabeza y cuello con mucositis oral (grados 2-3 de la OMS) sometidos a radioterapia, Episil demostró clínicamente un alivio de acción rápida que duró hasta 8 horas. [15] [16] Episil en forma de líquido oral se comercializa en los EE. UU. por Cangene .
En un estudio piloto controlado aleatorio de 2012 en el que participaron pacientes pediátricos, se descubrió que la aplicación tópica de miel reducía el tiempo de recuperación en comparación con el gel de benzocaína en la mucositis oral de grado 2 y 3 inducida por quimioterapia en un grado que era estadísticamente significativo. En la mucositis oral de grado 3, la miel fue tan eficaz como una mezcla de miel, aceite de oliva y propóleo, mientras que se descubrió que ambos tratamientos reducían el tiempo de recuperación en comparación con el control con benzocaína. [17]
Actualmente se están llevando a cabo investigaciones clínicas sobre la mucositis oral. Un reciente ensayo exploratorio de fase 2 sobre la mucositis oral informó que la dusquetida, [18] [19] [20] un modulador inmunitario innato único con un mecanismo que potencialmente aborda cada una de las fases de la fisiopatología de la OM, es capaz de reducir la duración de la mucositis oral grave, así como la incidencia de la infección.