La crioablación es un proceso que utiliza frío extremo para destruir tejido . La crioablación se realiza utilizando agujas huecas (criosondas) a través de las cuales circulan fluidos enfriados y térmicamente conductores. Las criosondas se colocan adyacentes al objetivo de tal manera que el proceso de congelación destruya el tejido enfermo. Una vez que las sondas están en su lugar, la unidad de congelación criogénica adjunta elimina el calor ("enfría") la punta de la sonda y, por extensión, de los tejidos circundantes.
La ablación ocurre en tejido que ha sido congelado por al menos tres mecanismos:
La aplicación más común de la crioablación es la extirpación de tumores sólidos que se encuentran en el pulmón, el hígado, la mama, el riñón y la próstata. El uso en crioablación prostática y renal son los más comunes. Aunque a veces se aplica en criocirugía mediante abordajes quirúrgicos laparoscópicos o abiertos, la mayoría de las veces la crioablación se realiza de forma percutánea (a través de la piel y dentro del tejido objetivo que contiene el tumor) por un médico especialista, como un radiólogo intervencionista . El término proviene de crio- + ablación .
La crioablación de próstata es moderadamente eficaz pero, como ocurre con cualquier proceso de extirpación de la próstata, también puede provocar impotencia. La crioablación de próstata se utiliza en tres categorías de pacientes:
La crioablación se ha explorado como una alternativa a la ablación por radiofrecuencia en el tratamiento del dolor moderado a intenso en personas con enfermedad ósea metastásica . El área de destrucción de tejido creada por esta técnica se puede monitorear de manera más efectiva mediante TC que por RFA, una ventaja potencial al tratar tumores adyacentes a estructuras críticas. [1]
La crioablación tiene resultados similares a la ablación por radiofrecuencia en el tratamiento del carcinoma de células renales . [2]
La crioablación para el cáncer de mama normalmente sólo es posible para tumores pequeños. [3] A menudo se utiliza la cirugía después de la crioablación. [3] A partir de 2014, se requiere más investigación antes de que pueda reemplazar la lumpectomía . [3]
Otro tipo de crioablación se utiliza para restaurar la conducción eléctrica normal congelando tejido o vías cardíacas que interfieren con la distribución normal de los impulsos eléctricos del corazón. La crioablación se utiliza en dos tipos de intervención para el tratamiento de arritmias : (1) procedimientos con catéter y (2) operaciones quirúrgicas.
Un catéter es un tubo muy delgado que se inserta en una vena de la pierna del paciente y se introduce hasta el corazón, donde suministra energía para tratar la arritmia del paciente. En los procedimientos quirúrgicos, se utiliza una sonda flexible directamente sobre un corazón expuesto para aplicar la energía que interrumpe la arritmia. Al enfriar la punta de un catéter de crioablación ( cardiología ) o una sonda ( cirugía cardíaca ) a temperaturas bajo cero, las células del corazón responsables de conducir la arritmia se alteran para que ya no conduzcan impulsos eléctricos.
Actualmente también se utiliza la crioablación para tratar los fibroadenomas de mama. Los fibroadenomas son tumores mamarios benignos que se encuentran en aproximadamente el 10% de las mujeres (principalmente entre 15 y 30 años). [4]
En este procedimiento, que ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA), se inserta una sonda guiada por ultrasonido en el fibroadenoma y luego se utilizan temperaturas extremadamente frías para destruir las células anormales. [5] Con el tiempo, las células se reabsorben en el cuerpo. El procedimiento se puede realizar en el consultorio de un médico con anestesia local y deja muy pocas cicatrices en comparación con los procedimientos quirúrgicos abiertos. [5]
Se pueden utilizar diferentes técnicas de ablación con catéter y generalmente se dividen en dos categorías: (1) procedimientos basados en frío en los que se utiliza enfriamiento del tejido para tratar la arritmia y (2) procedimientos basados en calor en los que se utiliza temperatura alta para alterar la tejido conductor anormal en el corazón.
Las temperaturas frías se utilizan en la crioablación para enfriar o congelar las células que conducen ritmos cardíacos anormales. El catéter elimina el calor del tejido para enfriarlo a temperaturas tan bajas como -75 °C. Esto provoca cicatrices localizadas, que cortan vías de conducción no deseadas.
Este es un tratamiento mucho más nuevo para la taquicardia supraventricular (TSV) que afecta directamente al nódulo auriculoventricular (AV). La TSV que afecta al nódulo AV suele ser una contraindicación para el uso de la ablación por radiofrecuencia debido al riesgo de dañar el nódulo AV, lo que obliga a los pacientes a recibir un marcapasos permanente. Con la crioablación, se pueden mapear áreas de tejido mediante congelación limitada y reversible (p. ej., a -10 C). Si el resultado no es deseado, el tejido se puede recalentar sin dañarlo permanentemente. De lo contrario, el tejido se puede extirpar permanentemente congelándolo a una temperatura más baja (p. ej., -73 C).
Esta terapia ha revolucionado la taquicardia por reentrada del nódulo AV (AVNRT) y otras taquiarritmias del nódulo AV. Ha permitido que personas que de otro modo no serían candidatas para la ablación por radiofrecuencia tengan la oportunidad de curar su problema. Esta tecnología fue desarrollada en el Instituto del Corazón de Montreal a finales de los años 1990. La terapia se adoptó con éxito en Europa en 2001 y en Estados Unidos en 2004 tras el "Frosty Trial". [6]
En 2004, la tecnología fue pionera en el medio oeste de los Estados Unidos en el Miami Valley Hospital en Dayton, Ohio, por Mark Krebs, MD, FACC, Matthew Hoskins, RN, BSN y Ken Peterman, RN, BSN. Estos expertos en electrofisiología lograron curar a los primeros 12 candidatos en sus instalaciones. [ cita necesaria ]
La crioablación para AVNRT y otras arritmias tiene algunos inconvenientes. Un estudio reciente [7] concluyó que los tiempos del procedimiento son ligeramente más altos en promedio para la crioablación que para las ablaciones tradicionales por radiofrecuencia (basadas en calor). Además, se registró una mayor tasa de fallas en los equipos utilizando esta técnica. Finalmente, aunque la tasa de éxito a corto plazo es equivalente a los tratamientos con RF, la crioablación parece tener una tasa de recurrencia a largo plazo significativamente mayor.
La crioterapia puede producir un bloqueo eléctrico temporal al enfriar el tejido que se cree que conduce la arritmia. Esto le permite al médico asegurarse de que este sea el sitio correcto antes de desactivarlo permanentemente. La capacidad de probar un sitio de esta manera se conoce como prueba de sitio o criomapeo.
Al realizar una ablación de tejido cerca del nódulo AV (un centro de conducción especial que transporta impulsos eléctricos desde las aurículas a los ventrículos), existe el riesgo de producir bloqueo cardíaco, es decir, la conducción normal desde las aurículas no se puede transmitir a los ventrículos. Es menos probable que congelar el tejido cerca del nódulo AV provoque un bloqueo cardíaco irreversible que realizar una ablación con calor.
Al igual que en los procedimientos con catéter, se pueden utilizar técnicas que utilizan temperaturas de calentamiento o enfriamiento para tratar las arritmias durante la cirugía cardíaca. También existen técnicas en las que se utilizan incisiones en el corazón abierto para interrumpir la conducción eléctrica anormal ( procedimiento Maze ). La criocirugía implica el uso de técnicas de congelación para el tratamiento de arritmias durante la cirugía.
Un médico puede recomendar el uso de criocirugía durante el curso de una cirugía cardíaca como procedimiento secundario para tratar cualquier arritmia que estuviera presente o que pueda aparecer durante el procedimiento primario a tórax abierto. Las operaciones cardíacas más comunes en las que se puede utilizar la criocirugía de esta manera son las reparaciones de la válvula mitral y el injerto de derivación de la arteria coronaria . Durante el procedimiento, se coloca una criosonda flexible sobre o alrededor del corazón y administra energía fría que desactiva el tejido responsable de conducir la arritmia.
La crioablación se ha utilizado recientemente para tratar malformaciones vasculares de bajo flujo , como malformaciones venosas (VM) y anomalías vasculares fibroadiposas (FAVA). La crioablación ha demostrado ser eficaz para tratar estos trastornos tanto como tratamiento primario como después de la escleroterapia . [8]
La crioinmunoterapia es un tratamiento oncológico para diversos tipos de cáncer que combina la crioablación del tumor con el tratamiento de inmunoterapia . [9] La crioablación in vivo de un tumor por sí sola puede inducir una respuesta antitumoral sistémica inmunoestimuladora, lo que da como resultado una vacuna contra el cáncer: el efecto abscopal . [10] Sin embargo, la crioablación por sí sola puede producir una respuesta inmune insuficiente, dependiendo de varios factores, como una alta tasa de congelación. La combinación de crioterapia con inmunoterapia mejora la respuesta inmunoestimulante y tiene efectos sinérgicos para el tratamiento del cáncer. [11]
El uso del frío para aliviar el dolor y como antiinflamatorio se conoce desde la época de Hipócrates (460-377 a. C.). [12] Desde entonces, ha habido numerosos relatos sobre el uso del hielo para aliviar el dolor, incluidos los de los antiguos egipcios y Avicena de Persia (982-1070 d. C.). [13] Desde 1899, el Dr. Campbell White utilizó refrigerantes para tratar una variedad de afecciones, entre ellas: lupus eritematoso, herpes zóster, chancroide, nevos, verrugas, úlceras varicosas en las piernas, ántrax, carcinomas y epiteliomas. De Quervain utilizó con éxito nieve carbónica para tratar papilomas y cánceres de vejiga en 1917. El Dr. Irving S. Cooper, en 1913, avanzó en el campo de la crioterapia diseñando una sonda de nitrógeno líquido capaz de alcanzar temperaturas de -196 °C y utilizando para tratar la enfermedad de Parkinson y el cáncer previamente inoperable. La criosonda de Cooper avanzó en la práctica de la crioterapia, lo que llevó a un creciente interés y práctica de la crioterapia. En 1964, el Dr. Cahan utilizó con éxito su invención de la sonda de nitrógeno líquido para tratar los fibromas uterinos y el cáncer de cuello uterino. La crioterapia continuó avanzando y el Dr. Amoils desarrolló una sonda de nitrógeno líquido capaz de lograr una expansión por enfriamiento, en 1967. [14] [15] [16]
Con los avances tecnológicos de las criosondas en la década de 1960, llegó una mayor aceptación y práctica de la crioterapia. Desde la década de 1960, los cánceres de hígado, próstata, mama, huesos y otros cánceres se han tratado con crioablación en muchas partes del mundo. El médico japonés Dr. Tanaka comenzó a tratar el cáncer de mama metastásico con crioablación en 1968. [17] Durante las siguientes tres décadas, el Dr. Tanaka trató con éxito cáncer de mama pequeño y localizado, así como avanzado e irresecable, con crioablación mínimamente invasiva. Todos los casos de cáncer de mama del Dr. Tanaka se consideraron incurables: avanzado, irresecable y resistente a la radioterapia, la quimioterapia y la terapia endocrina. [17] Al mismo tiempo, los médicos, incluidos el Dr. Ablin y el Dr. Gage, comenzaron a utilizar la crioablación para el tratamiento del cáncer de próstata y de huesos . [18] [19] El Dr. Paul J. Wang MD y el Dr. Peter L. Friedman MD, PhD inventaron la crioablación para el corazón y la arritmia cardíaca en 1988. Sus patentes fueron para el catéter de crioablación y el mapeo criogénico (patentes estadounidenses 5147355A y 5423807A). ).
En las décadas de 1980 y 1990 se produjeron avances espectaculares en aparatos y técnicas de obtención de imágenes, con la introducción de CMS Cryoprobe y Accuprobe. [20] Las criosondas guiadas por tomografía computarizada , resonancia magnética y ultrasonido estuvieron disponibles y mejoraron las capacidades de las criosondas en el tratamiento. Entusiasmada por los últimos avances en crioterapia, China adoptó la crioterapia en la década de 1990 para tratar muchas afecciones oncológicas. [21] Con los beneficios bien establecidos, la FDA aprobó el tratamiento del cáncer de próstata con crioablación en 1998. [22]