El Programa de Asistencia Médica de California ( Medi-Cal o MediCal ) es la implementación en California del programa federal Medicaid que atiende a personas de bajos ingresos, incluidas familias, personas mayores, personas con discapacidades, niños en hogares de crianza, mujeres embarazadas y adultos sin hijos con ingresos inferiores. 138% del nivel federal de pobreza . Los beneficios incluyen servicios para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y recién nacidos, tratamiento de salud mental y trastornos por uso de sustancias, servicios dentales (Denti-Cal), de la vista y atención y apoyo a largo plazo. [1] Medi-Cal fue creado en 1965 por el Programa de Asistencia Médica de California unos meses después de que se aprobara la legislación nacional. [2] Aproximadamente 15,28 millones de personas estaban inscritas en Medi-Cal en septiembre de 2022, [3] o alrededor del 40% de la población de California; en la mayoría de los condados , más de la mitad de los residentes elegibles estaban inscritos en 2020. [4]
Medi-Cal brinda cobertura de salud para personas con bajos ingresos y capacidad limitada para pagar la cobertura de salud, incluidos ancianos, ciegos, discapacitados, adultos jóvenes y niños, mujeres embarazadas, personas en hogares de enfermería especializada o de cuidados intermedios y personas en el Programa de tratamiento del cáncer de mama y de cuello uterino (BCCTP). [5] [6] [7] Personas que reciben programas de asistencia en efectivo financiados con fondos federales, como CalWORKs (una implementación estatal del programa federal de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)), el Programa Estatal de Suplementación (SSP) (un suplemento estatal para el programa federal de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), cuidado de crianza, asistencia para adopción, ciertos programas de asistencia a refugiados o Servicios de apoyo en el hogar (IHSS) también son elegibles. [5] [7]
Como programa con verificación de recursos, Medi-Cal impone límites de activos a ciertos posibles inscritos. Las personas de Medi-Cal que reciben servicios de apoyo a largo plazo o que se inscriben en Medi-Cal debido a ciertas discapacidades están sujetas a pruebas de activos. Este límite depende de la cantidad de personas que se consideran para la cobertura; para un inscrito, este límite es de $2,000, mientras que para dos inscritos, el límite es de $3,000. [8] Cada persona adicional que se considere da como resultado $150 adicionales de activos permitidos, hasta un total de diez personas cubiertas. Si los solicitantes poseen propiedades cuyo valor total excede la cantidad permitida, deben reducir ("vender") sus activos mediante actividades tales como comprar ropa, comprar muebles para el hogar, pagar facturas médicas, pagar la hipoteca de una vivienda, pagar préstamos hipotecarios y pagar otras deudas. [8]
A partir de 2014, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA), aquellos con ingresos familiares de hasta el 138 % del nivel federal de pobreza pasaron a ser elegibles para Medi-Cal (de conformidad con 42 USC § 1396a(a)(10)(A) (i)(VIII)), y las personas con ingresos más altos y algunas pequeñas empresas pueden elegir un plan en Covered California , el mercado de seguros médicos de California , con posibles subsidios gubernamentales. [9] [10] Medi-Cal tiene inscripción abierta durante todo el año.
Los residentes permanentes legales (titulares de la tarjeta verde) son elegibles para Medi-Cal completo en California independientemente de su fecha de ingreso si cumplen con todos los demás requisitos de elegibilidad, incluso si han estado en los Estados Unidos por menos de 5 años. A partir de 2024, las personas sin un estatus migratorio legal que cumplan con los requisitos de Medi-Cal serán elegibles para Medi-Cal completo. [11] Anteriormente, cumplir con requisitos de elegibilidad distintos del estado migratorio los calificaba para Medi-Cal de alcance restringido limitado solo a servicios de emergencia y relacionados con el embarazo [12] a menos que calificaran para la Expansión para Adultos Jóvenes (YAE) o la Expansión para Adultos Mayores (OAE). , que permitía a las personas de entre 19 y 26 años o mayores de 50 años obtener beneficios completos independientemente de su estatus migratorio. [13] [14]
Hay varias formas de solicitar Medi-Cal: se puede solicitar en una oficina de Servicios Sociales o por teléfono llamando a la oficina de servicios sociales más cercana, o se puede solicitar en línea (la más común). La mayoría de los sitios web hacen que el proceso de solicitud sea claro y coherente. También permiten al usuario seleccionar diferentes idiomas para navegar mejor por el sitio web.
Sin embargo, las personas que necesitan Medi-Cal a menudo necesitan ayuda con el uso del proceso de solicitud en línea y enfrentan barreras, que incluyen [15]
Las aplicaciones en línea parecen plantear dificultades para quienes no son expertos en tecnología. Sin embargo, las personas pueden presentar su solicitud en persona o por teléfono para evitar dicha confusión. [dieciséis]
Los beneficios de salud de Medi-Cal incluyen servicios para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y recién nacidos, tratamiento de salud mental y trastornos por uso de sustancias, servicios dentales (Denti-Cal), de la vista y cuidados y apoyos a largo plazo. [1] California es uno de los pocos estados de EE. UU. que brinda beneficios dentales de Medicaid a adultos. [17]
Ha surgido un mosaico de programas complementarios para llenar algunos de los vacíos, incluidos los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC), una designación que se refiere a cientos de clínicas y sistemas de salud que operan en comunidades desatendidas, de bajos ingresos y sin seguro.
En diciembre de 2022, 2,2 millones de personas estaban inscritas en el pago por servicio de Medi-Cal, lo que representa aproximadamente el 14,5 % de todos los inscritos. [3] En el acuerdo de pago por servicio, los proveedores de atención médica presentan reclamos al programa Medi-Cal por los servicios prestados. [18]
La mayoría de los beneficiarios reciben beneficios de Medi-Cal de organizaciones de atención administrada (MCO) contratadas por Medicaid. En enero de 2018, 10,8 millones de personas estaban inscritas en un plan de atención administrada de Medi-Cal, lo que representa aproximadamente el 81 % de todos los inscritos. [19]
California tiene varios modelos de atención administrada que se designan a nivel de condado: [20]
En Denti-Cal, la mayoría de los beneficiarios están cubiertos a través de acuerdos de pago por servicio, donde el estado paga a los dentistas directamente por los servicios, en lugar del modelo de atención administrada. [17] Sin embargo, más de 879,000 afiliados a Denti-Cal reciben atención dental a través de planes de atención administrada que comenzaron como alternativas experimentales en la década de 1990: en el condado de Los Ángeles, donde los planes de atención administrada son opcionales para los beneficiarios, y en el condado de Sacramento, donde son obligatorios. [17] Once condados no tenían proveedores de Denti-Cal o no tenían proveedores dispuestos a aceptar nuevos pacientes infantiles cubiertos por Denti-Cal: condados de Del Norte , Tehama , Yuba , Sierra , Nevada , Amador , Calaveras , Alpine , Mariposa , Mono e Inyo . [17] Delta Dental , que opera en el mismo edificio que la división Denti-Cal del DHCS , inscribe a los dentistas en DentiCal, procesa las reclamaciones de los dentistas, les paga y autoriza los tratamientos, y también maneja las operaciones y la extensión del servicio al cliente. [17]
En 2011, CMS aprobó una exención de Medicaid de la Sección 1115 llamada Bridge to Reform. El programa incluyó una expansión del enfoque de atención primaria en el hogar médico centrado en el paciente , [21] una expansión de la cobertura con el Programa de Salud para Personas de Bajos Ingresos (LIHP) e incentivos de pago por desempeño a los hospitales a través del Fondo de Incentivos para la Reforma del Sistema de Prestación ( DSRIP). [22] También hizo obligatoria la inscripción en planes de atención administrada (a diferencia de los programas de pago por servicio) para las personas con discapacidades con la intención de mejorar la coordinación de la atención y reducir los costos. [23] El programa DSRIP mostró mejoras en la calidad de la atención y la salud de la población, con menos mejoras en el costo de la atención. [24]
La renovación de la exención en 2015 extendió el programa hasta 2020 en una iniciativa llamada Medi-Cal 2020, [25] con programas adicionales que incluyen sistemas de pago alternativos adicionales, la Iniciativa de Transformación Dental y el programa Whole Person Care centrado en personas de alto riesgo y alto riesgo. -utilizar destinatarios. [26] En la negociación con la CMS, se abandonaron varias propuestas. [27]
Medi-Cal aplica requisitos a las MCO con contratos, con versiones estándar publicadas en línea; [28] estos contratos son la forma principal en que el estado afecta las operaciones, la calidad y la cobertura de los planes de atención administrada. [29] En 2005, la Fundación de Atención Médica de California recomendó varias medidas para mejorar los planes, lo que dio lugar a algunos cambios en los contratos. [29]
Medi-Cal es administrado conjuntamente por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS), mientras que el departamento de bienestar del condado en cada uno de los 58 condados es responsable de la administración local de Medi-Cal. programa. [30] [31] C4Yourself y CalWIN son sistemas de solicitud en línea a nivel estatal que le permiten solicitar beneficios. [32] [33]
La ley federal consiste principalmente en las Enmiendas de Seguridad Social de 1965 que agregaron el Título XIX a la Ley de Seguridad Social ( 42 USC § 1396 et seq. ), y la ley relacionada de California consiste principalmente en el Código de Instituciones y Bienestar de California (WIC), División 9, Parte 3. , Capítulo 7 (WIC § 14000 et seq. ). Las regulaciones federales se encuentran principalmente en el Código de Regulaciones Federales (CFR), Título 42, Capítulo IV, Subcapítulo C ( 42 CFR 430 et seq. ); mientras que las regulaciones de California están contenidas en el Código de Regulaciones de California (CCR), Título 22, División 3 (22 CCR § 50005).
Los costos de Medi-Cal se estiman en $73.9 mil millones ($16.9 mil millones en fondos estatales) en 2014-15. A modo de comparación, todo el presupuesto del estado de California en 2014-2015 es de $156 mil millones, de los cuales alrededor de $108 mil millones fueron fondos generales (no asignados para gastos especiales, como bonos). [35]
El Programa de Asociación de Atención a Largo Plazo es una asociación público-privada entre estados y compañías de seguros privadas, diseñada para reducir los gastos de Medicaid al retrasar o eliminar la necesidad de que algunas personas dependan de Medicaid para pagar los servicios de atención a largo plazo. Para fomentar la compra de pólizas de asociación privada, los titulares de pólizas de seguros de atención a largo plazo pueden proteger algunos o todos sus activos de los requisitos de reducción de gastos de Medicaid durante el proceso de determinación de elegibilidad, pero aún deben cumplir con los requisitos de ingresos. [36] La Asociación de California para el Programa de Atención a Largo Plazo vincula Medi-Cal y el programa de Servicios de Apoyo en el Hogar, es decir, seguros privados de atención a largo plazo y contratos de planes de servicios de atención médica que cubren la atención a largo plazo para personas mayores, ciegas, o personas discapacitadas. [37]
Covered California es el mercado de seguros médicos en California, la implementación por parte del estado de las disposiciones del Intercambio Estadounidense de Beneficios de Salud de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible .
Desde 1933, la ley de California exige que los condados brinden ayuda a los pobres, incluidos servicios de atención médica y asistencia general. [38] Los programas médicos para indigentes del condado se pueden clasificar como condados del Programa de Servicios Médicos de California (CMSP) y del Programa de Servicios Médicamente Indigentes (MISP). [39] Hay 34 condados CMSP y 24 condados MISP. Los programas del condado CMSP son administrados en gran medida por el estado, mientras que los condados MISP administran sus propios programas con sus propias reglas y regulaciones. Muchos pacientes de los programas del condado CMSP y MISP hicieron la transición a Medi-Cal cuando la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible entró en vigor en 2014. [40]
Medi-Cal informa métricas de calidad, muy similares a las métricas HEDIS del NCQA .
En 2017, informó sobre 13 de los 20 reportados con frecuencia del Conjunto Básico para Niños de Medicaid/CHIP de CMS y 15 de 19 reportados con frecuencia del Conjunto Básico para Adultos de Medicaid de CMS. [41]
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