En odontología, los inlays y onlays se utilizan para rellenar las caries [1] y luego se cementan en su lugar en el diente . Esta es una alternativa a una restauración directa , hecha de composite, amalgama o ionómero de vidrio , que se construye dentro de la boca.
Los inlays y onlays se utilizan en molares o premolares , cuando el diente ha sufrido demasiado daño para soportar un empaste básico, pero no tanto como para que sea necesaria una corona . La comparación clave entre ellos es la cantidad y parte del diente que cubren. Una incrustación incorporará las fosas y fisuras de un diente, abarcando principalmente la superficie de masticación entre las cúspides . Un onlay implicará cubrir una o más cúspides. Si se cubren todas las cúspides y toda la superficie del diente, se denomina corona. [1]
Históricamente, las incrustaciones y onlays se hacían de oro y este material todavía se usa comúnmente en la actualidad. Los materiales alternativos, como la porcelana, se describieron por primera vez para incrustaciones en 1857. [2] Debido a su color similar al del diente, la porcelana proporciona un mejor valor estético para el paciente. En los últimos años, los inlays y onlays se fabrican cada vez más con materiales cerámicos. En 1985, se utilizó para un paciente la primera incrustación de cerámica creada mediante un dispositivo CAD-CAM en el sillón . [2] Más recientemente, en el año 2000, se introdujo el CEREC 3. Esto permite crear y colocar inlays y onlays, todo en una sola cita. [2] Además, no es necesario tomar impresiones debido a las capacidades de escaneo 3D de la máquina.
A veces, se planea restaurar un diente con una restauración intracoronal , pero la caries o fractura es tan extensa que una restauración directa , como amalgama o composite , comprometería la integridad estructural del diente restaurado o proporcionaría una oposición deficiente a la oclusal (es decir, , morder) fuerzas. En tales situaciones, puede estar indicada una restauración indirecta con incrustaciones de oro o porcelana.
Cuando se utiliza una incrustación, el margen entre el diente y la restauración se puede terminar y pulir hasta obtener una línea de contacto muy fina para minimizar las caries recurrentes. Por el contrario, las pastas de obturación directa de composite reducen su volumen durante el endurecimiento un pequeño porcentaje. Esto puede provocar tensiones por contracción y, en raras ocasiones, huecos marginales y fallos. Aunque en los últimos años se han podido lograr mejoras en las resinas compuestas, las incrustaciones sólidas excluyen este problema. [3] Otra ventaja de las incrustaciones sobre los empastes directos es que casi no hay limitaciones en la elección del material. Si bien las incrustaciones pueden costar diez veces el precio de las restauraciones directas, a menudo se espera que sean superiores en términos de resistencia a las fuerzas oclusales, protección contra las caries recurrentes, precisión de fabricación, integridad marginal, contorno adecuado para la salud gingival (tejido) y Ofrece facilidad de limpieza. Sin embargo, esto podría ser sólo el caso del oro. Si bien los estudios a corto plazo llegan a conclusiones inconsistentes, un número respetable de estudios a largo plazo no detecta tasas de fracaso significativamente más bajas de las incrustaciones de cerámica [4] o composite [5] en comparación con los empastes directos de composite. Otro estudio detectó un mayor tiempo de supervivencia de las incrustaciones de resina compuesta, pero se consideró que no necesariamente justificaba su mayor esfuerzo y precio. [6]
Los Inlays y Onlays son similares ya que son un tipo de restauración indirecta. Sin embargo, la diferencia es que las incrustaciones son restauraciones indirectas que no tienen cobertura de cúspides y están dentro del cuerpo del diente. (1) Las incrustaciones son restauraciones indirectas que cubren tanto el cuerpo como las cúspides de los dientes. [7]
Indicaciones de incrustaciones: [7]
Las incrustaciones son un tipo de restauración indirecta (empaste) que se utiliza para restaurar dientes muy dañados o cariados. En comparación con los empastes convencionales (directos), las incrustaciones tienen varias ventajas:
Las incrustaciones son una técnica restauradora muy popular, utilizada en casos para preservar la sustancia dental y proporcionar una mayor resistencia que las restauraciones. Las incrustaciones se construyen más comúnmente con resina compuesta y materiales cerámicos. Ambos tipos tienen diferentes propiedades; sin embargo, las desventajas generales de las incrustaciones incluyen:
Cuando la caries o la fractura incorporan áreas de un diente que hacen que las restauraciones de amalgama o composite sean inadecuadas, como una fractura de cúspide o una estructura dental remanente que socava las paredes perimetrales de un diente, podría estar indicada una incrustación. [13] Similar a una incrustación, una onlay es una restauración indirecta que incorpora una cúspide o cúspides cubriendo o superponiendo las cúspides faltantes. Todos los beneficios de una incrustación están presentes en la restauración onlay. El onlay permite la conservación de la estructura dental cuando la única alternativa es eliminar totalmente las cúspides y paredes perimetrales para la restauración con corona . Al igual que las incrustaciones, las onlays se fabrican fuera de la boca y suelen estar hechas de oro o porcelana. Las restauraciones de oro existen desde hace muchos años y tienen un historial excelente. En los últimos años, se han desarrollado nuevos tipos de porcelanas que parecen rivalizar en longevidad con el oro. Si el onlay o inlay se realiza en un laboratorio dental, se fabrica un temporal mientras la restauración se hace a medida para el paciente. Luego se requiere una nueva visita para colocar la prótesis definitiva. Los inlays y onlays también pueden fabricarse en porcelana y entregarse el mismo día utilizando técnicas y tecnologías relacionadas con la odontología CAD/CAM . [14] [15]
Una revisión sistémica encontró que la causa más común de falla del onlay es la fractura de la cerámica, seguida de la desunión de la cerámica de la estructura dental y la aparición de caries secundaria que se observa como una decoloración en los márgenes de la restauración. Se asociaron altas tasas de fracaso con dientes que habían recibido tratamiento de conducto previo y con pacientes que exhibían hábitos parafuncionales como bruxismo o apretar los dientes. [dieciséis]
Las incrustaciones/onlays están indicadas cuando los dientes están debilitados y restaurados extensamente. No hay un contraste obvio entre los dos.
Las incrustaciones suelen estar indicadas cuando ha habido violaciones repetidas de la integridad de un empaste directo, ya que las incrustaciones de metal tienen una resistencia superior. [17] [7] También está indicado cuando la colocación de una restauración directa puede ser difícil para lograr parámetros satisfactorios (forma, margen, oclusión). [7] Por lo general, se reservan para caries más grandes, ya que la conservación de los dientes es primordial en la práctica actual y, en su lugar, las caries pequeñas se pueden restaurar con composites directos.
Los onlays están indicados cuando es necesario proteger la estructura dental debilitada sin necesidad de eliminar tejido dental adicional, a diferencia de una corona, por ejemplo, restaurar dientes después de un tratamiento de conducto para dar cobertura a las cúspides. También se puede utilizar si hay un contorno mínimo del tejido dental coronal remanente con poca retención. [7]
Las contraindicaciones para proporcionar Onlays e Inlays incluyen placa y caries activa. Es importante garantizar una higiene bucal adecuada antes de realizar cualquier restauración indirecta, ya que si no se controla el riesgo de caries de un individuo, se pueden producir caries recurrentes. El riesgo de caries se define como "una predicción de si es probable que un paciente desarrolle nuevas caries en el futuro". La restauración en sí no altera el riesgo, lo que permite que se desarrollen caries posteriores alrededor de la restauración indirecta colocada. Esto puede deberse a características de retención de placa de la restauración o si la restauración está mal adherida al diente. Sin embargo, la aparición de caries posterior alrededor de una restauración se debe principalmente a que no se ha reducido el riesgo de caries. Reducir el riesgo de que los pacientes padezcan más enfermedades antes del tratamiento proporciona resultados predecibles y ayuda a prevenir procedimientos restaurativos adicionales. 1 [9]
Los Inlays y Onlays están contraindicados en pacientes con hábitos parafuncionales y fuerzas oclusales intensas. [ cita necesaria ] Un hábito parafuncional se refiere al funcionamiento anormal de las estructuras orales y los músculos asociados, por ejemplo, pacientes que aprietan o rechinan los dientes. Las fuerzas oclusales son mayores en los molares en comparación con los premolares. La evidencia (Fuzzi y Rapelli) ha demostrado un mayor fracaso de los Onlays e Inlays en los molares que en los premolares durante un período de 11,5 años. [18] La causa más común de fracaso fue la fractura de porcelana. Para garantizar la longevidad es beneficioso evitar fuerzas oclusales intensas. Si se requiere una cobertura de la cúspide, se debe utilizar porcelana, ya que la cobertura de la cúspide con composite está contraindicada.
Las restauraciones indirectas están contraindicadas en pacientes menores de 16 años, ya que la cámara pulpar aún es grande y los túbulos dentinarios anchos aumentan la tensión sobre la pulpa. Al preparar una cavidad para retener una restauración indirecta, existe el riesgo de dañar la inervación de un diente vital. El diente no ha erupcionado completamente y la erupción activa y pasiva continua puede causar márgenes desfavorables cuando el diente ha salido completamente, ya que el paciente aún está en desarrollo esquelético. Es posible que los niños pequeños no puedan hacer frente a tratamientos dentales invasivos y procedimientos prolongados, por lo que es ventajoso esperar hasta que cooperen plenamente.
Los pacientes deben poder soportar las impresiones dentales, ya que son necesarias para la fabricación de la restauración indirecta. El desarrollo de sistemas de impresión digital, incluido el escáner oral Lava Chairside de 3M, CEREC de Sirona y Cadent iTero System, podría ayudar a los pacientes a recibir tratamiento si la contraindicación es no poder soportar las impresiones convencionales. Las impresiones digitales permiten la producción de modelos de alta precisión y al mismo tiempo eliminan la incomodidad del paciente. Sin embargo, estos sistemas no están ampliamente disponibles en los consultorios dentales, a partir de 2018. [19]
Si un diente tiene caries extensa o pérdida de superficie dental que dificultaría la unión de una incrustación o incrustación, entonces podría ser más apropiado considerar una restauración coronal adicional de cobertura total. Esto puede proteger la estructura dental restante. Las restauraciones directas, por ejemplo composite, pueden ser beneficiosas cuando las restauraciones son pequeñas. Las incrustaciones requieren la eliminación de socavaduras, por lo que las restauraciones directas pueden preservar la estructura dental y al mismo tiempo evitar costos de laboratorio no deseados.
La preparación de inlays y onlays sigue principalmente los mismos conceptos básicos de las restauraciones indirectas . El objetivo de la preparación del diente es preservar más tejido dental en comparación con una preparación de corona, al mismo tiempo que brinda una cantidad adecuada de protección al diente. La preparación de las paredes de la cavidad opuesta debe cortarse de manera que se eviten socavaduras para lograr una retención óptima de la forma de la cavidad para la restauración indirecta. [20] Para las preparaciones de incrustaciones y onlays que se van a completar con cerámica total, estas formas de cavidades se pueden ahusar ligeramente ya que la mayor parte de la retención se obtiene del laúd de cemento . Sin embargo, para las restauraciones indirectas que utilizan oro, la forma de la preparación debe tener paredes paralelas, ya que la mayor parte de la retención se obtiene de la forma de la cavidad. [20]
El proceso de preparación y cementación de un inlay u onlay se suele realizar en dos citas, realizándose la preparación en la primera cita y la cementación en la segunda. Después de que el diente haya sido preparado en la primera visita, se debe tomar una impresión con masilla y lavado del diente preparado para enviarlo al laboratorio para la fabricación de la restauración indirecta. [21] Además, se realiza una restauración provisional utilizando material como ProTemp, para proteger el diente de sensibilidad, pérdida de vitalidad, contaminación bacteriana, para evitar la sobreerupción del diente preparado y también mantiene la estética dental por el momento. [20]
Para la preparación del diente, primero comience con la reducción oclusal que, según el material de restauración que se utilice, puede oscilar entre 0,5 mm y 2 mm. El mejor instrumento a utilizar para esto es una fresa de diamante para fisuras de alta velocidad y la reducción debe seguir la inclinación de las cúspides y surcos, ya que esto permitirá preservar más tejido dental. Se debe crear un bisel oclusal funcional en la cúspide de carga oclusal de los molares sosteniendo la fresa en un ángulo de 45° con respecto a la superficie oclusal. Esta es la cúspide bucal de los dientes mandibulares y la cúspide palatina de los dientes superiores. Una fresa de diamante cónica de alta velocidad tiene la forma más conveniente para preparar la reducción bucal, lingual y proximal del diente.
En la mayoría de situaciones clínicas, se realiza una preparación de incrustación a partir de un diente que ya tiene una restauración de Clase II y se está preparando para proteger el diente. Primero se retira la restauración y luego se puede convertir la cavidad asegurándose de eliminar cualquier socavación de la preparación. Hay dos formas de hacerlo: bloqueando las socavaduras con un material restaurador adhesivo o eliminando el tejido dental para crear la cavidad divergente necesaria. [20]
Existen algunos métodos para fabricar inlays y onlays, según el material de restauración utilizado.
El primer paso habitual es siempre tomar una impresión de la preparación dental, ya sea escaneando con un escáner intraoral o tomando una impresión convencional con polivinilsiloxano. [22]
Los detalles de los métodos de fabricación son los siguientes:
CAD-CAM (también conocido como Diseño Asistido por Computadora-Fabricación Asistida por Computadora) es un método de fabricación que ayuda a la producción de restauraciones dentales, por ejemplo, coronas, puentes, incrustaciones y onlays. Es posible que estas restauraciones indirectas se realicen en una sola visita. [25] Esto funciona tomando primero un escaneo intraoral para producir una impresión virtual 3D. Luego, la imagen 3D se envía al programa de software elegido; los programas de software disponibles incluyen el sistema CEREC Acquisition Center (Sirona Dental Systems, Charlotte, NC) o el sistema E4D Dentist (D4D Technologies, Richardson, Texas). [26] Es posible que la imagen 3D se origine a partir de modelos convencionales que hayan sido vertidos en piedra/yeso. El modelo se escanea y la imagen 3D se carga en el software. A continuación, el programa de software puede diseñar la restauración sobre los modelos virtuales. Una vez confirmado, puede comenzar el proceso de fresado. El proceso de fresado utiliza bloques prefabricados de material de restauración, por ejemplo, disilicato de litio o cerámica reforzada con composite, para producir el producto final. [27] Finalmente, la restauración se sinteriza/esmalta por el lado del sillón.
Hay dos formas de utilizar la cera para realizar restauraciones indirectas de metal fundido/cerámica: por un lado, la técnica de cera indirecta con cera para incrustaciones de tipo 1 y, por otro, la técnica de cera directa con cera para incrustaciones de tipo 2. Para la técnica 1, se diseña un patrón de cera en el muñón a partir de las impresiones del modelo y para la técnica 2, la cera se empaqueta en la preparación dental en la boca y se adapta a la forma de la cavidad. [28]
La cera para incrustaciones se elige debido a su fragilidad: se rompe al retirarla del corte de una cavidad, ya sea en el troquel o en la boca. En este caso, este es un carácter beneficioso ya que nos ayuda a identificar la presencia de un socavado que luego se puede eliminar. [28]
Una vez que se construye el patrón de cera, puede comenzar la fabricación de éste hasta convertirlo en la restauración final, se utiliza un método conocido como técnica de cera perdida [29] . La cera se incrusta en un material de revestimiento con un bebedero, lo que forma un conducto para que el metal fundido se vierta en el cilindro. El material de revestimiento debe producir suficiente expansión para compensar la contracción del metal al solidificarse y debe ser ligeramente poroso para permitir la disipación de los gases liberados. Luego, el recipiente, o cilindro de fundición, se coloca en un horno para quemar la cera y lo que queda es una forma hueca lista para verter el metal fundido. El metal se puede fundir utilizando gas y aire comprimido, gas y oxígeno o arco eléctrico. Los métodos de fundición incluyen el uso de presión de vapor o un sistema centrífugo.
El oro es un ejemplo de material que se puede utilizar para producir inlays/onlays. Una vez colada hay una capa de óxidos en la superficie, estos se pueden eliminar colocando la restauración en un baño de ultrasonidos durante 10 minutos. Esto elimina los óxidos junto con los posibles restos de material de revestimiento.
Posibles fallos en el casting:
Este método sólo es aplicable a la porcelana con núcleo de alúmina sinterizada . En primer lugar, sobre el troquel especial se construye una subestructura de polvo de alúmina y líquido de modelado. w Luego, el troquel se sinteriza cociendo con la subestructura, lo que hace que el fluido sea absorbido por el troquel y el polvo de alúmina quede más compacto. [24]
Después de la sinterización, la superficie exterior de la subestructura se pinta con polvo de vidrio de aluminosilicato de lantano . La subestructura es porosa y por lo tanto permite la infiltración del polvo de vidrio cuando se vuelve a cocer. [30]
Se puede reforzar aún más el material aplicando óxido de circonio . [28]
Al utilizar esta técnica, no se requiere una impresión de la preparación dental. En lugar de ello, la preparación dental se recubre primero con una capa de material separador, como por ejemplo glicerina. Luego, se construye una restauración compuesta directamente sobre la preparación, permitiéndole tomar la forma de la cavidad. Luego, la restauración se fotopolimeriza en el diente antes de retirarla del diente para fotopolimerizarla aún más. [31]
Antes de cementar la restauración sobre el diente preparado, es necesario eliminar la capa de materiales de separación para garantizar una unión eficaz entre el diente y la restauración. [31]
Esta técnica sólo es aplicable cuando se utiliza composite como material de restauración. Los inlays y onlays hechos de cerámica o aleación metálica requieren trabajo de laboratorio y, por lo tanto, solo pueden fabricarse utilizando técnicas de restauración indirectas como se mencionó en la sección anterior. [31]
Un estudio realizado por Rippe et al. ha demostrado que las incrustaciones cerámicas producidas por los diferentes métodos, mediante técnicas de restauración indirectas antes mencionadas, tienen una longevidad similar. [32]
El uso de oro como material de restauración para la producción de inlays y onlays se está desvaneciendo debido al aumento en el uso de materiales con colores de dientes más agradables estéticamente. El oro tiene muchas ventajas como material de restauración, incluida su alta resistencia y ductilidad, lo que lo hace ideal para resistir las fuerzas masticatorias ejercidas sobre los dientes. Es fuerte, dúctil, se puede moldear con precisión y no es abrasivo para la dentición opuesta. [33] Esta propiedad permite que el oro se use en secciones transversales más delgadas, lo que significa que es necesario eliminar menos tejido dental durante la preparación del diente en comparación con otros materiales de restauración, para lograr la misma resistencia. La preparación del diente necesita una pared casi paralela y ausencia de socavado, por lo tanto, menos reducción oclusal y axial. [33] Cuando al paciente no le preocupa la estética, como en los dientes posteriores, el oro puede proporcionar las propiedades necesarias.
Los materiales cerámicos comenzaron a utilizarse en odontología restauradora en el siglo XX. La cerámica ofrece un color de restauración más agradable desde el punto de vista estético que las restauraciones anteriores de oro y amalgama. Es estético y tiene alta resistencia al desgaste. [33] Sin embargo, la cerámica utilizada como material de restauración sin refuerzo metálico tiene una resistencia reducida y es más propensa a fallar. Esto se debe a que las cerámicas convencionales tienen un mayor riesgo de fractura y las fracturas pueden propagarse fácilmente bajo cargas cíclicas causando crestas marginales o fracturas en masa. [34] Para compensar esto, la cerámica se coloca en una sección transversal más gruesa de al menos 2 mm para las áreas que soportan tensiones. Esto reduce la flexión bajo carga y previene la formación de grietas. [35] La cerámica también puede ser abrasiva para las superficies de los dientes opuestos durante la masticación. Se necesitan paredes más cónicas en la preparación de los dientes. Las socavaduras pueden eliminarse mediante una preparación adicional de los dientes o bloquearse con un material adhesivo del color del diente.
El composite de resina se utiliza ampliamente en odontología como material de restauración directa e indirecta. Se presenta en diferentes composiciones, variables en contenido y tamaño de partículas de relleno. Las incrustaciones y onlays de composite ofrecen una gran estética, ya que se puede utilizar una combinación de diferentes tonos y opacidades en una técnica de estratificación, igualando o superando la estéticamente agradable restauración totalmente cerámica. Puede repararse o modificarse fácilmente, ya que el compuesto puede adherirse al material existente. [36] El uso de composite como restauración directa puede tener una contracción de polimerización relativamente alta, pero esto se puede evitar utilizando una restauración indirecta de composite de laboratorio. Debido al método de curado más profundo, que utiliza calor, presión o luz intensa, esto puede tener una menor contracción de polimerización. El composite fabricado en laboratorio tiene una reducción en la contracción de polimerización ya que hay un mayor grado de curado en el laboratorio en comparación con el curado en el consultorio. Sin embargo, hay menos grupos de resina reactiva disponibles para adherirse al cemento de fijación de resina, lo que indica una menor precisión en el ajuste en comparación con otros materiales. [33] Sin embargo, el uso de este método de laboratorio indirecto exige más habilidad y tiempo, y es más destructivo ya que se necesita una preparación dental antes de tomar una impresión. En comparación con las incrustaciones y onlays de cerámica [37] y oro [38] , el composite puede proporcionar ventajas similares, pero se desconoce una comparación de la longevidad del composite.
Las incrustaciones de metal-cerámica se desarrollaron para ver si se podían replicar las ventajas estéticas de una restauración con incrustaciones totalmente de cerámica, mejorando al mismo tiempo la resistencia y la estabilidad de la restauración. Un estudio demostró que la resistencia a la rotura de los inlays de cerámica sin metal era mayor que la de estos inlays de metal-cerámica. Continuó descubriendo que era la forma cónica de la preparación de la incrustación la que afectaba la resistencia a la fractura más que la elección del material de restauración. [39]
Los inlays y onlays se cementan en la boca utilizando cementos adhesivos de resina. [40] Estos materiales se colocan en el inlay/onlay y se colocan sobre el diente preparado. [40] Una vez asentado el onlay/inlay, la viscosidad del cemento de fijación de resina adhesiva disminuye. [40] Esto facilita la colocación del inlay/onlay y reduce las posibilidades de rotura. [40]
Los cementos de fijación pueden tener un módulo bajo o un módulo alto. [41] Los cementos de fijación de bajo módulo son más flexibles y soportan más fuerza sin fallar. [41] Si se utiliza un cemento de alto módulo para cementar una incrustación o una incrustación, la restauración no podrá transferir las tensiones adecuadamente a las paredes de la cavidad. [41] Con un módulo bajo; el cemento absorberá las deformaciones bajo carga y limitará la presión transmitida a las estructuras dentales circundantes. [41]
Las incrustaciones de composite se endurecen mediante contracción de polimerización. [40] Por lo general, el composite habrá sido "súper curado", lo que significa curado usando temperatura, presión o luz. [40] Esto hace que la incrustación sea más resistente y mejora el desgaste. Sin embargo, la desventaja del supercurado es que deja menos grupos de resina reactivos para adherirse al cemento y, por lo tanto, la fuerza de unión será menor. [40]
La preparación de las incrustaciones se realiza con paredes casi paralelas y una llave en la superficie oclusal; esto a veces es suficiente para fines de retención, por lo que es posible que no se necesiten cementos adhesivos de resina. [40]
Las incrustaciones cerámicas también se pueden curar con un compuesto de resina de curado químico o con un compuesto de resina de curado dual. Según una evaluación de 10 años de incrustaciones cerámicas cementadas con composite de resina curada químicamente y con composite de resina de curado dual; las incrustaciones cementadas con curado químico sobrevivieron más tiempo después de la cementación. [42] Después de 10 años, la supervivencia de las incrustaciones curadas químicamente fue del 100% y de las de curado dual fue del 77%. [42]
Se pueden aplicar agentes adhesivos a la dentina antes de la cementación de inlays y onlays. [43] Esto es algo muy útil ya que la dentina contiene muchos minerales, lo que hace que la unión sea más problemática. [43] Un agente adhesivo que se aplica inmediatamente después de finalizar la preparación dará lugar a mayores fuerzas de adhesión a la dentina. [43] Si el agente adhesivo se aplica justo antes de cementar el inlay/onlay o si no se aplican agentes adhesivos; la fuerza de adhesión a la dentina será notablemente menor. [43]
En conclusión; El tipo de agente de fijación y sus propiedades influyen en el tiempo que la cerámica o las incrustaciones permanecerán cementadas en la boca.
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