La ileostomía es un estoma (abertura quirúrgica) que se construye sacando el extremo o asa del intestino delgado (el íleon ) a la superficie de la piel, o el procedimiento quirúrgico que crea esta abertura. [1] Los desechos intestinales salen de la ileostomía y se recogen en un sistema de ostomía externa que se coloca junto a la abertura. Las ileostomías generalmente se ubican encima de la ingle, en el lado derecho del abdomen .
Las ileostomías son necesarias cuando una lesión o una respuesta quirúrgica a una enfermedad ha significado que el intestino grueso no pueda procesar los desechos de manera segura, generalmente porque el colon y el recto se han extirpado total o parcialmente.
Las enfermedades del intestino grueso que pueden requerir extirpación quirúrgica incluyen la enfermedad de Crohn , la colitis ulcerosa , la poliposis adenomatosa familiar y la enfermedad de Hirschsprung colónica total . [2] Una ileostomía también puede ser necesaria en el tratamiento del cáncer colorrectal o del cáncer de ovario . Un ejemplo es una situación en la que el tumor canceroso está provocando un bloqueo (obstrucción). [3] En tal caso, la ileostomía puede ser temporal, ya que el procedimiento quirúrgico común para el cáncer colorrectal es volver a conectar las secciones restantes de colon o recto después de la extirpación del tumor, siempre que quede intacta una cantidad suficiente de recto para preservar lo interno / externo. Función del esfínter anal .
En una ileostomía terminal , el extremo del íleon se evierte (se da vuelta) para crear un pico y los bordes se suturan debajo de la piel para anclar el íleon en su lugar. Las ileostomías permanentes generalmente se realizan de esta manera. Una ileostomía terminal puede ser temporal, especialmente si se extirpó parte del intestino grueso y el intestino o la salud general no se consideran susceptibles de tolerar una cirugía adicional, como una anastomosis para volver a unir los intestinos delgado y grueso.
En una ileostomía temporal o en asa, se introduce quirúrgicamente un asa del íleon a través de la piel creando un estoma, pero manteniendo la porción inferior del íleon para una futura reinserción en los casos en los que no se extirpan todo el colon y el recto pero necesitan tiempo para sanar. Las ileostomías temporales también se suelen realizar como primera etapa en la construcción quirúrgica de una bolsa ileoanal , de modo que el material fecal no ingrese a la bolsa recién hecha hasta que sane y se haya analizado para detectar fugas, lo que generalmente requiere un período de ocho a diez semanas. Cuando se completa la curación, la ileostomía temporal se "quita" (o se revierte) reparando quirúrgicamente el asa del intestino que formó el estoma temporal y cerrando la incisión en la piel. [4]
Las personas con ileostomías deben utilizar una bolsa de ostomía para recoger los desechos intestinales. Las personas con ileostomías suelen utilizar una bolsa de una o dos piezas con el extremo abierto (denominada "drenable") que se fija en el extremo inferior con un clip a prueba de fugas o un cierre de velcro. La alternativa es la bolsa cerrada que debe desecharse cuando esté llena. Normalmente, la bolsa debe vaciarse de cinco a ocho veces al día. [5] [6] Si la bolsa permanece vacía durante más de cuatro a seis horas, las personas deben comunicarse con su proveedor de atención médica, ya que esto puede indicar una obstrucción intestinal. [6] La bolsa y el reborde (tanto de una como de dos piezas) generalmente se cambian cada 2 a 5 días. [7]
Las bolsas de ostomía se ajustan al cuerpo y generalmente no son visibles debajo de la ropa normal, a menos que la bolsa esté demasiado llena. Es necesario medir el estoma con regularidad ya que cambia de forma después de la cirugía inicial. La enfermera estomática o colorrectal hace esto inicialmente para un paciente y le aconseja sobre el tamaño exacto requerido para la apertura de la bolsa. Los cambios de tamaño y forma pueden indicar un problema y pueden indicar la necesidad de llamar a un proveedor de atención médica. [7]
Algunas personas descubren que deben hacer ajustes en su dieta después de someterse a una ileostomía. Es importante que las personas consulten con sus proveedores de atención médica. [6] Los alimentos duros o ricos en fibra (por ejemplo: pieles de papa, piel de tomate y vegetales crudos) son difíciles de digerir en el intestino delgado y pueden causar obstrucciones o molestias al pasar a través del estoma. Masticar bien los alimentos puede reducir estos problemas. [6] Algunas personas encuentran que ciertos alimentos causan molestos gases o diarrea . [8] Muchos alimentos pueden cambiar el color del intestino, provocando alarma; la remolacha, por ejemplo, produce una producción roja que puede parecer sangre. [8] Sin embargo, las personas que se someten a una ileostomía como tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal generalmente descubren que pueden disfrutar de una dieta más "normal" que antes de la cirugía. Es fundamental un asesoramiento dietético correcto en combinación con el gastroenterólogo del paciente y el dietista autorizado por el hospital. Se pueden recetar alimentos complementarios y controlar la ingesta y la eliminación de líquidos para corregir y controlar la producción. Si el resultado contiene sangre, se recomienda que un ileostomado (paciente) visite un departamento de emergencias. [9]
Después de someterse a ileostomías, las personas pueden continuar bañándose y duchándose y teniendo un estilo de vida activo. [6] [10] Es importante discutir estos y otros temas con los proveedores de atención médica. [11]
Las complicaciones pueden incluir cálculos renales , cálculos biliares y adherencias posquirúrgicas . [12]
En algunos pacientes con enfermedad de Crohn, se realiza un procedimiento llamado anastomosis ileoanal si la enfermedad afecta todo el colon y el recto, pero no afecta el ano. En este procedimiento, se extirpa quirúrgicamente todo el intestino grueso y el recto, y luego se sutura el íleon al ano para permitir que la materia fecal pase a través del íleon tal como lo hacía cuando el paciente tenía un intestino grueso. Este procedimiento requiere una ileostomía en asa temporal para permitir que sane la anastomosis. Con ajustes en el estilo de vida, quienes se han sometido a este procedimiento para la enfermedad de Crohn pueden reanudar las deposiciones normales sin aparatos artificiales. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de una recaída de la enfermedad, ya que la enfermedad de Crohn puede afectar desde la boca hasta el ano. [13]
Desde finales de la década de 1970, una alternativa cada vez más popular a la ileostomía ha sido el reservorio intestinal continente de Barnett (o BCIR). La formación de esta bolsa (posible gracias a un procedimiento iniciado por Nils Kock en 1969) implica la creación de un reservorio interno que se forma utilizando el íleon y conectándolo a través de la pared abdominal de una manera muy similar a un estándar "Brooke". "ileostomía. [14] El procedimiento BCIR no debe confundirse con una bolsa en J , que también es un reservorio ileal, pero se conecta directamente al ano , después de la extirpación del colon y el recto , evitando la necesidad del uso posterior de aparatos externos. [13] Debido a que las ileostomías continentes pueden causar problemas y es posible que sea necesario rehacerlas, no se realizan con frecuencia. [1] Sin embargo, se pueden considerar las ileostomías continentes dependiendo de la experiencia del cirujano, las características del paciente y otros factores. [15]
El reservorio intestinal continente de Barnett (BCIR) es un tipo de ostomía intestinal sin aparatos . El BCIR fue un procedimiento de bolsa de Kock modificado iniciado por William O. Barnett. Es una bolsa o depósito creado quirúrgicamente en el interior del abdomen , hecho de la última parte del intestino delgado (el íleon ), [16] y se utiliza para el almacenamiento de desechos intestinales . La bolsa es interna, por lo que el BCIR no requiere el uso de aparato o bolsa de ostomía .
La bolsa funciona almacenando los desechos líquidos, que se drenan varias veces al día mediante un pequeño tubo de silicona llamado catéter . El catéter se inserta a través de la abertura creada quirúrgicamente en el abdomen hasta una bolsa llamada estoma . La capacidad de la bolsa interna aumenta constantemente después de la cirugía: de 50 cm 3 , cuando se construye por primera vez, a 600-1000 cm 3 en un período de meses, cuando la bolsa madura por completo.
La abertura a través de la cual se introduce el catéter en la bolsa se llama estoma . Es una abertura pequeña, plana y con forma de ojal en el abdomen. La mayoría de los pacientes cubren el sitio del estoma con una pequeña almohadilla o vendaje para absorber la mucosidad que se acumula en la abertura. [17] [Nota 1] Esta formación de moco es natural y facilita la inserción del catéter. El BCIR no requiere ningún aparato externo y se puede drenar cuando sea conveniente. La mayoría de las personas informan que drenan la bolsa de 2 a 4 veces al día y la mayoría de las veces duermen toda la noche. Esto puede variar según los tipos y cantidades de alimentos consumidos. El proceso de drenaje de la bolsa es sencillo y se domina rápidamente. El estoma no tiene terminaciones nerviosas y la inserción del catéter no es dolorosa. El proceso de insertar el catéter y drenar la bolsa se llama intubación y dura sólo unos minutos.
El cirujano finlandés Nils Kock desarrolló la primera ileostomía continente intraabdominal en 1969. Este fue el primer reservorio intestinal continente. A principios de la década de 1970, varios centros médicos importantes de Estados Unidos realizaban ileostomías con bolsa de Kock en pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar. Un problema con estas primeras bolsas de Kock era el deslizamiento de la válvula, [18] que a menudo resultaba en dificultad para la intubación y una bolsa de incontinencia . Como resultado, muchas de estas bolsas tuvieron que ser revisadas o retiradas para permitir una mejor calidad de vida .
William O. Barnett comenzó a modificar la bolsa de Kock en 1979. Creía en el concepto de reservorio continente, pero estaba decepcionado con la tasa de falla relativamente alta de la válvula. Barnett estaba decidido a resolver el problema. [18] [Nota 2] Su primer cambio fue en la construcción de la válvula del pezón. Cambió la dirección del flujo dentro de este segmento del intestino para mantener la válvula en su lugar. Esto mejoró enormemente la tasa de éxito. [17] [Nota 3] Además, utilizó un material plástico llamado Marlex para formar un collar alrededor de la válvula. [18] Esto estabilizó y apoyó aún más la válvula, disminuyendo el deslizamiento de la válvula. Esta técnica funcionó bien, pero después de varios años, el intestino reaccionó al Marlex formando fístulas (conexiones anormales) en la válvula. El Dr. Barnett continuó su investigación en un esfuerzo por mejorar estos resultados. Después de mucho esfuerzo, se le ocurrió la idea: un "collar vivo" construido a partir del propio intestino delgado. Esta técnica hizo que la válvula fuera más estable y eliminó los problemas que habían presentado los collares Marlex. [18]
Después de una serie de pruebas con más de 300 pacientes, Barnett se mudó a San Petersburgo, Florida , donde se unió al personal del Hospital Palms of Pasadena , donde capacitó a otros cirujanos para realizar su procedimiento de reservorio intestinal continental. Con la ayuda de James Pollack, se estableció el primer Programa BCIR. Ambos cirujanos mejoraron aún más el procedimiento para llevarlo a donde está hoy. Estas modificaciones incluyeron la reconfiguración de la bolsa para disminuir el número de líneas de sutura de tres a una (esto permitió que la bolsa sanara más rápido y redujo la posibilidad de desarrollar fístulas); y crear un parche seroso sobre las líneas de sutura que evitó las fugas. [17] [Nota 4] El resultado final de estos desarrollos ha sido un reservorio intestinal continente con complicaciones mínimas y función satisfactoria. [19]
La colitis ulcerosa [20] y la poliposis adenomatosa familiar [21] son las dos principales afecciones de salud que conducen a la extirpación de todo el colon (intestino grueso) y el recto , lo que lleva a la necesidad de una ileostomía. [22] [23] [Nota 5]
Los candidatos para BCIR incluyen: personas que no están satisfechas con los resultados de un procedimiento alternativo (ya sea una ileostomía de Brooke convencional u otro procedimiento); pacientes con una bolsa Kock o una bolsa IPAA/J que funciona mal o falla ; y personas con control deficiente del esfínter anal interno / externo que eligen no tener la bolsa en J (IPAA) o no son buenos candidatos para IPAA. [24]
Sin embargo, existen algunas contraindicaciones para someterse a la cirugía BCIR. BCIR no es para personas que tienen o necesitan una colostomía , personas con enfermedad de Crohn [activa], desmoides mesentéricos , obesidad , edad avanzada o falta de motivación. [25]
Cuando la enfermedad de Crohn sólo afecta al colon, en casos seleccionados puede ser apropiado realizar una BCIR como alternativa a una ileostomía convencional. Sin embargo, si el intestino delgado está afectado, no es seguro realizarse el BCIR (porque la bolsa interna se crea a partir del intestino delgado, que debe estar sano).
Un paciente debe tener una longitud adecuada de intestino delgado para ser considerado un candidato potencial.
Un estudio de 1995 realizado por la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto incluyó a 510 pacientes que recibieron el procedimiento BCIR entre enero de 1988 y diciembre de 1991. Todos los pacientes se encontraban entre 1 y 5 años después de la operación con un diagnóstico de ingreso de colitis ulcerosa o poliposis familiar. El estudio se publicó en Enfermedades del colon y el recto en junio de 1995. [24] El estudio encontró que:
El estudio concluyó: "BCIR representa una alternativa exitosa para los pacientes con una ileostomía de Brooke convencional o aquellos que no son candidatos para la IPAA ". [24]
En 1999, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto publicó un estudio único en 42 pacientes con una bolsa IPAA/J fallida que se convirtieron a la modificación Barnett de la bolsa Kock (BCIR). Los autores observaron que su estudio fue significativo en un gran número de pacientes, [26] aproximadamente 6 veces más que lo estudiado por cualquier autor anterior. [27] El estudio se publicó en Enfermedades del colon y el recto en abril de 1999. [27] El estudio encontró:
El estudio concluyó: "La ileostomía continente ofrece una alternativa con un alto grado de satisfacción del paciente, a aquellos pacientes que enfrentan la pérdida de una IPAA ". [27]
Un estudio de 5 años [this] de pacientes que se sometieron a una cirugía de ileostomía en 1997 encontró que el riesgo de reingreso hospitalario relacionado con adherencias era del 11%.