Un desfibrilador automático implantable ( DAI ) o desfibrilador automático implantable ( DAI ) es un dispositivo que se implanta en el interior del cuerpo, capaz de realizar la desfibrilación y, según el tipo, la cardioversión y la estimulación del corazón. El desfibrilador automático implantable (DAI) es el tratamiento de primera línea y la terapia profiláctica para pacientes con riesgo de muerte súbita cardíaca debido a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular . [1]
"AICD" es una marca registrada de la corporación Boston Scientific, por lo que se prefiere la terminología más genérica "ICD".
En promedio, las baterías de los DCI duran entre seis y diez años. [2] Los avances tecnológicos, como las baterías con mayor capacidad o las baterías recargables, [3] pueden permitir que las baterías duren más de diez años. Los cables (cables eléctricos que conectan el dispositivo al corazón) tienen una longevidad promedio mucho mayor, pero pueden funcionar mal de varias maneras, específicamente fallas de aislamiento o fractura del conductor ; por lo tanto, los DCI y los cables generalmente requieren reemplazo cada 5 a 10 años. [4] [5]
El proceso de implantación de un sistema de DCI es similar a la implantación de un marcapasos artificial . De hecho, los DCI están compuestos por un generador de DCI y por cables. El primer componente o generador contiene un chip o circuito informático con RAM (memoria), software programable, un condensador y una batería; este se implanta típicamente debajo de la piel en la parte superior izquierda del pecho. La segunda parte del sistema es un cable o cables de electrodos que, de manera similar a los marcapasos, se conectan al generador y pasan a través de una vena hasta las cámaras derechas del corazón. El cable generalmente se aloja en el ápice o tabique del ventrículo derecho . [6]
Al igual que los marcapasos, los DCI pueden tener un solo cable o conductor en el corazón (en el ventrículo derecho, DCI de cámara única), dos conductores (en la aurícula derecha y el ventrículo derecho, DCI de cámara dual) o tres conductores (DCI biventricular, uno en la aurícula derecha, uno en el ventrículo derecho y uno en la pared exterior del ventrículo izquierdo ). La diferencia entre los marcapasos y los DCI es que los primeros también están disponibles como unidades temporales y generalmente están diseñados para corregir frecuencias cardíacas lentas, es decir, bradicardia , mientras que los DCI a menudo son salvaguardas permanentes contra arritmias repentinas potencialmente mortales.
Los desarrollos recientes incluyen el DCI subcutáneo (S-ICD), que se coloca completamente debajo de la piel, dejando intactos los vasos y el corazón. [7] La implantación de un S-ICD se considera un procedimiento con incluso menos riesgos; actualmente se sugiere para pacientes con antecedentes de infección o mayor riesgo de infección. También se recomienda para pacientes muy activos, pacientes más jóvenes que probablemente sobrevivirán a sus cables de DCI transvenoso (TV-ICD) y aquellos con anatomía/acceso arterial complicados. Los S-ICD no se pueden utilizar en pacientes con taquicardia ventricular o bradicardia . [8]
Las personas que tienen un desfibrilador automático implantado pueden vivir una vida plena. En general, los pacientes tienen una calidad de vida sostenida o mejorada después de la implantación del desfibrilador automático implantable en comparación con la que tenían antes de la implantación del desfibrilador automático implantable. [9] Puede proporcionar un alto grado de tranquilidad. Sin embargo, al igual que con un marcapasos, vivir con un desfibrilador automático implantable impone algunas restricciones en el estilo de vida de la persona.
Los pacientes con un DCI pueden realizar casi todas las formas de actividad física con moderación. [10] El paciente puede realizar todas las formas de deporte que no impliquen riesgo de dañar el DCI o que no estén relacionadas con la miocardiopatía subyacente. Se debe tener especial cuidado de no ejercer una tensión excesiva sobre la zona del hombro, el brazo y el torso donde está implantado el DCI, ya que esto puede dañar el DCI o los cables que van desde el generador del DCI hasta el corazón del paciente. Se deben evitar especialmente los ejercicios que hagan que la clavícula se desplace hacia las costillas, como levantar pesas con el brazo, en el lugar del DCI, estando de pie.
En Estados Unidos, los pacientes con DCI tienen prohibido conducir de manera profesional o comercial según las Pautas del Panel Asesor Cardiovascular para el Examen Médico de Conductores de Vehículos Comerciales. [11] Se recomienda que los conductores privados se abstengan de conducir después de la implantación del DCI, pero el período de tiempo varía según el país (entre 3 y 6 meses para la prevención secundaria y entre 1 y 4 semanas para la prevención primaria). Después de una terapia adecuada con DCI, se recomienda una prohibición de conducir durante 3 a 6 meses según el país. Después de una terapia inadecuada con DCI administrada para arritmias no ventriculares o debido al mal funcionamiento del dispositivo, generalmente se aplican restricciones de conducción hasta que se haya eliminado la causa de la terapia inadecuada. [12]
Los pacientes con un DCI deben evitar el uso de equipos que utilicen imanes o generen campos magnéticos, o cualquier entorno similar. Al igual que con otros objetos metálicos, un DCI normalmente es una contraindicación para el uso de imágenes por resonancia magnética (IRM). Sin embargo, varios fabricantes de DCI [ ¿quiénes? ] han introducido recientemente [ ¿cuándo? ] DCI condicionales a RM , que permiten el uso de imágenes por resonancia magnética en condiciones de funcionamiento seguras específicas. [ cita requerida ]
Los desfibriladores cardioversores implantables han demostrado claros beneficios para salvar vidas, mientras que las preocupaciones sobre la aceptación del paciente y el ajuste psicológico al DCI han sido el foco de mucha investigación. [13] Los investigadores, incluidos los del campo de la psicología cardíaca , han concluido que la calidad de vida (CdV) de los pacientes con DCI es al menos igual o mejor que la de los que toman medicamentos antiarrítmicos . [14] El estudio más grande examinó a 2.521 pacientes con insuficiencia cardíaca estable en el ensayo SCD-HeFT. [15] Los resultados indicaron que no hubo diferencias entre los grupos tratados con DCI y los tratados con medicación a los 30 meses en la CdV informada por los pacientes. [16] El ajuste psicológico después de la implantación del DCI también ha sido bien estudiado. En casos raros, el DCI puede infectarse y generalmente es de origen bacteriano, pero ocasionalmente se han implicado otros organismos como ciertos hongos. [17] Es más probable que esto ocurra en personas con diabetes , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal o un sistema inmunológico suprimido . [17]
La ansiedad es un efecto secundario psicológico común , con aproximadamente el 13-38% de los pacientes con DCI que informan ansiedad clínicamente significativa. [18] [19] Sin embargo, no se han determinado los factores etiológicos primarios que contribuyen a la ansiedad en pacientes con DCI. Los síntomas depresivos también son comunes, pero se ha demostrado que la incidencia de estos problemas es similar a la observada en otros grupos de pacientes cardíacos, con aproximadamente el 24-41% de los pacientes con DCI que experimentan síntomas depresivos. [19] Los problemas en el ajuste psicosocial a los DCI, incluida la experiencia de ansiedad, entre cónyuges u otras parejas románticas también son frecuentes. [20] Este fenómeno puede estar relacionado, al menos en parte, con la ansiedad compartida por el shock y la evitación del contacto físico y sexual. [21]
Por lo general, se requiere que los pacientes realicen un seguimiento con su cardiólogo electrofisiólogo a intervalos regulares, generalmente de 3 a 6 meses. En este momento, muchos fabricantes de dispositivos tienen algún tipo de monitoreo en el hogar que permite enviar los datos del dispositivo de manera electrónica al médico. [22] Los avances recientes incluyen la integración de aplicaciones para la interrogación en el hogar y la atención remota se ha correlacionado con algún beneficio en la mortalidad. [23]
La implantación de un DCI tiene como objetivo prevenir la muerte súbita cardíaca y está indicada en diversas situaciones. Dos categorías amplias pero distintas son la prevención primaria y la secundaria. La prevención primaria se refiere a los pacientes que no han sufrido un episodio de arritmia potencialmente mortal. La prevención secundaria tiene la evidencia más sólida de beneficio y se refiere a los sobrevivientes de un paro cardíaco secundario a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sostenida (TV) hemodinámicamente inestable después de que se excluyen las causas reversibles. [24]
De manera similar, el uso de DCI en prevención primaria tiene como objetivo prevenir la muerte cardíaca en pacientes con riesgo de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. Esta población representa la mayor parte de todos los implantes de DCI. Existen numerosas indicaciones para el uso de DCI en prevención primaria con distintos grados de evidencia que las respaldan. Periódicamente, tanto el Colegio Americano de Cardiología (ACC)/la Asociación Americana del Corazón (AHA) como la Sociedad Europea de Cardiología proporcionan una actualización de estas directrices. Algunas de las indicaciones de clase I son las siguientes: [24]
Varios ensayos clínicos han demostrado la superioridad del DCI sobre los AAD (fármacos antiarrítmicos) en la prevención de muerte por arritmias malignas. El ensayo SCD-HeFT (publicado en 2005) [25] mostró un beneficio significativo en la mortalidad por cualquier causa para los pacientes con DCI. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva a los que se implantó un DCI tuvieron un riesgo de muerte por cualquier causa un 23% menor que el placebo y una disminución absoluta de la mortalidad de 7,2 puntos porcentuales después de cinco años en la población general. 1 El ensayo Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) publicado en 1999 consistió en 1.016 pacientes, y las muertes en los tratados con AAD fueron más frecuentes ( n = 122) en comparación con las muertes en los grupos de DCI ( n = 80, p < 0,001). [26] En 2002, el ensayo MADITII mostró los beneficios del tratamiento con CDI en pacientes después de un infarto de miocardio con función ventricular izquierda reducida (FE < 30).
Inicialmente, los DCI se implantaban mediante toracotomía con parches desfibriladores aplicados al epicardio o pericardio . El dispositivo se conectaba mediante cables subcutáneos y transvenosos al dispositivo contenido en un bolsillo subcutáneo de la pared abdominal. El dispositivo en sí actúa como un electrodo. La mayoría de los DCI actuales se implantan por vía transvenosa con los dispositivos colocados en la región pectoral izquierda de manera similar a los marcapasos. Se utilizan electrodos intravasculares de resorte o bobina para desfibrilar. Los dispositivos se han vuelto más pequeños y menos invasivos a medida que avanza la tecnología. Los DCI actuales pesan solo 70 gramos y tienen un grosor de aproximadamente 12,9 mm.
Un estudio reciente de Birnie y sus colegas del Instituto de Cardiología de la Universidad de Ottawa ha demostrado que los DCI están infrautilizados tanto en Estados Unidos como en Canadá. [27] Un editorial acompañante de Simpson, de la Queen's University, explora algunas de las razones económicas, geográficas, sociales y políticas de esto. [28]
El desarrollo del DCI fue iniciado en el Hospital Sinai de Baltimore por un equipo que incluía a Michel Mirowski , Morton Mower , Alois Langer , William Staewen y Joseph "Jack" Lattuca. Mirowski se asoció con Mower y Staewen y juntos comenzaron su investigación en 1969, pero pasaron 11 años antes de que trataran a su primer paciente. [29] [30]
El trabajo se inició en medio de un gran escepticismo, incluso por parte de los principales expertos en el campo de las arritmias y la muerte súbita. Había dudas de que sus ideas se convirtieran alguna vez en una realidad clínica. En 1972, Bernard Lown , el inventor del desfibrilador externo , y Paul Axelrod afirmaron en la revista Circulation : "El paciente muy poco frecuente que sufre episodios frecuentes de fibrilación ventricular se trata mejor en una unidad de cuidados coronarios y se beneficia más de un programa antiarrítmico eficaz o de la corrección quirúrgica del flujo sanguíneo coronario inadecuado o del mal funcionamiento ventricular. De hecho, el sistema de desfibrilador implantado representa una solución imperfecta en busca de una aplicación plausible y práctica". [29] [31]
Los problemas que se tenían que superar eran el diseño de un sistema que permitiera detectar la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular. A pesar de la falta de apoyo financiero y subvenciones, se persistió y el primer dispositivo fue implantado en febrero de 1980 en el Hospital Johns Hopkins por el Dr. Levi Watkins Jr. [29] [32]
Los primeros dispositivos requerían abrir el pecho y coser un electrodo de malla al corazón; el generador de pulso se colocaba en el abdomen. [29]
Los desfibriladores automáticos implantables controlan constantemente la frecuencia y el ritmo cardíacos y pueden administrar terapias, mediante una descarga eléctrica, cuando la frecuencia cardíaca supera un número preestablecido. Los dispositivos más modernos tienen un software diseñado para intentar distinguir entre fibrilación ventricular y taquicardia ventricular (TV), y pueden intentar acelerar el ritmo cardíaco más rápido que su frecuencia intrínseca en el caso de TV, para intentar interrumpir la taquicardia antes de que progrese a fibrilación ventricular. Esto se conoce como estimulación por sobremarcha o estimulación antitaquicardia (ATP). La ATP solo es eficaz si el ritmo subyacente es una taquicardia ventricular y nunca es eficaz si el ritmo es una fibrilación ventricular.
Muchos DCI modernos utilizan una combinación de varios métodos para determinar si un ritmo rápido es normal, taquicardia supraventricular , taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
La discriminación de frecuencia evalúa la frecuencia de las cámaras inferiores del corazón (los ventrículos ) y la compara con la frecuencia de las cámaras superiores del corazón (las aurículas ). Si la frecuencia en las aurículas es más rápida o igual que la frecuencia en los ventrículos, lo más probable es que el ritmo no sea de origen ventricular y, por lo general, sea más benigno. Si este es el caso, el DCI no proporciona ningún tratamiento o lo suspende durante un período de tiempo programable.
La discriminación del ritmo permitirá ver qué tan regular es una taquicardia ventricular. Generalmente, la taquicardia ventricular es regular. Si el ritmo es irregular, generalmente se debe a la conducción de un ritmo irregular que se origina en las aurículas, como la fibrilación auricular . En la imagen, se puede ver un ejemplo de torsades de pointes ; esto representa una forma de taquicardia ventricular irregular. En este caso, el DCI se basará en la frecuencia, no en la regularidad, para realizar el diagnóstico correcto.
La discriminación morfológica comprueba la morfología de cada latido ventricular y la compara con lo que el DCI sabe que es la morfología del impulso ventricular conducido normalmente por el paciente. Este impulso ventricular normal suele ser un promedio de un múltiplo de los latidos normales del paciente adquiridos en el pasado reciente y conocido como plantilla.
La integración de estos diversos parámetros es muy compleja y, clínicamente, todavía se observa ocasionalmente la aparición de terapias inadecuadas, lo que supone un desafío para futuros avances en software.
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