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Reemplazo de rodilla

El reemplazo de rodilla , también conocido como artroplastia de rodilla , es un procedimiento quirúrgico para reemplazar las superficies de soporte de peso de la articulación de la rodilla para aliviar el dolor y la discapacidad, que se ofrece con mayor frecuencia cuando el dolor articular no se reduce con fuentes conservadoras. [1] [2] También se puede realizar para otras enfermedades de la rodilla, como la artritis reumatoide . En pacientes con deformidad grave por artritis reumatoide avanzada , traumatismo u osteoartritis de larga duración, la cirugía puede ser más complicada y conllevar un mayor riesgo. La osteoporosis generalmente no causa dolor, deformidad o inflamación de la rodilla y no es una razón para realizar un reemplazo de rodilla.

La cirugía de reemplazo de rodilla se puede realizar como un reemplazo parcial o total de rodilla. [3] En general, la cirugía consiste en reemplazar las superficies articulares enfermas o dañadas de la rodilla con componentes metálicos y plásticos diseñados para permitir el movimiento continuo de la rodilla.

La operación suele implicar un dolor posoperatorio importante e incluye rehabilitación física intensa. El período de recuperación puede ser de 12 semanas o más y puede implicar el uso de dispositivos de ayuda a la movilidad (por ejemplo, andadores, bastones, muletas) para permitir que el paciente recupere la movilidad preoperatoria. [4] Se estima que aproximadamente el 82 % de los reemplazos totales de rodilla duran 25 años. [5]

Usos médicos

Radiografía de reemplazo total de rodilla, vista anteroposterior (izquierda) y vista lateral (derecha)
La incisión para la cirugía de reemplazo de rodilla.

La cirugía de reemplazo de rodilla se realiza con mayor frecuencia en personas con osteoartritis avanzada y debe considerarse cuando se han agotado los tratamientos conservadores. [6] El reemplazo total de rodilla también es una opción para corregir un trauma significativo en la articulación de la rodilla o en los huesos en pacientes jóvenes, [7] tratar fracturas complejas en ancianos, ya sea debido a osteoartritis sintomática previa o situaciones en las que la fijación interna con placas y tornillos se considera demasiado peligrosa. [8] De manera similar, el reemplazo total de rodilla se puede realizar para corregir una deformidad leve en valgo o varo . La deformidad grave en valgo o varo debe corregirse mediante osteotomía . Se ha demostrado que la fisioterapia mejora la función y puede retrasar o prevenir la necesidad de reemplazo de rodilla. A menudo se nota dolor al realizar actividades físicas que requieren un amplio rango de movimiento en la articulación de la rodilla. [9]

Preparación preoperatoria

Para indicar el reemplazo de rodilla en caso de osteoartritis , tanto su clasificación radiográfica como la gravedad de los síntomas deben ser sustanciales. Dicha radiografía debe consistir en radiografías con carga de peso de ambas rodillas: AP, lateral y 30 grados de flexión. Las vistas AP y lateral pueden no mostrar estrechamiento del espacio articular, pero la vista de flexión de 30 grados es la más sensible para el estrechamiento. También se utilizan proyecciones de longitud completa para ajustar la prótesis para proporcionar un ángulo neutro para la extremidad inferior distal. [ cita requerida ] Dos ángulos utilizados para este propósito son:

El paciente debe realizar ejercicios de amplitud de movimiento y fortalecimiento de cadera, rodilla y tobillo según las indicaciones diarias. Los ejercicios que incluyen el fortalecimiento de los flexores de cadera, abductores de cadera y flexores de rodilla ayudan a recuperarse más rápido después de la operación. [ cita médica requerida ] Antes de realizar la cirugía, se realizan pruebas preoperatorias: generalmente un hemograma completo , electrolitos , APTT y TP para medir la coagulación sanguínea , radiografías de tórax , ECG y compatibilidad sanguínea para una posible transfusión . Aproximadamente un mes antes de la cirugía, al paciente se le puede recetar hierro suplementario para aumentar la hemoglobina en su sistema sanguíneo. Se necesitan radiografías precisas de la rodilla afectada para medir el tamaño de los componentes que serán necesarios. Se suspenderán los medicamentos como warfarina y aspirina algunos días antes de la cirugía para reducir la cantidad de sangrado. Los pacientes pueden ser ingresados ​​​​el día de la cirugía si la evaluación preoperatoria se realiza en la clínica preanestésica o pueden ingresar al hospital uno o más días antes de la cirugía. En 2017, no había suficiente evidencia de calidad para respaldar el uso de fisioterapia preoperatoria en adultos mayores sometidos a una artroplastia total de rodilla. [14] Sin embargo, a partir de 2022, ha habido un renovado interés en mejorar los resultados de los pacientes y la "prehabilitación" se ha convertido en una práctica estándar. [15]

La educación preoperatoria es actualmente una parte importante de la atención al paciente. Hay cierta evidencia de que puede reducir levemente la ansiedad antes de la cirugía de reemplazo de rodilla, con un bajo riesgo de efectos perjudiciales. [16]

Las derivaciones para reemplazo de rodilla suelen estar bloqueadas si una persona tiene sobrepeso porque se cree que puede beneficiarse menos de la cirugía. Sin embargo, se ha descubierto que los reemplazos de rodilla reducen el dolor y mejoran la función, independientemente del peso de las personas. Después de 10 años, la mayoría de las personas no necesitaron una nueva cirugía. [17] [18] Además, la cirugía para bajar de peso antes de un reemplazo de rodilla no parece cambiar los resultados. [19]

Técnica

La cirugía implica la exposición de la parte frontal de la rodilla, con desprendimiento de parte del músculo cuádriceps ( vasto medial ) de la rótula . La rótula se desplaza a un lado de la articulación, lo que permite la exposición del extremo distal del fémur y el extremo proximal de la tibia . Luego, los extremos de estos huesos se cortan con precisión para darles forma, utilizando guías de corte orientadas al eje largo de los huesos. Se eliminan los cartílagos y el ligamento cruzado anterior ; también se puede eliminar el ligamento cruzado posterior, pero se conservan los ligamentos colaterales tibial y peroneo . [20] Si se elimina o se conserva el ligamento cruzado posterior depende del tipo de implante utilizado, aunque no parece haber una diferencia clara en la función de la rodilla o el rango de movimiento que favorezca cualquiera de los dos enfoques. [20] Luego, los componentes metálicos se impactan sobre el hueso o se fijan utilizando cemento de polimetilmetacrilato (PMMA). Existen técnicas alternativas que fijan el implante sin cemento. Estas técnicas sin cemento pueden implicar osteointegración , incluidas prótesis de metal poroso . Finalmente, se verifica la estabilidad y el rango de movimiento, seguido de irrigación , hemostasia , colocación de hemovacs y cierre. [21]

Reemplazo femoral

En el fémur se utiliza un implante de extremo redondeado que imita la forma natural de la articulación. En la tibia, el componente es plano, aunque a veces tiene un vástago que desciende dentro del hueso para mayor estabilidad. Luego se inserta una superficie de polietileno de alta densidad aplanada o ligeramente cóncava sobre el componente tibial para que el peso se transfiera de metal a plástico, no de metal a metal. Durante la operación, se deben corregir las deformidades y equilibrar los ligamentos para que la rodilla tenga un buen rango de movimiento y esté estable y alineada. En algunos casos, también se elimina la superficie articular de la rótula y se reemplaza por un botón de polietileno cementado a la superficie posterior de la rótula. En otros casos, la rótula se reemplaza sin modificaciones. [ cita requerida ]

Modelo de reemplazo total de rodilla

Tecnología

En los últimos años, ha habido un aumento en la asistencia tecnológica para la implantación de prótesis totales de rodilla. Tradicionalmente, las prótesis de rodilla se realizaban utilizando plantillas mecánicas, no muy diferentes a las que se utilizan en carpintería. Estas plantillas mecánicas dependen de la visión y el criterio humano. Mediante el uso de la asistencia informática para proporcionar navegación, las prótesis de rodilla navegadas proporcionan asistencia en la colocación más precisa de las prótesis de rodilla implantadas en función del eje mecánico. Si bien estos implantes se colocan con mayor precisión, no ha habido mucha mejora en los resultados a largo plazo. [22] De manera similar, la guía basada en sensores proporciona una retroalimentación precisa para demostrar la tensión de los tejidos blandos y ayudar en la guía de la inserción de las prótesis de rodilla. [23] Las prótesis de rodilla asistidas por robot tienen en cuenta tanto el eje mecánico como el equilibrio de los tejidos blandos para ayudar al cirujano en la colocación de una prótesis de rodilla. Los resultados a corto plazo de las prótesis de rodilla asistidas por robot son prometedores. [24]

Control del dolor postoperatorio

Las técnicas de analgesia regional (anestesia neuroaxial o bloqueo continuo del nervio femoral [25] o bloqueo del canal aductor) son las más utilizadas. [26] La infiltración de anestesia local en el área pericapsular utilizando bupivacaína liposomal proporciona una buena analgesia en el período postoperatorio sin aumentar el riesgo de inestabilidad o lesión nerviosa. [27] Algunos beneficios de los bloqueos del nervio femoral son una reducción en el consumo de morfina y una disminución en la intensidad del dolor. [28] Un enfoque combinado de analgesia por infiltración local y bloqueo del nervio femoral para lograr una analgesia multimodal es común. [ cita requerida ]

Abordaje intervasto modificado

Introducido en 2018, un abordaje intervasto modificado hacia la rodilla anterior se puede utilizar para la artroplastia total de rodilla. [29] El procedimiento tiene como objetivo preservar el tendón del cuádriceps y el vasto medial. [29]

Uso del torniquete

Para reducir la pérdida de sangre, se puede utilizar un torniquete neumático presurizado durante esta operación. La evidencia actual sugiere que si se utiliza un torniquete en una cirugía de reemplazo de rodilla, probablemente aumenta el riesgo de efectos secundarios graves y dolor posoperatorio. [30] La evidencia no mostró ningún beneficio claro en la función del paciente, el éxito del tratamiento o la calidad de vida. [ cita requerida ]

Controversias

Cementado o sin cemento

Los componentes femoral, tibial y patelar de un reemplazo total de rodilla se fijan al hueso mediante implantes de reemplazo total de rodilla cementados o no cementados. La fijación cementada se realiza en la gran mayoría de los reemplazos totales de rodilla. Sin embargo, los ensayos a corto plazo sugieren que puede haber alivio del dolor. [ ¿Cómo? ] [31] Existen preocupaciones con respecto al aflojamiento tibial después de la implantación, lo que prohíbe la adopción generalizada de reemplazos de rodilla sin cemento en este momento. [32]

Denervación de la rótula

Existe un debate sobre la denervación de la rótula. Se cree que el dolor anterior de rodilla está relacionado con la asociación de la rótula y el componente femoral. Algunos cirujanos creen que al utilizar electrocauterio para denervar la rótula, se reduce la posibilidad de dolor anterior de rodilla en el posoperatorio. [33] [34]

Resurfacing de rótula

Muchos cirujanos en los EE. UU. realizan el recubrimiento de rótula de manera rutinaria, mientras que muchos cirujanos en Asia y Europa no lo hacen. El recubrimiento de rótula se realiza quitando el cartílago de la superficie de la rodilla y reemplazándolo con polietileno. Los cirujanos que no realizan el recubrimiento de rótula de manera rutinaria no creen que esto contribuya significativamente al dolor, cuando no hay evidencia de artritis en la articulación patelofemoral . Algunos cirujanos creen que no es rentable realizar el recubrimiento de rótula de manera rutinaria y que el recubrimiento de rótula de rutina puede conducir a un aumento de complicaciones, como la fractura de rótula. [35] A otros cirujanos les preocupa que los pacientes con una rótula sin recubrimiento puedan tener un mayor dolor posoperatorio. Un metanálisis que evaluó los resultados después del recubrimiento de rótula encontró que el recubrimiento de rutina alivia de manera más confiable el dolor del paciente. [36]

Componente de polietileno para tibia

El polietileno es el componente plástico que se inserta entre los componentes femoral y tibial. Se han publicado varios diseños de componentes de polietileno diferentes, incluidos los de estabilización posterior (PS), retención cruzada (CR), retención bicruzada (BCR), congruente medial (MC) y con apoyo móvil. [ cita requerida ]

Retención o sacrificio de ligamentos

El ligamento cruzado posterior (LCP) es importante para la estabilidad de la rodilla al prevenir la subluxación posterior de la tibia, reducir la tensión de corte , aumentar la flexión y el brazo de palanca del mecanismo extensor al inducir el retroceso femoral durante la flexión y, por lo tanto, minimizar la abrasión del polietileno al reducir la tensión aplicada a la superficie articular. [37] El implante PS utiliza un poste que está integrado en el implante para adaptarse a la pérdida del LCP. Los defensores de la retención del LCP advierten que es difícil equilibrar una rodilla CR y que las cargas fisiológicas no naturales pueden aumentar el desgaste del polietileno. [37] Múltiples estudios han demostrado una diferencia mínima o nula entre los dos diseños. [37] [38]

Polietileno congruente medial y retención de ligamentos

Los reemplazos de rodilla MC intentan imitar un movimiento de rodilla más natural al disminuir el movimiento en el aspecto medial de la rodilla y permitir un mayor movimiento en el aspecto lateral de la articulación. Esto imita la rotación externa y la abducción de la tibia que se observa durante la deambulación normal. Si bien varios estudios han demostrado perfiles de marcha mejorados, se necesitan estudios a largo plazo para demostrar mejores resultados. [39] [40] Por el contrario, la rodilla BCR conserva los ligamentos cruzados anterior y posterior para tratar de imitar la tensión normal de los ligamentos de la rodilla. Las preocupaciones sobre el aumento de la frecuencia de revisión han llevado a que algunos diseños se retiren del mercado. [41]

Cojinete móvil

Un diseño de cojinete móvil permite el movimiento libre del polietileno dentro del componente tibial. Otros diseños de componentes tienen el miembro de polietileno fijado al componente tibial y solo se articulan en la unión fémur/polietileno. [42] No hay evidencia sólida de que este enfoque mejore la función de la rodilla, la mortalidad, los eventos adversos o la cantidad de dolor, en comparación con un enfoque de cojinete fijo para el reemplazo total de rodilla. [42] Los diseños de cojinetes móviles son importantes para garantizar tasas de desgaste reducidas en la artroplastia de rodilla con bisagra. [43]

Mínimamente invasivo

Se han desarrollado procedimientos mínimamente invasivos para el reemplazo total de rodilla que no cortan el tendón del cuádriceps . Existen diferentes definiciones de cirugía de rodilla mínimamente invasiva, que pueden incluir una longitud de incisión más corta, retracción de la rótula sin eversión (rotación hacia afuera) e instrumentos especializados. Hay pocos ensayos aleatorizados, con estudios que encontraron menos dolor posoperatorio, estadías hospitalarias más cortas y tiempos de recuperación más cortos. Estos estudios no han demostrado beneficios a largo plazo. [4]

Reemplazo parcial de rodilla

La artroplastia unicompartimental (UKA), también llamada reemplazo parcial de rodilla , es una opción para algunas personas. La rodilla generalmente se divide en tres "compartimentos": medial , lateral y patelofemoral . La mayoría de las personas con artritis lo suficientemente grave como para considerar el reemplazo de rodilla tienen un desgaste significativo en dos o más de los compartimentos anteriores y se tratan con reemplazo total de rodilla (TKA). Una minoría de personas con osteoartritis tienen desgaste principalmente en un compartimento, generalmente el medial, y pueden ser candidatos para el reemplazo de rodilla unicompartimental. Las ventajas de la UKA en comparación con la TKA incluyen una incisión más pequeña, una rehabilitación posoperatoria más fácil, un mejor rango de movimiento posoperatorio, una estadía hospitalaria más corta, menos pérdida de sangre, menor riesgo de infección, rigidez y coágulos de sangre , pero una revisión más difícil si es necesario. Las personas con artritis infecciosa o inflamatoria ( artritis reumatoide , lupus , psoriasis ) o una deformidad marcada no son candidatos para este procedimiento. [44]

Muchos estudios demuestran tasas de revisión más altas asociadas con reemplazos parciales de rodilla. Existe una variación significativa en las tasas de revisión, según el diseño del implante y la técnica de implantación. [45]

Componentes y zonas

Zonas de la KS (Knee Society), vista lateral. [46]

Las zonas estandarizadas alrededor de los componentes se utilizan para especificar, por ejemplo, signos de aflojamiento en el seguimiento radiográfico. Existen varios sistemas de clasificación para especificar dichas zonas, [47] [48] incluidas las zonas de la KS (Knee Society) publicadas en 2015. [46]

Las zonas específicas de KS son las siguientes, donde * significa que la zona se puede especificar como "A" (anterior), "P" (posterior), "M" (medial) o "L" (lateral): [46]

  • Zona 1 y 2: Reborde anterior y posterior, respectivamente.
  • Zona 3: Caja central/región de fijación distal, donde "A" y "P" designan los respectivos chaflanes si son visibles*
  • Zona 4: Extensión del tallo*
  • Zona 5: Tallo
  • Zona 1: Anterior en vista lateral, medial en vista anteroposterior (AP).
  • Zona 2: Posterior en vista lateral, lateral en vista AP.
  • Zona 3: Región de fijación de la quilla central/vástago/clavija*
  • Zona 4: Extensión del tallo*
  • Zona 5: Aspecto inferior de la quilla o roda

Riesgos

Los riesgos y complicaciones en el reemplazo de rodilla [49] son ​​similares a los asociados con todos los reemplazos articulares . La complicación más grave es la infección de la articulación, que ocurre en <1% de los pacientes. Los factores de riesgo de infección están relacionados tanto con el paciente como con factores quirúrgicos. [50] La trombosis venosa profunda ocurre en hasta el 15% de los pacientes y es sintomática en el 2-3%. Las lesiones nerviosas ocurren en el 1-2% de los pacientes. El dolor o la rigidez persistentes ocurren en el 8-23% de los pacientes. La falla de la prótesis ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes a los 5 años. [4]

Existe un mayor riesgo de complicaciones para las personas obesas que se someten a un reemplazo total de rodilla. [51] A las personas con obesidad mórbida se les debe recomendar que pierdan peso antes de la cirugía y, si son médicamente elegibles, probablemente se beneficiarían de la cirugía bariátrica . [52]

Los fumadores tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas (infección de la herida profunda, infección de la herida superficial y dehiscencia de la herida) en comparación con los no fumadores. También tienen un mayor riesgo de neumonía después de la cirugía. [53]

La fractura o el astillamiento de la plataforma de polietileno entre los componentes femoral y tibial puede ser motivo de preocupación. Estos fragmentos pueden alojarse en la rodilla y causar dolor o pueden desplazarse a otras partes del cuerpo. Los avances en el diseño de implantes han reducido en gran medida estos problemas, pero la posibilidad de que se produzca un evento de este tipo sigue estando presente durante la vida útil del reemplazo de rodilla. [ cita requerida ]

Trombosis venosa profunda

Según la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), la trombosis venosa profunda en la pierna es "la complicación más común de la cirugía de reemplazo de rodilla... la prevención... puede incluir la elevación periódica de las piernas del paciente, ejercicios para la parte inferior de las piernas para aumentar la circulación, medias de soporte y medicamentos para diluir la sangre". [3] Algunos medicamentos utilizados para diluir la sangre y prevenir eventos trombóticos incluyen anticoagulantes orales directos (es decir, rivaroxabán, dabigatrán y apixabán), heparinas de bajo peso molecular (es decir, dalteparina, enoxaparina) y el agente antiplaquetario aspirina. Aunque se sugiere que la aspirina no es inferior al rivaroxabán, no está claro si la aspirina es apropiada para todos los pacientes. [54] Este es específicamente el caso de aquellas personas que tienen factores de riesgo adicionales para tromboembolias venosas y aquellas personas que corren el riesgo de resistencia a la aspirina. [ aclaración necesaria ] [55]

Fracturas

Las fracturas periprotésicas son cada vez más frecuentes a medida que envejece la población de pacientes y pueden ocurrir intraoperatoriamente o posoperatoriamente. Dependiendo de la ubicación de la fractura y la estabilidad de la prótesis, estas pueden tratarse quirúrgicamente con reducción abierta y fijación interna o revisión de la prótesis. [ cita requerida ]

Pérdida de movimiento

En ocasiones, la rodilla puede no recuperar su rango de movimiento normal (generalmente de 0 a 135 grados) después de un reemplazo total de rodilla. Gran parte de esto depende de la función preoperatoria. La mayoría de los pacientes pueden alcanzar de 0 a 110 grados, pero puede producirse rigidez en la articulación. En algunas situaciones, se utiliza la manipulación de la rodilla bajo anestesia para reducir la rigidez posoperatoria. También existen muchos implantes de fabricantes que están diseñados para ser rodillas de "alta flexión", lo que ofrece un mayor rango de movimiento. [ cita requerida ]

Inestabilidad

En algunos pacientes, la rótula se disloca hacia el lado externo de la rodilla después de la cirugía. Esto es doloroso y generalmente se debe tratar con cirugía para realinear la rótula. Sin embargo, esto es bastante raro. [ cita requerida ]

Aflojamiento

El aflojamiento de la prótesis puede indicarse en la radiografía por espacios radiotransparentes delgados alrededor del implante o, más obviamente, por el desplazamiento del implante. [56]

Infección

La clasificación actual de AAOS divide las infecciones protésicas en cuatro tipos. [57]

Aunque es relativamente poco frecuente, la infección periprotésica sigue siendo una de las complicaciones más difíciles de la artroplastia articular. Una historia clínica detallada y un examen físico siguen siendo las herramientas más fiables para reconocer una posible infección periprotésica. En algunos casos, pueden estar presentes los signos clásicos de fiebre, escalofríos, dolor articular y secreción sinusal, y los estudios de diagnóstico se realizan simplemente para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en realidad, la mayoría de los pacientes no presentan esos signos clínicos y, de hecho, la presentación clínica puede superponerse con otras complicaciones, como el aflojamiento aséptico y el dolor. En esos casos, las pruebas de diagnóstico pueden ser útiles para confirmar o descartar la infección. [ cita requerida ]

Tomografía computarizada PET-FDG que muestra aflojamiento séptico de la prótesis de rodilla; el enriquecimiento con FDG muestra focos inflamatorios intensos: demostrativo: la imagen PET, a diferencia de una reconstrucción por TC, no se ve alterada por la alta atenuación de la radiación de la prótesis.

El diagnóstico moderno de infección alrededor de un reemplazo total de rodilla se basa en los criterios de la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas (MSIS). [58] Son:

1. Existe un trayecto sinusal que se comunica con la prótesis; o 2. Se aísla un patógeno mediante cultivo de al menos dos muestras de tejido o líquido separadas obtenidas de la articulación protésica afectada; o

Existen cuatro de los seis criterios siguientes:

1. Velocidad de sedimentación globular sérica elevada (VSG > 30 mm/h) y concentración sérica de proteína C reactiva (PCR > 10 mg/L).

2. Recuento elevado de leucocitos sinoviales.

3. Porcentaje elevado de neutrófilos sinoviales (PMN%),

4.Presencia de purulencia en la articulación afectada,

5.Aislamiento de un microorganismo en un cultivo de tejido o líquido periprotésico, o

6. Más de cinco neutrófilos por campo de alto aumento en cinco campos de alto aumento observados a partir del análisis histológico de tejido periprotésico con un aumento de ×400.

Ninguna de las pruebas de laboratorio mencionadas anteriormente tiene una sensibilidad o especificidad del 100% para diagnosticar una infección. La especificidad mejora cuando las pruebas se realizan en pacientes en los que existe una sospecha clínica. La VSG y la PCR siguen siendo buenas pruebas de primera línea para el cribado (alta sensibilidad, baja especificidad). La aspiración de la articulación sigue siendo la prueba con la mayor especificidad para confirmar la infección.

La elección del tratamiento depende del tipo de infección protésica. [59]

  1. Cultivos intraoperatorios positivos: solo tratamiento antibiótico
  2. Infecciones postoperatorias tempranas: desbridamiento, antibióticos y retención de prótesis.
  3. Infecciones hematógenas agudas: desbridamiento, terapia antibiótica, retención de prótesis.
  4. Crónica tardía: artroplastia de intercambio diferido. El desbridamiento quirúrgico y los antibióticos parenterales por sí solos en este grupo tienen un éxito limitado y el estándar de atención incluye la artroplastia de intercambio. [60]

Evaluación postoperatoria

El saliente (flecha) no parece tener ningún efecto perjudicial. [61]

El reemplazo de rodilla se evalúa rutinariamente mediante rayos X , incluidas las siguientes medidas:

Rehabilitación y seguimiento postoperatorio

La duración de la hospitalización postoperatoria es de cinco días en promedio, dependiendo del estado de salud del paciente y la cantidad de apoyo disponible fuera del ámbito hospitalario. [65] Se requiere apoyo de peso protegido con muletas o un andador hasta que lo especifique el cirujano [66] debido a la debilidad en el músculo cuádriceps. [67]

Para aumentar la probabilidad de un buen resultado después de la cirugía, se necesitan varias semanas de fisioterapia para ayudar al paciente a volver a sus actividades normales, así como prevenir coágulos de sangre, mejorar la circulación, aumentar el rango de movimiento y, finalmente, fortalecer los músculos circundantes mediante ejercicios específicos. El rango de movimiento (hasta los límites de la prótesis) se recupera durante las primeras dos semanas. Con el tiempo, los pacientes pueden aumentar la cantidad de peso que soporta la pierna operada y, finalmente, pueden tolerar la carga de peso total con la guía del fisioterapeuta. [66] Después de unos diez meses, el paciente debería poder volver a sus actividades diarias normales, aunque la pierna operada puede estar significativamente más débil que la pierna no operada. [67]

En el caso de los pacientes que se han sometido a una artroplastia de rodilla, la inmovilidad es un factor desencadenado por el dolor y otras complicaciones. La inmovilidad física afecta a todos los sistemas del cuerpo y contribuye a las complicaciones funcionales de una enfermedad prolongada. [68] En la mayoría de las unidades hospitalarias médico-quirúrgicas que realizan artroplastias de rodilla, la deambulación es un aspecto clave de la atención de enfermería que se promueve entre los pacientes. La deambulación temprana puede reducir el riesgo de complicaciones asociadas con la inmovilización, como úlceras por presión, trombosis venosa profunda (TVP), deterioro de la función pulmonar y pérdida de la movilidad funcional. [69] La promoción y la ejecución de la deambulación temprana en los pacientes reducen las complicaciones, así como la duración de la estancia y los costes asociados con una mayor hospitalización. [69]

Se pueden utilizar múltiples protocolos de rehabilitación para la recuperación de la artroplastia total de rodilla. [1] El movimiento pasivo continuo (MPC) es un enfoque de terapia posoperatoria que utiliza una máquina para mover la rodilla de forma continua a través de un rango específico de movimiento, con el objetivo de prevenir la rigidez de la articulación y mejorar la recuperación. [70] [71] No hay evidencia de que la terapia MPC conduzca a una mejora clínicamente significativa en el rango de movimiento, el dolor, la función de la rodilla o la calidad de vida. [71] El MPC es económico, conveniente y ayuda a los pacientes a cumplir con el tratamiento. Sin embargo, el MPC debe usarse junto con la fisioterapia tradicional. [70]

La terapia con cabestrillo es una modalidad terapéutica que se utiliza en el posoperatorio para disminuir la rigidez y mejorar el rango de movimiento después del procedimiento. En la terapia con cabestrillo, la pierna del paciente se coloca en un vendaje tubular estándar que se suspende de un soporte transversal fijado a la cama mientras está acostado boca arriba. A diferencia de la terapia con cabestrillo, el uso de la terapia con cabestrillo permite al paciente realizar flexión y extensión activa de la rodilla con la pierna suspendida, lo que minimiza la resistencia de la gravedad. Al movilizar activamente la articulación utilizando su propia fuerza muscular en lugar de fuerzas externas como en la terapia con cabestrillo, los estudios muestran que existen beneficios clínicamente relevantes. El uso de esta modalidad es conveniente y fácil de configurar en un entorno hospitalario, además de ser menos costoso que la máquina de terapia con cabestrillo. [72] Este tratamiento debe incorporarse a la fisioterapia tradicional en el entorno agudo posoperatorio. [72]

La crioterapia o "terapia de frío" se recomienda después de la cirugía para aliviar el dolor y limitar la hinchazón de la rodilla. El edema de rodilla aparece en las horas o días posteriores a la operación. Alcanza su nivel máximo de 3 a 8 días después de la cirugía. En promedio, el volumen aumenta un 35% en comparación con antes de la operación. [73] Tres meses después del procedimiento, todavía aumenta un 11%. La crioterapia implica la aplicación de bolsas de hielo o agua fría en la piel de la articulación de la rodilla. El estiramiento también ayuda a mejorar el rango de movimiento durante la rehabilitación inicial. Después de la cirugía, el rango de movimiento está limitado debido a la inmovilización, lo que conduce a un aumento de la rigidez muscular. Por lo tanto, el estiramiento ayuda a extender el músculo acortado y a mejorar gradualmente el rango de movimiento. [74] Algunos médicos y pacientes pueden considerar la posibilidad de hacerse una ecografía para la trombosis venosa profunda después del reemplazo de rodilla. [75] [76] Ni la gabapentina ni la pregabalina han demostrado ser útiles para el dolor después de un reemplazo de rodilla. [77] Una revisión Cochrane concluyó que los programas de rehabilitación multidisciplinaria temprana pueden producir mejores resultados. [78]

Se realizan evaluaciones de seguimiento para examinar la necesidad de una cirugía de revisión. Esto se debe a que existe un mayor riesgo de falla de la prótesis con el tiempo debido a factores como el material utilizado, la infección y la dislocación. Sin embargo, un estudio del Reino Unido mostró que solo el 5% de los reemplazos de rodilla necesitaban una revisión. Los investigadores recomendaron que el seguimiento de rutina puede no ser necesario hasta 10 años después. En este punto, se deben utilizar radiografías para evaluar la articulación y debe haber una evaluación clínica del dolor y la movilidad. [79] [80]

Después de la cirugía, el 88% de los individuos recuperan el nivel de actividad física y deportiva que tenían antes de la operación. Incluso diez años después, el 70% de ellos sigue practicando deporte. [81]

Frecuencia

Con 718.000 hospitalizaciones, la artroplastia de rodilla representó el 4,6% de todos los procedimientos de quirófano en los Estados Unidos en 2011, lo que la convierte en uno de los procedimientos más comunes realizados durante las estancias hospitalarias. [82] [83] El número de procedimientos de artroplastia de rodilla realizados en hospitales de los Estados Unidos aumentó un 93% entre 2001 y 2011. [84] Un estudio de hospitales comunitarios de los Estados Unidos mostró que en 2012, entre las hospitalizaciones que implicaron un procedimiento de quirófano, la artroplastia de rodilla fue el procedimiento de quirófano realizado con mayor frecuencia durante las estancias hospitalarias pagadas por Medicare (10,8 por ciento de las estancias) y por seguros privados (9,1 por ciento). La artroplastia de rodilla no se encontraba entre los cinco procedimientos de quirófano realizados con mayor frecuencia para estancias pagadas por Medicaid o para estancias no aseguradas. [85]

Se proyecta que para 2030, la demanda de artroplastia total de rodilla primaria aumentará a 3,48 millones de cirugías realizadas anualmente en los EE. UU. [86].

Riesgo de caídas tras una artroplastia total de rodilla

Dado que la osteoartritis (OA) es la causa más común de la artroplastia total de rodilla (ATR), es importante comprender que los déficits de equilibrio afectan significativamente la calidad de vida diaria de los pacientes con artrosis de rodilla y también están relacionados con un mayor riesgo de caídas y una movilidad deficiente. Anualmente en los EE. UU., el 40 % de todos los pacientes con artrosis informan antecedentes de caídas. Se ha demostrado que la cirugía de ATR reduce el riesgo de caídas y el miedo a caerse en pacientes con artrosis que se han caído antes de la operación en comparación con pacientes que no se han operado en un 54 % después de la ATR. [87]

Véase también

Referencias

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  3. ^ ab "Reemplazo total de rodilla". Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. Diciembre de 2011.
  4. ^ abc Leopold SS (abril de 2009). "Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva para la osteoartritis". The New England Journal of Medicine . 360 (17): 1749–58. doi :10.1056/NEJMct0806027. PMID  19387017.
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