La cirugía fetal , también conocida como cirugía antenatal o cirugía prenatal , [1] es una rama en crecimiento de la medicina materno-fetal que cubre cualquiera de una amplia gama de técnicas quirúrgicas que se utilizan para tratar anomalías congénitas en fetos que todavía están en el útero gestante . Hay tres tipos principales: [2] cirugía fetal abierta, que implica abrir completamente el útero para operar al feto; cirugía fetoscópica mínimamente invasiva , que utiliza pequeñas incisiones y está guiada por fetoscopia y ecografía ; y terapia fetal percutánea, que implica la colocación de un catéter bajo guía ecográfica continua.
La intervención fetal es relativamente nueva. Los avances tecnológicos permiten un diagnóstico más temprano y preciso de enfermedades y problemas congénitos en el feto.
La cirugía fetal se nutre principalmente de los campos de la cirugía , la obstetricia y la ginecología y la pediatría , especialmente las subespecialidades de neonatología (atención de recién nacidos), medicina materno-fetal (atención de embarazos de alto riesgo) y cirugía pediátrica. A menudo implica formación en obstetricia, pediatría y dominio de técnicas quirúrgicas tanto invasivas como no invasivas. Debido al alto riesgo y la complejidad técnica de la cirugía fetal, el procedimiento suele realizarse en centros especializados.
La intervención fetal implica riesgos tanto para el feto como para la paciente embarazada. Además de los riesgos generales asociados con cualquier cirugía, también existe el riesgo de que la cicatrización del útero provoque dificultades en futuros embarazos. [ cita requerida ] Este riesgo es mayor que el de una cesárea típica , por varias razones:
Los tocolíticos se administran generalmente para prevenir el parto; [3] sin embargo, no se deben administrar si el riesgo es mayor para el feto dentro del útero que si nace, como puede ser el caso de una infección intrauterina, sangrado vaginal inexplicable y sufrimiento fetal. [3] Por lo general, se administra un antagonista H2 para la anestesia la noche anterior y la mañana de la operación, y generalmente se administra un antiácido antes de la inducción para reducir el riesgo de aspiración ácida. [3] La inducción de secuencia rápida se utiliza a menudo para la sedación y la intubación. [3]
La cirugía fetal abierta es similar en muchos aspectos a una cesárea normal realizada bajo anestesia general, excepto que el feto permanece dependiente de la placenta y es devuelto al útero. Se realiza una histerotomía en la mujer embarazada y, una vez que el útero está abierto y el feto está expuesto, comienza la cirugía fetal. Por lo general, esta cirugía consiste en un procedimiento provisional destinado a permitir que el feto permanezca en el útero hasta que haya madurado lo suficiente para sobrevivir al parto y a los procedimientos quirúrgicos neonatales.
Al finalizar la cirugía fetal, se vuelve a colocar al feto dentro del útero y se cierran el útero y la pared abdominal. Antes de realizar el último punto en la pared uterina, se reemplaza el líquido amniótico . La madre permanece en el hospital durante 3 a 7 días para su control. A menudo [ cuantificar ] los bebés que han sido operados de esta manera nacen prematuros . [ cita requerida ]
La principal prioridad es la seguridad materna, evitar el parto prematuro y lograr los objetivos de la cirugía. [3] El riesgo de parto prematuro aumenta por factores de riesgo concomitantes como gestación múltiple, antecedentes de tabaquismo materno y edad materna muy joven o avanzada . [3] Los riesgos de la cirugía fetal, específicamente la reparación prenatal de la espina bífida, incluyen ruptura prematura de membranas , ruptura uterina en futuros embarazos, parto prematuro y quistes de inclusión intraespinal o cordón anclado en el feto o el recién nacido. [4]
La cirugía fetal abierta ha demostrado ser razonablemente segura para la madre. [3] Para el feto, la seguridad y la eficacia son variables y dependen del procedimiento específico, las razones para el procedimiento y la edad gestacional y el estado del feto. Se ha estimado que la mortalidad perinatal general después de la cirugía abierta es de aproximadamente el 6%, según un estudio realizado en los Estados Unidos en 2003. [5]
Todos los futuros embarazos de la madre requerirán una cesárea debido a la histerotomía. [3] No se cree que la cirugía fetal disminuya la fertilidad materna. [3]
Los defectos del tubo neural (DTN), que comienzan a observarse a partir del día 28 del embarazo, ocurren cuando el tubo neural embrionario no se cierra adecuadamente y el cerebro y la médula espinal en desarrollo quedan expuestos abiertamente al líquido amniótico. Después del nacimiento, la exposición de la médula espinal al ambiente exterior ( mielomeningocele o espina bífida) se asocia con varias morbilidades que incluyen debilidad o déficits sensoriales en las extremidades inferiores, disfunción de la vejiga , acumulación de líquido en el cerebro y malformaciones de Chiari tipo 2 (herniación del vermis cerebeloso y la médula desde el cerebro hasta el canal espinal ). [4] La reparación prenatal de la espina bífida está disponible en centros especializados. Los fetos tratados con reparación fetal prenatal tienen resultados significativamente mejorados en comparación con los niños cuyos defectos se reparan poco después del nacimiento. [6] Específicamente, la reparación fetal reduce la tasa de hidrocefalia, dependencia de la derivación ventriculoperitoneal y malformación de Chiari. La reparación prenatal también muestra habilidades motoras mejoradas a los 30 meses y una movilidad mejorada, función neuropsicológica y funcionamiento independiente entre las edades de 5 a 10. [7] [4]
Otras afecciones que potencialmente se pueden tratar mediante cirugía fetal abierta incluyen [ cita requerida ] :
La cirugía fetoscópica mínimamente invasiva ha demostrado ser útil para algunas afecciones fetales.
Las técnicas quirúrgicas fetales se desarrollaron por primera vez en la Universidad de California, San Francisco , en 1980 utilizando modelos animales. [10]
El 26 de abril de 1981, se realizó con éxito en la Universidad de California, San Francisco, bajo la dirección del Dr. Michael Harrison , la primera cirugía fetal abierta en el mundo . [11] [12] El feto en cuestión tenía una hidronefrosis congénita , un bloqueo en el tracto urinario que hacía que el riñón se extendiera peligrosamente. Para corregirlo, se realizó una vesicostomía colocando un catéter en el feto para permitir que la orina saliera normalmente. El bloqueo en sí se eliminó quirúrgicamente después del nacimiento. [12]
En los años transcurridos desde esta primera operación se han producido nuevos avances. Las nuevas técnicas han permitido tratar otros defectos y aplicar formas menos invasivas de intervención quirúrgica fetal.
Las dos primeras valvuloplastias fetales con balón guiadas por ecografía percutánea , un tipo de cirugía fetal para la obstrucción grave de la válvula aórtica en el corazón, se informaron en 1991. [13] Entre la primera docena de intentos informados de esta reparación en la década de 1990, solo dos niños sobrevivieron a largo plazo. [13] [ cuantificar ] La Dra. Oluyinka Olutoye, junto con Darrell Cass, del Centro Fetal de Texas Children's, extrajo un feto de 23 semanas del útero de su madre para realizar una cirugía sobre un tumor espinal que tenía. La niña fue devuelta al útero después de una cirugía de cinco horas y nació sin complicaciones. [14]