La cirugía ortognática ( / ˌ ɔːr θ ə ɡ ˈ n æ θ ɪ k / ), también conocida como cirugía correctiva de mandíbula o simplemente cirugía de mandíbula , es una cirugía diseñada para corregir afecciones de la mandíbula y la parte inferior de la cara relacionadas con la estructura, el crecimiento, problemas de las vías respiratorias, incluida la apnea del sueño , trastornos de la ATM , problemas de maloclusión que surgen principalmente de desarmonías esqueléticas y otros problemas de mordida dental de ortodoncia que no se pueden tratar fácilmente con aparatos ortopédicos, así como la amplia gama de desequilibrios faciales, desarmonías, asimetrías y malproporciones donde se puede considerar la corrección para mejorar la estética facial [1] y la autoestima.
Los orígenes de la cirugía ortognática se remontan a la cirugía oral y a las operaciones básicas relacionadas con la extracción quirúrgica de dientes impactados o desplazados, especialmente cuando la ortodoncia lo indica para mejorar los tratamientos odontológicos de la maloclusión y el apiñamiento dental. Uno de los primeros casos publicados de cirugía ortognática fue el del Dr. Simon P. Hullihen en 1849.
Originalmente acuñada por Harold Hargis, fue más popularizada primero en Alemania y luego, de manera más famosa, por Hugo Obwegeser, quien desarrolló la osteotomía sagital bilateral dividida (BSSO). Esta cirugía también se utiliza para tratar afecciones congénitas como el paladar hendido . [2] Por lo general, la cirugía se realiza a través de la boca, donde se corta, mueve, modifica y realinea el hueso maxilar para corregir la maloclusión o la deformidad dentofacial . La palabra "osteotomía" significa la división del hueso por medio de un corte quirúrgico.
La "osteotomía mandibular", ya sea en la mandíbula superior o inferior (y generalmente en ambas), permite (normalmente) que un cirujano oral y maxilofacial alinee quirúrgicamente un arco de dientes, o el segmento de un arco dental con su hueso maxilar asociado, en relación con otros segmentos de los arcos dentales. Al trabajar con ortodoncistas, la coordinación de los arcos dentales se ha orientado principalmente a crear una oclusión funcional. Como tal, la cirugía ortognática se considera un procedimiento secundario que respalda un objetivo ortodóncico más fundamental.
Solo recientemente, y especialmente con la evolución de la cirugía oral y maxilofacial al establecerse como una especialidad médica primaria, a diferencia de su estado a largo plazo como una especialidad dental, la cirugía ortognática ha surgido cada vez más como un tratamiento primario para la apnea obstructiva del sueño, así como para la corrección primaria de la proporcionalidad o simetría facial.
El uso primario de la cirugía para corregir la desproporción mandibular o la maloclusión es poco frecuente en la mayoría de los países debido a los seguros de salud privados y a los problemas de financiación y acceso a la salud de los hospitales públicos. Un pequeño número de países, en su mayoría fuertemente financiados por los socialistas, informan que los procedimientos de corrección de la mandíbula se realizan de una forma u otra en aproximadamente el 5% de la población general, pero esta cifra estaría en el extremo del servicio [3] [4] [5] que presenta deformidades dentofaciales como prognatismos maxilares, prognatismos mandibulares, mordidas abiertas, dificultad para masticar, dificultad para tragar, dolores por disfunción de la articulación temporomandibular , desgaste excesivo de los dientes y mentón retraído.
Cada vez más, a medida que las personas tienen más capacidad para financiar sus propias cirugías, han surgido sistemas de diseño y diagnóstico facial en 3D, así como nuevas operaciones que permiten una amplia gama de procedimientos de corrección de la mandíbula que se han vuelto fácilmente accesibles; en particular, en la práctica privada de cirugía maxilofacial. Estos procedimientos incluyen IMDO, SARME, GenioPaully, procedimientos personalizados BIMAX y PEEK personalizados. Estos procedimientos están reemplazando el papel tradicional de ciertas operaciones de cirugía ortognática que durante décadas han servido exclusivamente y principalmente para fines ortodóncicos o dentales. [6] Otro desarrollo en el campo es el nuevo índice llamado índice de necesidad de tratamiento funcional ortognático (IOFTN) que detecta a los pacientes con mayor necesidad de cirugía ortognática como parte de su tratamiento integral. [7] El IOFTN ha sido validado internacionalmente y ha detectado más del 90% de los pacientes con mayor necesidad de cirugía ortognática. [8]
Se estima que casi el 5% de la población del Reino Unido o los EE. UU. presenta deformidades dentofaciales que no son susceptibles de tratamiento de ortodoncia y requieren cirugía ortognática como parte de su tratamiento definitivo. [9] [4] [5] La cirugía ortognática se puede utilizar para corregir:
Una mandíbula superior o inferior desproporcionadamente desarrollada causa deformidades dentofaciales. La masticación se vuelve problemática y también puede causar dolor debido al esfuerzo del músculo y el hueso de la mandíbula. Las deformidades van desde la micrognatia , que es cuando la mandíbula no crece lo suficiente hacia adelante (sobremordida), hasta cuando la mandíbula crece demasiado, lo que causa una mordida invertida; todas las cuales son incómodas. Además, una osteotomía maxilar total se utiliza para tratar el "síndrome de la cara larga", conocido como mordida abierta escéptica, cara larga idiopática, cara hiperdivergente, hiperplasia alveolar maxilar total y exceso maxilar vertical. Antes de la cirugía, los cirujanos deben tomar radiografías de la mandíbula del paciente para determinar la deformidad y hacer un plan de procedimientos. [11] Las osteotomías mandibulares , o cirugías correctivas de mandíbula, benefician a las personas que tienen dificultad para masticar, tragar, dolores de ATM , desgaste excesivo de los dientes, mordidas abiertas, sobremordidas , submordidas o mentón retraído. [ cita requerida ] Las deformidades enumeradas anteriormente se pueden perfeccionar mediante una cirugía de osteotomía del maxilar o la mandíbula (según lo requiera la deformidad), que es realizada por un cirujano oral especializado en trabajar con las mandíbulas superior e inferior. [12] La cirugía ortognática también está disponible como un tratamiento muy exitoso (90-100%) para la apnea obstructiva del sueño. [13]
La cirugía ortognática es una opción de tratamiento bien establecida y ampliamente utilizada para el crecimiento insuficiente del maxilar en pacientes con una hendidura orofacial . [14] Existe cierto debate sobre el momento de los procedimientos ortognáticos, para maximizar el potencial de crecimiento natural del esqueleto facial. [15] Los resultados estéticos informados por los pacientes de la cirugía ortognática para el labio leporino y el paladar hendido parecen ser de satisfacción general, [16] [17] a pesar de las complicaciones que puedan surgir. Un resultado a largo plazo potencialmente significativo de la cirugía ortognática es el crecimiento maxilar deteriorado, debido a la formación de tejido cicatricial. [18] Una revisión sistemática de 2013 que comparó la cirugía ortognática tradicional con la osteogénesis por distracción maxilar encontró que la evidencia era de baja calidad; parecía que ambos procedimientos podrían ser efectivos, pero sugirió que la osteogénesis por distracción podría reducir la incidencia de recaída a largo plazo. [19] Las causas más comunes del labio leporino y el paladar hendido son factores genéticos y ambientales. Se sabe que las fisuras se producen debido a la deficiencia de ácido fólico, hierro y yodo [20].
Aunque es poco frecuente, pueden presentarse complicaciones como sangrado, hinchazón, infección, náuseas y vómitos. [21] Se informan tasas de infección de hasta el 7% después de la cirugía ortognática; la profilaxis con antibióticos reduce el riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico cuando los antibióticos se administran durante la cirugía y continúan durante más de un día después de la operación. [22]
También puede haber algo de entumecimiento facial postoperatorio debido al daño nervioso. [23] Los diagnósticos de daño nervioso consisten en: discriminación direccional de pincelada (BSD), umbral de detección táctil (TD), discriminación cálido/frío (W/C) y agudo/romo (S/B), pruebas electrofisiológicas (reflejo de parpadeo del nervio mentoniano (BR), estudio de conducción nerviosa (NCS) y umbrales de detección de frío (CDT) y cálido (WDT). [24] El nervio alveolar inferior , que es una rama del nervio mandibular , debe identificarse durante la cirugía y trabajarse con cuidado para minimizar el daño nervioso . El entumecimiento puede ser temporal o, más raramente, permanente. [25] La recuperación del daño nervioso generalmente ocurre dentro de los tres meses posteriores a la reparación. Algunos movimientos 3D se consideran más riesgosos que otros, como la impactación maxilar. [26]
La cirugía ortognática la realiza un cirujano maxilofacial, un cirujano oral o un cirujano plástico en colaboración con un ortodoncista . A menudo incluye aparatos ortopédicos antes y después de la cirugía, y retenedores después de la extracción definitiva de los aparatos ortopédicos. La cirugía ortognática suele ser necesaria después de la reconstrucción del paladar hendido u otras anomalías craneofaciales importantes . Es esencial una coordinación cuidadosa entre el cirujano y el ortodoncista para garantizar que los dientes encajen correctamente después de la cirugía.
La planificación de la cirugía generalmente implica la participación de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos orales y maxilofaciales, ortodoncistas y, ocasionalmente, un terapeuta del habla y del lenguaje. Aunque depende del motivo de la cirugía, trabajar con un terapeuta del habla y del lenguaje con anticipación puede ayudar a minimizar la posible recaída. La cirugía generalmente da como resultado un cambio notable en el rostro del paciente; ocasionalmente se requiere una evaluación psicológica para evaluar la necesidad del paciente de cirugía y su efecto previsto en el paciente. Se toman radiografías y fotografías para ayudar en la planificación. También existe un software avanzado que puede predecir la forma del rostro del paciente después de la cirugía, [27] [28] [29] [30] [31] que es útil para la planificación y también para explicar la cirugía al paciente y a la familia del paciente. [32] Se debe tener mucho cuidado durante la fase de planificación para maximizar la permeabilidad de las vías respiratorias.
La ortodoncia es un componente fundamental de la cirugía ortognática. Tradicionalmente, la fase de ortodoncia prequirúrgica puede durar hasta un año y se lleva a cabo con aparatos metálicos convencionales. [33] Sin embargo, hoy en día existen nuevos enfoques y paradigmas, incluida la cirugía como primera opción [34] y el uso de ortodoncia con alineadores transparentes (como Invisalign) [35] [36]
Este procedimiento se utiliza para corregir la retrusión mandibular y el prognatismo mandibular (sobre y submordida). Primero, se realiza un corte horizontal en el lado interno de la rama mandibular , que se extiende anteralmente a la porción anterior de la rama ascendente . Luego, el corte se realiza inferiormente en la rama ascendente hasta la rama descendente, que se extiende hasta el borde lateral de la mandíbula en el área entre el primer y el segundo molar . En este momento, se realiza un corte vertical que se extiende inferiormente al cuerpo de la mandíbula, hasta el borde inferior de la mandíbula. Todos los cortes se realizan en el medio del hueso, donde está presente la médula ósea . Luego, se inserta un cincel en los cortes preexistentes y se golpea suavemente en todas las áreas para dividir la mandíbula del lado izquierdo y derecho. Desde aquí, la mandíbula se puede mover hacia adelante o hacia atrás. Si se desliza hacia atrás, se debe recortar el segmento distal para proporcionar espacio para deslizar la mandíbula hacia atrás. Por último, se estabiliza la mandíbula con tornillos estabilizadores que se insertan extraoralmente. Luego, se cierra la mandíbula con alambre durante aproximadamente 4 a 5 semanas. [37]
Este procedimiento se utiliza para el avance (movimiento hacia adelante) o retracción (movimiento hacia atrás) del mentón. Primero, se realizan incisiones desde el primer premolar al primer premolar, exponiendo la mandíbula . Luego, el tejido blando de la mandíbula se separa del hueso; se hace quitando los tejidos adheridos. Luego se realiza una incisión horizontal inferior a los primeros premolar, de forma bilateral, donde se realizan cortes óseos (osteotomías) verticalmente inferiores, extendiéndose hasta el borde inferior de la mandíbula, desprendiendo así los segmentos óseos de la mandíbula. Los segmentos óseos se estabilizan con placas de titanio; no es necesaria ninguna fijación (unión de la mandíbula). Si está indicado el avance del mentón, hay productos inertes disponibles para implantar en la mandíbula, utilizando tornillos de titanio, evitando los cortes óseos. [38] [39]
Cuando un paciente tiene un maxilar constreñido (forma ovalada) , pero una mandíbula normal , muchos ortodoncistas solicitan una expansión palatina rápida . Esto consiste en que el cirujano haga cortes horizontales en la tabla lateral del maxilar, extendiéndose anteralmente hasta el borde inferior de la cavidad nasal . En este momento, se utiliza un cincel diseñado para el tabique nasal para separar el maxilar de la base craneal . Luego, se utiliza un cincel pterigoideo, que es un cincel curvo, en el lado izquierdo y derecho del maxilar para separar los paladares pterigoideos. Se debe tener cuidado de no lesionar la arteria palatina inferior. Antes del procedimiento, el ortodoncista tiene un aparato ortopédico unido a los dientes maxilares, de forma bilateral, que se extiende sobre el paladar con un accesorio para que el cirujano pueda usar un tornillo tipo hexagonal para colocarlo en el dispositivo para empujar de anterior a posterior para comenzar a separar los segmentos óseos. [37] La expansión del maxilar puede tardar hasta ocho semanas con el cirujano avanzando el expansor hexagonal, lateralmente (← →), una vez por semana.
Después de una cirugía ortognática, los pacientes suelen tener que seguir una dieta exclusivamente líquida durante un tiempo. Es habitual que se pierda peso debido a la falta de apetito y a la dieta líquida. El tiempo de recuperación normal puede variar desde unas pocas semanas en el caso de una cirugía menor hasta un año en el caso de una cirugía más complicada. En algunas cirugías, el dolor puede ser mínimo debido a un daño leve en los nervios y a la falta de sensibilidad. Los médicos recetarán analgésicos y antibióticos profilácticos al paciente. Suele haber una gran cantidad de hinchazón alrededor de la zona de la mandíbula y, en algunos casos, hematomas. La mayor parte de la hinchazón desaparecerá en las primeras semanas, pero es posible que algo permanezca durante algunos meses.
Todas las osteotomías dentofaciales requieren un tiempo de curación inicial de 2 a 6 semanas y la curación secundaria (unión ósea completa y remodelación ósea) demora entre 2 y 4 meses adicionales. A veces, la mandíbula se inmoviliza (el movimiento se restringe con alambres o elásticos) durante aproximadamente 1 a 4 semanas. Sin embargo, la mandíbula aún requerirá de dos a tres meses para una curación adecuada. Por último, si se insertaron tornillos en la mandíbula, el hueso generalmente crecerá sobre ellos durante el período de curación de dos a tres meses. Los pacientes tampoco pueden conducir ni operar vehículos o maquinaria pesada durante el consumo de analgésicos, que generalmente se toman durante seis a ocho días después de la cirugía, según el dolor experimentado. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes deben cumplir con ciertas instrucciones para prevenir infecciones, como la limpieza diaria y el consumo de antibióticos . La limpieza de la boca siempre debe realizarse independientemente de la cirugía para garantizar dientes sanos y fuertes. Los pacientes pueden regresar al trabajo de 2 a 6 semanas después de la cirugía, pero deben seguir las reglas específicas para la recuperación durante aproximadamente 8 semanas. [40]
Las osteotomías de mandíbula y maxilar datan de la década de 1940. Se utilizaban para corregir deformidades dentofaciales como una maloclusión y un prognatismo . [41] Se han logrado avances en los procedimientos y en la anestesia utilizada. En 1985, las osteotomías de mandíbula y maxilar se utilizaron de manera efectiva para corregir deformidades más extremas como mentones retraídos y para aliviar el dolor del trastorno de la articulación temporomandibular (ATM).
Antes de 1991, algunos pacientes que se sometieron a una osteotomía dentofacial todavía tenían terceros molares (muelas del juicio) y se los extrajeron durante la cirugía. Un estudio extenso realizado por el Dr. M Lacy y el Dr. R Colcleugh se utilizó para identificar las amenazas de combinar las dos cirugías, utilizando 83 pacientes del lapso de tiempo de 1987 y 1991. Se revisó a los pacientes y se los dividió en dos grupos: los que se habían extraído los terceros molares durante la osteotomía dentofacial y los que no. El estudio mostró que el 73% de los pacientes desarrollaron una infección del dispositivo insertado en la mandíbula cuando se les extrajeron los terceros molares durante una osteotomía. Los datos indicaron que realizar la osteotomía y la extracción del tercer molar al mismo tiempo aumenta en gran medida las probabilidades de desarrollar una infección. [42]
Los avances en las técnicas quirúrgicas permiten a los cirujanos realizar la cirugía bajo anestesia local con la asistencia de sedación intravenosa. El Dr. Raffaini introdujo esta técnica en 2002 después de un estudio de cuatro años realizado con anestesia local y asistencia de sedación intravenosa. Antes de esto, los cirujanos sedaban completamente a los pacientes, hospitalizándolos poco después de la cirugía para una recuperación de 2 a 3 días, específicamente de la anestesia . Los avances permiten a los cirujanos expandir el uso de una osteotomía en más partes de las mandíbulas con un tiempo de recuperación más rápido, menos dolor y sin hospitalización, lo que hace que la cirugía sea más efectiva con respecto al tiempo y la recuperación. [43] El procedimiento, que se utiliza estrictamente para una deformidad y movilización mandibular (mandíbula), ha avanzado a partir de procedimientos similares, muy efectivos, realizados desde 1985. El procedimiento original de osteotomía de mandíbula y maxilar todavía permanece casi sin cambios, ya que es el más simple y todavía el más efectivo para la corrección de la deformidad dentofacial.
{{cite book}}: CS1 maint: falta la ubicación del editor ( enlace ) CS1 maint: otros ( enlace )
{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: otros ( enlace )