Los trastornos externalizantes (o trastornos externalizantes ) son trastornos mentales caracterizados por conductas externalizantes , conductas desadaptativas dirigidas hacia el entorno de un individuo, que causan deterioro o interferencia en el funcionamiento de la vida. A diferencia de las personas con trastornos internalizantes que internalizan (mantienen dentro) sus emociones y cogniciones desadaptativas , dichos sentimientos y pensamientos se externalizan (se manifiestan fuera) en la conducta en las personas con trastornos externalizantes. Los trastornos externalizantes a menudo se denominan específicamente trastornos de conducta disruptiva ( trastorno por déficit de atención e hiperactividad , trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta ) o problemas de conducta que ocurren en la infancia. Los trastornos externalizantes, sin embargo, también se manifiestan en la edad adulta. Por ejemplo, los trastornos relacionados con el alcohol y otras sustancias y el trastorno de personalidad antisocial son trastornos externalizantes adultos. [1] La psicopatología externalizante está asociada con la conducta antisocial , que es diferente y a menudo se confunde con la asocialidad .
Los trastornos externalizantes a menudo implican problemas de desregulación emocional e impulsividad que se manifiestan como comportamiento antisocial y agresión en oposición a la autoridad, las normas sociales y, a menudo, violan los derechos de los demás. [2] [3] Algunos ejemplos de síntomas de trastorno externalizante incluyen, a menudo, perder los estribos, agresión verbal excesiva, agresión física a personas y animales, destrucción de la propiedad, robo e incendio deliberado. [2] Al igual que con todos los trastornos mentales del DSM-5 , un individuo debe tener un deterioro funcional en al menos un dominio (p. ej., académico, ocupacional, relaciones sociales o funcionamiento familiar) para cumplir con los criterios de diagnóstico de un trastorno externalizante. [4] Además, los síntomas de un individuo deben ser atípicos para su contexto cultural y ambiental y se deben descartar condiciones médicas físicas antes de considerar un diagnóstico de trastorno externalizante. [5] Los diagnósticos deben ser realizados por profesionales de salud mental calificados. Las clasificaciones del DSM-5 de los trastornos externalizantes se enumeran aquí, sin embargo, la CIE-10 también se puede utilizar para clasificar los trastornos externalizantes. Se pueden encontrar criterios más específicos y ejemplos de síntomas para varios trastornos externalizantes en el DSM-5. [ cita requerida ]
No existen criterios específicos para la "conducta externalizante" o los "trastornos externalizantes". Por lo tanto, no hay una clasificación clara de lo que constituye un trastorno externalizante en el DSM-5. [2] [6] El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (ODD), el trastorno de conducta (TC), el trastorno de personalidad antisocial (TPA), la piromanía , la cleptomanía , el trastorno explosivo intermitente (TIE) y los trastornos relacionados con sustancias se denominan con frecuencia trastornos externalizantes. [1] [2] [3] [7] El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo también se ha postulado como un trastorno externalizante, pero hasta la fecha se ha examinado y validado poco en la investigación dada su reciente incorporación al DSM-5, y por lo tanto, no se incluye más en este documento. [8] [9]
Los síntomas del TDAH por falta de atención incluyen: "a menudo no presta la debida atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades", "a menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego", "a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente", "a menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, las tareas domésticas o los deberes en el lugar de trabajo", "a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades", "a menudo evita, no le gusta o es reacio a participar en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido", "a menudo pierde cosas necesarias para las tareas o actividades", "a menudo se distrae fácilmente con estímulos extraños (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados)" y "a menudo es olvidadizo en las actividades diarias". [10]
Los síntomas del TDAH incluyen: "a menudo se mueve nerviosamente o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento", "a menudo se levanta del asiento en situaciones en las que se espera que permanezca sentado", "a menudo corre o trepa en situaciones en las que no es apropiado", "a menudo es incapaz de jugar o participar en actividades de ocio en silencio", "a menudo está "en movimiento", actuando como si "fuera impulsado por un motor", "a menudo habla excesivamente", "a menudo suelta una respuesta antes de que se haya completado una pregunta", "a menudo tiene dificultad para esperar su turno" y "a menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de los demás". [10]
Para cumplir con los criterios para un diagnóstico de TDAH, una persona debe tener al menos seis síntomas de falta de atención y/o hiperactividad/impulsividad, haber tenido varios síntomas antes de los 12 años, tener síntomas presentes en al menos dos entornos, tener deterioro funcional y tener síntomas que no se expliquen mejor por otro trastorno mental. [10]
Los síntomas del trastorno negacionista desafiante incluyen: "a menudo pierde los estribos", "a menudo es susceptible o se enoja fácilmente", "a menudo está enojado y resentido", "a menudo discute con figuras de autoridad o, en el caso de los niños y adolescentes, con adultos", "a menudo desafía activamente o se niega a cumplir con las solicitudes de las figuras de autoridad o con las reglas", "a menudo molesta deliberadamente a los demás" y "a menudo culpa a los demás por sus errores o mal comportamiento". [2] Para recibir un diagnóstico de trastorno negacionista desafiante, las personas deben tener al menos cuatro de los síntomas anteriores durante al menos seis meses (la mayoría de los días para los jóvenes menores de cinco años) con al menos un individuo que no sea un hermano, lo que causa deterioro en al menos un entorno. [2] Las descartables para un diagnóstico incluyen síntomas que ocurren simultáneamente durante un episodio de otro trastorno. [2]
Los síntomas de CD incluyen "a menudo acosa, amenaza o intimida a otros", "a menudo inicia peleas físicas", "ha usado un arma que puede causar daño físico grave a otros", "ha sido físicamente cruel con las personas", "ha sido físicamente cruel con los animales", "ha robado mientras se enfrentaba a una víctima", "ha obligado a alguien a una actividad sexual", "ha participado deliberadamente en provocar incendios con la intención de causar daños graves", "ha destruido deliberadamente la propiedad de otros (que no sea mediante el fuego)", "ha entrado en la casa, edificio o coche de otra persona", "a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones", "ha robado artículos de valor no trivial sin enfrentarse a una víctima", "a menudo se queda fuera de noche a pesar de las prohibiciones de los padres, comenzando antes de los 13 años", "se ha escapado de casa durante la noche al menos dos veces mientras vivía en el hogar de los padres o en el hogar sustituto de los padres, o una vez sin regresar durante un período prolongado" y "a menudo falta a la escuela, comenzando antes de los 13 años". [2] Para recibir un diagnóstico de CD, las personas deben tener tres de estos síntomas durante al menos un año, al menos dos síntomas durante al menos seis meses, estar incapacitadas en al menos un entorno y no tener un diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial si tienen 18 años o más. [2]
Los síntomas del TPA incluyen: "incumplimiento de las normas sociales con respecto a los comportamientos lícitos, como lo indica la realización repetida de actos que son motivo de arresto", "engaño, como lo indica la mentira repetida, el uso de alias o estafar a otros para beneficio o placer personal", "impulsividad o falta de planificación", "irritabilidad y agresividad, como lo indica las peleas físicas o agresiones repetidas", "desprecio imprudente por la seguridad propia o de los demás", "irresponsabilidad constante, como lo indica el fracaso repetido en mantener un comportamiento laboral constante o en honrar las obligaciones financieras" y "falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la racionalización de haber lastimado, maltratado o robado a otra persona". [11] Para cumplir con los criterios de diagnóstico del TAP, un individuo debe tener "un patrón generalizado de desprecio y violación de los derechos de los demás, que se presente desde los 15 años de edad", tres o más de los síntomas anteriores, tener al menos 18 años de edad, tener un trastorno de conducta que comenzó antes de los 15 años y no tener un comportamiento antisocial exclusivamente durante la esquizofrenia o el trastorno bipolar. [11]
Los síntomas de piromanía incluyen: "prender fuego deliberadamente y con un propósito en más de una ocasión", "tensión o excitación afectiva antes del acto", "fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y sus contextos situacionales" y "placer, gratificación o alivio al encender fuegos o al presenciar o participar en sus consecuencias". [2] Para recibir un diagnóstico de piromanía, "el encendido del fuego no se realiza con fines lucrativos, como expresión de una ideología sociopolítica, para ocultar una actividad delictiva, para expresar ira o venganza, para mejorar las propias circunstancias de vida, en respuesta a un delirio o alucinación, o como resultado de un deterioro del juicio". [2] Un diagnóstico de trastorno de conducta, episodio maníaco o trastorno de personalidad antisocial no debe explicar mejor el encendido del fuego para recibir un diagnóstico de piromanía. [2]
Los síntomas de la cleptomanía incluyen: “incapacidad recurrente para resistir los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor monetario”, “sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo” y “placer, gratificación o alivio en el momento de cometer el robo”. [2] Para recibir un diagnóstico de cleptomanía, “el robo no se comete para expresar ira o venganza y no es en respuesta a un delirio o una alucinación”. [2] Además, para recibir un diagnóstico, “el robo no se explica mejor por un trastorno de conducta, un episodio maníaco o un trastorno de personalidad antisocial”. [2]
Los síntomas del TEI incluyen "estallidos conductuales recurrentes que representan una incapacidad para controlar los impulsos agresivos, que se manifiestan por cualquiera de los siguientes motivos: 1) Agresión verbal (p. ej., rabietas, diatribas, discusiones verbales o peleas) o agresión física hacia la propiedad, los animales u otras personas, que ocurren dos veces por semana, en promedio, durante un período de 3 meses. La agresión física no resulta en daño o destrucción de la propiedad y no resulta en lesiones físicas a los animales u otras personas. 2) Tres estallidos conductuales que involucran daño o destrucción de la propiedad y/o agresión física que involucra lesiones físicas contra animales u otras personas que ocurren dentro de un período de 12 meses". [2] Para recibir un diagnóstico de TEI, "la magnitud de la agresividad expresada durante los estallidos recurrentes es groseramente desproporcionada con respecto a la provocación o a cualquier factor estresante psicosocial desencadenante", "los estallidos agresivos recurrentes no son premeditados" y "no están destinados a lograr algún objetivo tangible". [2] Además, para recibir un diagnóstico de TEI, una persona debe tener seis años o más (cronológicamente o en términos de desarrollo), tener un deterioro funcional y no tener síntomas que se expliquen mejor por otro trastorno mental, condición médica o sustancia. [2]
Según el DSM-5, "la característica esencial de un trastorno por consumo de sustancias es un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener problemas significativos relacionados con ella". [12] Dado que en la sección Trastornos relacionados con sustancias y adictivos del DSM-5 se tratan al menos 10 clases distintas de drogas, [12] queda fuera del alcance de este artículo. Consulta el DSM-5 [12] para obtener más información sobre los signos y síntomas.
Los trastornos externalizantes son frecuentemente comórbidos o coexistentes con otros trastornos. [13] [14] Las personas que presentan más de un trastorno externalizante tienen comorbilidad homotípica, mientras que las personas que presentan trastornos externalizantes e internalizantes coexistentes tienen comorbilidad heterotípica. [15] No es raro que los niños con problemas externalizantes tempranos desarrollen tanto problemas internalizantes como otros externalizantes a lo largo de la vida. [15] [16] [17] Además, la compleja interacción entre los síntomas externalizantes e internalizantes a lo largo del desarrollo podría explicar la asociación entre estos problemas y otras conductas de riesgo, que suelen iniciarse en la adolescencia (como las conductas antisociales y el consumo de sustancias). [18]
Al igual que ocurre con muchos trastornos mentales, [19] las personas con trastornos externalizantes están sujetas a importantes formas implícitas y explícitas de estigma. [20] Debido a que las conductas externalizantes son evidentes y difíciles de ocultar, las personas con trastornos externalizantes pueden ser más susceptibles a la estigmatización en relación con las personas con otros trastornos. [21] Los padres de jóvenes con trastornos mentales infantiles, como el TDAH y el TND, suelen ser estigmatizados cuando las prácticas de crianza están fuertemente implicadas en la etiología o la causa del trastorno. [21] Se han propuesto iniciativas educativas y relacionadas con las políticas como posibles mecanismos para reducir la estigmatización de los trastornos mentales. [22]
Las personas con rasgos psicopáticos , incluidos los rasgos insensibles-no emocionales (CU) , representan un grupo fenomenológicamente y etiológicamente distinto con graves problemas de externalización. [23] Los rasgos psicopáticos se han medido en niños de tan solo dos años de edad, [23] son moderadamente estables, [23] [24] son hereditarios, [24] y están asociados con características atípicas afectivas, [23] [24] cognitivas, de personalidad y sociales. [23] Las personas con rasgos psicopáticos corren el riesgo de una mala respuesta al tratamiento, [25] sin embargo, algunos datos sugieren que las intervenciones de capacitación para el manejo de los padres para jóvenes con rasgos psicopáticos en las primeras etapas del desarrollo pueden ser prometedoras. [23] [24] [25]
El TDAH a menudo precede al inicio del TOD, y aproximadamente la mitad de los niños con TDAH, tipo combinado, también tienen TOD. [10] El TOD es un factor de riesgo para el CD y con frecuencia precede al inicio de los síntomas del CD. [26] Los niños con un inicio temprano de los síntomas del CD, con al menos un síntoma antes de los 10 años, [2] corren el riesgo de presentar un comportamiento antisocial más grave y persistente que continúa hasta la edad adulta. [26] [27] Los jóvenes con problemas de conducta de inicio temprano corren un riesgo particular de presentar TPA (tenga en cuenta que el inicio del CD antes de los 15 años es parte de los criterios de diagnóstico del TPA), [2] mientras que el CD generalmente se limita a la adolescencia cuando los síntomas del CD de los jóvenes comienzan durante la adolescencia. [26]
A pesar de las recientes iniciativas para estudiar la psicopatología a lo largo de las dimensiones del comportamiento y los índices neurobiológicos, que ayudarían a refinar una imagen más clara del desarrollo y el tratamiento de los trastornos externalizantes, la mayoría de la investigación ha examinado trastornos mentales específicos. [28] Por lo tanto, las mejores prácticas para muchos trastornos externalizantes son específicas del trastorno. Por ejemplo, los trastornos por consumo de sustancias en sí mismos son muy heterogéneos y su tratamiento mejor evidenciado generalmente incluye terapia cognitivo conductual , entrevistas motivacionales y un componente de tratamiento con medicación psicotrópica o desintoxicación específica del trastorno de sustancias . [29] [30] El tratamiento mejor evidenciado para la conducta infantil y los problemas externalizantes en general, incluidos los jóvenes con TDAH, TOD y CD, es la capacitación en manejo para padres , una forma de terapia cognitivo conductual . [31] [32] [33] [34] [35] Además, las personas con TDAH, tanto jóvenes como adultos, con frecuencia son tratadas con medicamentos estimulantes (o medicamentos psicotrópicos alternativos), especialmente si la psicoterapia por sí sola no ha sido efectiva para controlar los síntomas y el deterioro. [36] [37] [38] Las intervenciones de psicoterapia [39] y medicación [40] para individuos con formas graves de conducta antisocial en la edad adulta, como el trastorno de personalidad antisocial, han sido en su mayoría ineficaces. La psicopatología comórbida de un individuo también puede influir en el curso del tratamiento de un individuo. [15]
La clasificación de varios trastornos externalizantes cambió del DSM-IV al DSM-5. El TDAH, el TND y el TC se clasificaban anteriormente en la sección Trastornos de déficit de atención y comportamiento disruptivo del DSM-IV. [41] La piromanía, la cleptomanía y el TEI se clasificaban anteriormente en la sección Trastornos del control de los impulsos no especificados de otra manera del DSM-IV. El TDAH ahora se clasifica en la sección Trastornos del desarrollo neurológico del DSM-5. [10] El TND, el TC, la piromanía, la cleptomanía y el TEI ahora se clasifican en el nuevo capítulo Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta del DSM-5. [2] En general, se realizaron muchos cambios en el DSM desde la transición del DSM-IV-TR al DSM-5, lo que fue algo controvertido. [42]
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