La colocación de espirales endovasculares es un tratamiento endovascular para los aneurismas intracraneales y el sangrado en todo el cuerpo. El procedimiento reduce la circulación sanguínea hacia el aneurisma mediante el uso de alambres de platino desmontables microquirúrgicos, y el médico inserta uno o más en el aneurisma hasta que se determina que ya no hay flujo sanguíneo dentro del espacio. Es uno de los dos tratamientos principales para los aneurismas cerebrales; el otro es el clipaje quirúrgico . El clipaje es una alternativa a la colocación de stents para el sangrado.
La colocación de espirales endovasculares se utiliza para tratar aneurismas cerebrales . El objetivo principal es la prevención de la rotura en aneurismas no rotos y la prevención del resangrado en aneurismas rotos al limitar la circulación sanguínea al espacio del aneurisma. Clínicamente, se recomienda que la densidad de empaquetamiento sea del 20-30% o más del volumen del aneurisma, lo que generalmente requiere el despliegue de múltiples alambres. [1] Los volúmenes más altos pueden ser difíciles debido a la naturaleza delicada del aneurisma; las tasas de rotura intraoperatoria son tan altas como 7,6% para este procedimiento. [2] En los aneurismas rotos, la colocación de espirales se realiza rápidamente después de la rotura debido al alto riesgo de resangrado dentro de las primeras semanas después de la rotura inicial. Los pacientes más adecuados para la colocación de espirales endovasculares son aquellos con aneurismas con un tamaño de cuello pequeño (preferiblemente <4 mm), diámetro luminal <25 mm y aquellos que son distintos del vaso original. [3] Los aneurismas de mayor tamaño están sujetos a la compactación de las espirales, debido tanto a las densidades de empaquetamiento más flojas (se necesitan más espirales) como al aumento del flujo sanguíneo. La compactación de las espirales las hace inadecuadas, ya que no son capaces de detener el flujo sanguíneo. [4] Sin embargo, los avances tecnológicos también han hecho posible la colocación de espirales en muchos otros aneurismas.
Varios estudios han cuestionado la eficacia de la colocación de espirales endovasculares en comparación con el clipaje quirúrgico más tradicional. La mayoría de las preocupaciones se relacionan con la posibilidad de hemorragias posteriores u otra recanalización. [5] [6] [7] Debido a su naturaleza menos invasiva, la colocación de espirales endovasculares suele presentar tiempos de recuperación más rápidos que el clipaje quirúrgico, y un estudio encontró una disminución significativa en la probabilidad de muerte o dependencia en comparación con una población neuroquirúrgica. [8] Las tasas de complicaciones de la colocación de espirales también suelen ser inferiores a las de la microcirugía (11,7 % y 17,6 % para la colocación de espirales y la microcirugía, respectivamente). A pesar de esto, se ha documentado que las tasas de rotura intraoperatoria de la colocación de espirales son tan altas como el 7,6 %. [2] Se ha descubierto que los resultados clínicos son similares en un seguimiento de dos meses y un año entre la colocación de espirales y la neurocirugía. [9]
Las tasas de recurrencia informadas son bastante variadas, con tasas de entre el 20 y el 50 % de aneurismas que recurren dentro del año posterior a la colocación de la espiral, y con una tasa de recurrencia que aumenta con el tiempo. [2] [10] Estos resultados son similares a los informados previamente por otros grupos endovasculares. [11] Otros estudios han cuestionado si las nuevas espirales de matriz funcionan mejor que las espirales de platino desnudo. [12]
El International Subarachnoid Aneurysm Trial (Ensayo Internacional de Aneurisma Subaracnoideo) probó la eficacia de la colocación de espirales endovasculares frente al clipado microquirúrgico tradicional. El estudio inicialmente encontró resultados muy favorables para la colocación de espirales, sin embargo, sus resultados y metodología fueron criticados. Desde la publicación del estudio en 2002, y nuevamente en 2005, algunos estudios han encontrado tasas de recurrencia más altas con la colocación de espirales, mientras que otros han concluido que no hay un consenso claro sobre qué procedimiento es preferible. [13]
Los riesgos de la colocación de espirales endovasculares incluyen accidente cerebrovascular , rotura de aneurisma durante el procedimiento y recurrencia y rotura de aneurisma después del procedimiento. [3] Además, en algunos pacientes, la colocación de espirales puede no ser exitosa. En general, la colocación de espirales solo se realiza cuando el riesgo de rotura de aneurisma es mayor que los riesgos del procedimiento en sí.
De manera similar a lo que ocurre en los pacientes que se someten a procedimientos neuroquirúrgicos, la colocación de espirales da como resultado un aumento del gasto energético en reposo, aunque a un ritmo ligeramente menor que en el caso de los pacientes sometidos a neurocirugía. Esto puede provocar desnutrición si no se toman medidas para compensar el aumento de la tasa metabólica. [14]
El tratamiento funciona promoviendo la coagulación sanguínea ( trombosis ) en el aneurisma, sellándolo finalmente del flujo sanguíneo. Esto se logra disminuyendo la cantidad de flujo sanguíneo que ingresa al aneurisma, aumentando el tiempo de residencia de la sangre (reduciendo así la velocidad) en el espacio del aneurisma y reduciendo la tensión de corte de la pared del aneurisma. Este cambio en el flujo sanguíneo, o hemodinámica , depende en última instancia de varios factores, entre ellos:
Si bien estos factores son cruciales para el éxito del procedimiento, la trombosis depende en última instancia de procesos biológicos y la colocación del espiral solo proporciona las condiciones adecuadas para que se produzca el proceso y, con suerte, se cierre el aneurisma.
La colocación de espirales endovasculares suele ser realizada por un neurorradiólogo intervencionista o un neurocirujano con el paciente bajo anestesia general. Todo el procedimiento se realiza bajo guía de imágenes fluoroscópicas . Se inserta un catéter guía a través de la arteria femoral y se avanza hasta un sitio cercano al aneurisma, tras lo cual se realiza una angiografía para localizar y evaluar el aneurisma. Después de esto, se introduce un microcatéter en el aneurisma.
El tratamiento utiliza espirales desmontables hechas de platino que se insertan en el aneurisma utilizando el microcatéter. Hay una variedad de espirales disponibles, incluidas las espirales desmontables Guglielmi (GDC) que son de platino, las espirales Matrix que están recubiertas con un biopolímero y las espirales recubiertas de hidrogel. Las espirales también están disponibles en una variedad de diámetros, longitudes y secciones transversales. [16] Primero se inserta una espiral a lo largo de la pared del aneurisma para crear un marco, y luego el núcleo se llena con más espirales. [17] También se puede utilizar una serie de espirales progresivamente más pequeñas. El éxito se determina inyectando un medio de contraste en la arteria madre y determinando cualitativamente si el medio de contraste fluye hacia el espacio del aneurisma durante la fluoroscopia. Si no se observa flujo, el procedimiento se considera completado. [2] En el caso de aneurismas de cuello ancho, se puede utilizar un stent . [18]
La espiral endovascular se desarrolló a través de la síntesis de una serie de innovaciones que tuvieron lugar entre 1970 y 1990 en el campo de la electrónica, la neurocirugía y la radiología intervencionista . [4] Si bien el procedimiento en sí ha sido y sigue siendo comparado con el clipaje quirúrgico, el desarrollo del concepto y el procedimiento ha hecho que se convierta en el estándar de oro en muchos centros. [4]
La primera técnica documentada de uso de espirales metálicas para inducir la trombosis fue realizada por Mullan en 1974. Se insertaron espirales de cobre en un aneurisma gigante mediante una punción externa de la pared del aneurisma mediante una craneotomía. Cinco pacientes murieron, y diez tuvieron un proceso satisfactorio. [19] No ganó popularidad debido al equipo especializado requerido, además de que la técnica no era adecuada para muchos tipos de aneurismas. [4] Más tarde, en 1980, Alksne y Smith desarrollaron técnicas similares utilizando hierro suspendido en metacrilato de metilo en un grupo limitado de pacientes. No hubo muertes en 22 casos consecutivos con baja morbilidad. [20] Esta técnica tampoco ganó fuerza debido a los avances en el clipado. [4]
Como forma de evitar métodos invasivos, las primeras intervenciones endovasculares implicaban el uso de catéteres con balón desmontables y no desmontables para ocluir el aneurisma mientras se preservaba la arteria madre . [21] A pesar del enfoque innovador, a menudo se descubrió que los aneurismas se adaptaban a la forma del propio balón, lo que daba como resultado una mayor incidencia de rotura del aneurisma. Este procedimiento se consideró "incontrolable" debido a su alta tasa de morbilidad y mortalidad, pero demostró que el enfoque endovascular era factible para muchos aneurismas. [4] Hilal et al. utilizarían más tarde, en 1989, espirales endovasculares, pero eran espirales cortas y rígidas que no ofrecían control, lo que impedía el empaquetamiento denso del aneurisma. [22] Más tarde se utilizaron sistemas de microguía controlables. [4]
En 1983 se describió por primera vez el uso de la trombosis inducida eléctricamente para los aneurismas intracraneales. [23] Un electrodo de acero inoxidable suministró una corriente positiva al aneurisma para estimular la electrotrombosis. Se logró una oclusión mínima, pero los investigadores descubrieron que la erosión del electrodo debido a la electrólisis sería útil como sistema de desprendimiento. [4] Las bobinas desmontables se construyeron a partir de una bobina de platino soldada a un alambre de suministro de acero inoxidable, descrito por primera vez en 1991 por Guglielmi et al. [3] Cuando se combina con un sistema de alambre microguía controlable, se pueden insertar múltiples bobinas para empacar por completo un aneurisma. [4]
Dada la complejidad de modelar la vasculatura, se ha dedicado mucha investigación a modelar la hemodinámica de un aneurisma antes y después de una intervención. Técnicas como la velocimetría de imágenes de partículas (PIV) y la dinámica de fluidos computacional / análisis de elementos finitos (CFD/FEA) han producido resultados que han influido en la dirección de la investigación, pero hasta la fecha ningún modelo ha sido capaz de dar cuenta de todos los factores presentes. [2] [24] [25] Las ventajas del método de investigación in silico incluyen la flexibilidad para seleccionar variables, pero un estudio comparativo ha descubierto que las simulaciones tienden a enfatizar demasiado los resultados en comparación con la PIV y son más beneficiosas para las tendencias que para los valores exactos. [25]
Las imágenes médicas, en particular la angiografía por TC , se pueden utilizar para generar reconstrucciones 3D de la anatomía específica del paciente. Cuando se combina con CFD/FEA, la hemodinámica se puede estimar en simulaciones específicas del paciente, lo que proporciona al médico mayores herramientas predictivas para la planificación quirúrgica y la evaluación de resultados para promover mejor la formación de trombos. [26] [27] Sin embargo, la mayoría de los modelos informáticos utilizan muchos supuestos para simplificar, incluidas las paredes rígidas (no elásticas) para la vasculatura, la sustitución de un medio poroso en lugar de representaciones físicas de bobinas y Navier-Stokes para el comportamiento del fluido. Sin embargo, se están desarrollando nuevos modelos predictivos a medida que aumenta la potencia computacional, incluidos algoritmos para simulaciones del comportamiento de las bobinas in vivo. [16]
{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: falta la ubicación del editor ( enlace ){{cite journal}}: |last=tiene nombre genérico ( ayuda )