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Un centro de tratamiento residencial ( RTC ), a veces llamado rehabilitación , es un centro de atención médica interno que brinda terapia para trastornos por uso de sustancias , enfermedades mentales u otros problemas de conducta. El tratamiento residencial puede considerarse el enfoque de "último recurso" para tratar la psicología o psicopatología anormal .
Un programa de tratamiento residencial abarca cualquier programa residencial que trate un problema de conducta, incluida la psicopatología más leve, como los trastornos alimentarios (por ejemplo, campamentos de pérdida de peso ) o la indisciplina (por ejemplo, campamentos de entrenamiento físico como intervenciones en el estilo de vida ). A veces, las instalaciones residenciales brindan un mejor acceso a los recursos de tratamiento, sin que quienes buscan tratamiento sean considerados residentes de un programa de tratamiento, como los sanatorios de Europa del Este. Los usos controvertidos de los programas residenciales para la modificación cultural y de comportamiento incluyen la terapia de conversión y las escuelas residenciales obligatorias en Estados Unidos y Canadá para las poblaciones indígenas. Una característica común de los programas residenciales es el acceso social controlado a personas fuera del programa y el acceso limitado para que personas externas sean testigos de las condiciones diarias dentro del programa. Dentro de la psiquiatría, se entiende que puede ser casi imposible cambiar un comportamiento arraigado sin afectar las relaciones habituales, al menos a corto plazo, pero la naturaleza relativamente cerrada de muchos programas residenciales también permite ocultar la práctica abusiva.
Tras el alta, el paciente puede inscribirse en un programa ambulatorio intensivo para seguimiento fuera del entorno residencial.
En el siglo XVII, Gran Bretaña estableció la Ley de Pobres que permitía a los niños pobres recibir formación como aprendices al separarlos de sus familias y obligarlos a vivir en hogares grupales. [1] En el siglo XIX, Estados Unidos copió este sistema, pero a menudo los niños con enfermedades mentales eran encarcelados con los adultos porque la sociedad no sabía qué hacer con ellos. [1] No existían RTC para brindarles la atención las 24 horas que necesitaban, y fueron encarcelados cuando no podían vivir en el hogar. [1] En la década de 1900, Anna Freud y sus compañeros formaban parte de la Sociedad Psicoanalítica de Viena y trabajaban en cómo cuidar a los niños. [2] Trabajaron para crear centros de tratamiento residenciales para niños y adolescentes con trastornos emocionales y de conducta.
El año 1944 marcó el inicio del trabajo de Bruno Bettelheim en la Escuela Ortógena de Chicago , y de Fritz Redl y David Wineman en la Pioneer House de Detroit . [2] Bettelheim ayudó a aumentar la conciencia sobre las actitudes del personal hacia los niños en tratamiento. [2] Reforzó la idea de que un hospital psiquiátrico era una comunidad, donde el personal y los pacientes se influenciaban mutuamente y los pacientes eran moldeados por el comportamiento de cada uno. [2] Bettelheim también creía que las familias no deberían tener contacto frecuente con su hijo mientras él o ella estaba en tratamiento. [2] Esto difiere de la terapia comunitaria y la terapia familiar de los últimos años, en las que el objetivo del tratamiento es que el niño permanezca en el hogar. [3] Además, se pone énfasis en el papel de la familia en la mejora de los resultados a largo plazo después del tratamiento en un RTC. [3] The Pioneer House creó un programa de educación especial para ayudar a mejorar el control de los impulsos y la sociabilidad en los niños. [2] Después de la Segunda Guerra Mundial, Bettelheim y los esfuerzos conjuntos de Redl y Wineman fueron fundamentales para establecer instalaciones residenciales como alternativa de tratamiento terapéutico para niños y adolescentes que no pueden vivir en casa [4]
En la década de 1960 se creó la segunda generación de RTC psicoanalíticos. Estos programas continuaron el trabajo de la Sociedad Psicoanalítica de Viena para incluir a las familias y comunidades en el tratamiento del niño. [1] Un ejemplo de esto es Walker Home and School, que fue establecido por el Dr. Albert Treischman en 1961 para adolescentes con trastornos emocionales o de conducta graves. Involucró a las familias para ayudarlas a desarrollar relaciones con sus hijos dentro de los hogares, las escuelas públicas y las comunidades. [2] La participación de la familia y la comunidad hizo que este programa fuera diferente de los programas anteriores.
A partir de la década de 1980, la terapia cognitivo-conductual se utilizó más comúnmente en psiquiatría infantil, [2] como fuente de intervención para jóvenes con problemas, y se aplicó en los RTC para producir mejores resultados a largo plazo. [2] La teoría del apego también se desarrolló en respuesta al aumento de niños admitidos en RTC que sufrían abuso o abandono. Estos niños necesitaban atención especializada por parte de cuidadores que tuvieran conocimientos sobre el trauma. [4]
En la década de 1990, el número de niños que ingresaban en los RTC aumentó dramáticamente, lo que llevó a un cambio de política de servicios institucionales a un sistema de atención comunitario centrado en la familia. [5] Esto también reflejó la falta de recursos de tratamiento adecuados. Sin embargo, los centros de tratamiento residenciales han seguido creciendo y hoy albergan a más de 50.000 niños. [6] El número de centros de tratamiento residencial en los Estados Unidos se estima actualmente en 28.900 instalaciones. [7]
Los RTC para adolescentes, a veces denominados centros de rehabilitación para adolescentes, brindan tratamiento para problemas y trastornos como el trastorno de oposición desafiante , el trastorno de conducta , la depresión, el trastorno bipolar , el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), problemas educativos, algunos trastornos de la personalidad y trastornos de fase. problemas de la vida, así como trastornos por uso de sustancias. La mayoría utiliza un paradigma de modificación de conducta . Otros están orientados relacionalmente. Algunos utilizan un modelo comunitario o de cultura de pares positiva. Los programas generalistas suelen ser grandes (más de 80 clientes y hasta 250) y su enfoque de tratamiento está centrado en el nivel. Es decir, para gestionar el comportamiento de los clientes, con frecuencia implementan sistemas de recompensas y castigos. Los programas de especialistas suelen ser más pequeños (menos de 100 clientes y tan solo 10 o 12). Los programas especializados normalmente no se centran tanto en la modificación de la conducta como los programas generalistas.
Los diferentes RTC trabajan con diferentes tipos de problemas y la estructura y los métodos de los RTC varían. Algunos RTC son instalaciones cerradas; es decir, los residentes quedan encerrados dentro del local. En un centro de tratamiento residencial cerrado, los movimientos de los clientes están restringidos. En comparación, un centro de tratamiento residencial abierto les permite moverse por el centro con relativa libertad, pero solo se les permite salir del centro bajo condiciones específicas. Los centros de tratamiento residenciales no deben confundirse con los programas educativos residenciales , que ofrecen un entorno alternativo para que los niños en riesgo vivan y aprendan juntos fuera de sus hogares.
Los centros de tratamiento residencial para niños y adolescentes tratan múltiples afecciones, desde adicciones a las drogas y el alcohol hasta trastornos emocionales y físicos, así como enfermedades mentales . Varios estudios de jóvenes en centros de tratamiento residenciales han encontrado que muchos tienen antecedentes de problemas relacionados con la familia, que a menudo incluyen abuso físico o sexual. Algunas instalaciones abordan trastornos especializados, como el trastorno de apego reactivo (RAD).
Los centros de tratamiento residencial generalmente tienen un enfoque clínico y principalmente brindan manejo y tratamiento del comportamiento para adolescentes con problemas graves . Por el contrario, los internados terapéuticos brindan terapia y educación académica en un entorno de internado residencial , empleando un personal de trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras para trabajar con los estudiantes diariamente. Esta forma de tratamiento tiene como objetivo el logro académico y la estabilidad física y mental en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Las tendencias recientes han garantizado que los centros de tratamiento residenciales cuenten con más aportes de psicólogos conductuales para mejorar los resultados y disminuir las prácticas poco éticas. [8]
Las intervenciones conductuales han sido muy útiles para reducir las conductas problemáticas en los centros de tratamiento residenciales. [9] El tipo de clientes que reciben servicios en un centro (niños con trastornos emocionales o de conducta versus discapacidad intelectual versus trastornos psiquiátricos) es un factor en la efectividad de la modificación de conducta. [10] Se ha descubierto que la intervención conductual tiene éxito incluso cuando las intervenciones con medicamentos fracasan. [11] Sin embargo, hay evidencia de que ciertas poblaciones pueden beneficiarse más de intervenciones que quedan fuera del paradigma de modificación de conducta. Por ejemplo, se han informado resultados positivos de las intervenciones neurosecuenciales dirigidas a problemas de trauma y apego en la primera infancia . (Perry, 2006). [12] Aunque la mayoría de los niños que reciben servicios en RTC presentan trastornos emocionales y conductuales (EBD), como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno de oposición desafiante (TOD) y el trastorno de conducta (TC), las técnicas de modificación del comportamiento puede ser una forma eficaz de disminuir el comportamiento desadaptativo de estos clientes. Intervenciones como el costo de respuesta , las economías de tokens , los grupos de capacitación en habilidades sociales y el uso de refuerzo social positivo pueden usarse para aumentar el comportamiento prosocial en los niños (Ormrod, 2009). [13]
Las intervenciones conductuales tienen éxito en el tratamiento de niños con trastornos de conducta en parte porque incorporan dos principios que constituyen el núcleo de cómo aprenden los niños: comprensión conceptual y desarrollo de conocimientos preexistentes. La investigación de Resnick (1989) [14] muestra que incluso los bebés son capaces de desarrollar marcos cuantitativos básicos. Se incorpora nueva información al marco y sirve como base para las habilidades de resolución de problemas que un niño desarrolla cuando está expuesto a diferentes tipos de estímulos (p. ej., nuevas situaciones, personas o entornos). Las experiencias y el entorno al que está expuesto un niño pueden tener un resultado positivo o negativo, lo que, a su vez, afecta la forma en que recuerda, razona y se adapta cuando se encuentra con estímulos aversivos. Además, cuando los niños han adquirido un conocimiento amplio, esto afecta lo que notan y cómo organizan, representan e interpretan la información en su entorno actual (Bransford, Brown y Cocking, 2000). [15] Muchos de los niños alojados en RTC han estado expuestos a factores ambientales negativos que han contribuido a los problemas de conducta que exhiben.
Muchas intervenciones se basan en el conocimiento previo de los niños sobre cómo funciona la recompensa. Reforzar a los niños para que tengan conductas prosociales (es decir, utilizar economías de fichas, en las que los niños ganan fichas por comportamientos apropiados; costo de respuesta (perder fichas previamente ganadas debido a una conducta inapropiada); e implementar grupos de capacitación en habilidades sociales, donde los participantes observan y participan en el modelado apropiado. Los comportamientos sociales les ayudan a desarrollar una comprensión más profunda de los resultados positivos del comportamiento pro=social.
Wolfe, Dattilo y Gast (2003) [16] descubrieron que el uso de una economía de tokens junto con juegos cooperativos aumentaba los comportamientos prosociales (por ejemplo, declaraciones de aliento, elogios o aprecio, estrechar la mano y chocar los cinco) al tiempo que disminuía el anti -sociales (maldecir, amenazar a sus compañeros con daño físico, insultos y agresión física). El uso de un sistema de costos de respuesta ha sido eficaz para reducir las conductas problemáticas. Se utilizó un diseño de retiro de un solo sujeto que emplea refuerzo no contingente con costo de respuesta para reducir los comportamientos verbales y físicos desadaptativos exhibidos por un estudiante post-institucional con TDAH (Nolan & Filter, 2012). [17] Wilhite y Bullock (2012) [18] implementaron un grupo de capacitación en habilidades sociales para aumentar la competencia social de los estudiantes con EBD. Los resultados mostraron diferencias significativas entre las remisiones disciplinarias previas y posteriores a la intervención, así como varios otros elementos de las escalas de calificación conductual. También existe evidencia de la utilidad del refuerzo social como parte de las intervenciones conductuales para niños con TDAH. Un estudio realizado por Kohls, Herpertz-Dahlmann y Kerstin (2009) [19] encontró que tanto las recompensas sociales como las monetarias aumentaban el control de la inhibición tanto en el grupo de control como en el experimental. Sin embargo, los resultados mostraron que los niños con TDAH se beneficiaron más del refuerzo social que los niños típicos, lo que indica que el refuerzo social puede mejorar significativamente el control cognitivo en los niños con TDAH. Las técnicas enumeradas son sólo algunos de los muchos tipos de intervenciones conductuales que se pueden utilizar para tratar a niños con EBD. Se puede encontrar información adicional sobre los tipos de intervenciones conductuales en el libro Behavioral, Social, and Emotional Assessment of Children and Adolescents de 2003 de Kenneth Merrell.
Tipos de terapia familiar utilizados en el centro de tratamiento residencial
Terapia narrativa: la terapia narrativa ha mostrado un aumento en popularidad en el campo de la terapia familiar. La terapia narrativa se desarrolló desde el punto de vista posmoderno, que se expresa en sus principios: (a) no existe una realidad universal, sino una realidad socialmente construida; (b) la realidad es creada por el lenguaje; (c) la narrativa mantiene la realidad (d) no todas las narrativas son equivalentes [20] (Freedman y Combs, 1996).
La terapia familiar narrativa considera que los problemas humanos de esas raíces emergen y se sustentan en historias dominantes que controlan la vida de un individuo. Los problemas surgen cuando las historias individuales no coinciden con su experiencia de vida. Según el punto de vista narrativo, al ofrecer una perspectiva nueva y distinta [21]
En una narrativa saturada de problemas, la terapia es un proceso de reescribir narrativas personales. El proceso de reescribir la narrativa del cliente implica (a) expresar los problemas que está experimentando; (b) romper narrativas que desencadenan problemas a través del cuestionamiento; (c) reconocer resultados u ocasiones especiales en las que una persona no se ha visto limitada por su situación; (d) conectar resultados específicos con el futuro y proporcionar una narrativa alternativa y deseada; (e) invitar a apoyos entre la comunidad para que observen la nueva narrativa y (f) registrar un nuevo documento [21] Dado que los puntos de vista posmodernos priorizan los conceptos más que las técnicas, en la terapia narrativa, los métodos formales están restringidos. Sin embargo, algunos investigadores han descrito técnicas que son útiles para ayudar a un individuo a reescribir una experiencia específica, como volver a contar historias y escribir cartas.
Los niños admitidos en un centro de tratamiento residencial tienen problemas de conducta tan extremos que el tratamiento residencial es su última esperanza. Los padres parecen pensar que el niño es el problema que hay que solucionar y que todo estará bien; por otro lado, el niño generalmente se ve a sí mismo como una víctima. La terapia narrativa permite romper estas perspectivas y exteriorizar los comportamientos preocupantes del niño, lo que podría alentar tanto al niño como a los miembros de la familia a lograr una nueva perspectiva en la que nadie se sienta perseguido o culpado. [22]
Terapia multisistémica:
El modelo ha demostrado éxito en mantener mejoras duraderas en los comportamientos antisociales de niños y adolescentes. Las familias en MST han demostrado una mayor estabilidad familiar y adaptabilidad post-tratamiento y un apoyo creciente, y una reducción del conflicto-hostilidad [23]
Los objetivos finales del método incluyen a) eliminar los problemas de conducta, b) mejorar el funcionamiento familiar, c) fortalecer la capacidad de los adolescentes para desempeñarse mejor en la escuela y otros entornos comunitarios, y d) disminuir la colocación fuera del hogar [24].
Las organizaciones de derechos de las personas con discapacidad , como el Centro Bazelon para la Ley de Salud Mental , se oponen a la colocación en programas de RTC, cuestionando la idoneidad y eficacia de tales colocaciones, señalando el fracaso de tales programas para abordar los problemas en el hogar y el entorno comunitario del niño, y llamando atención a los limitados servicios de salud mental ofrecidos y a los programas educativos deficientes. [ cita necesaria ] Preocupaciones [ ¿de quién? ] específicamente relacionados con un tipo específico de centro de tratamiento residencial llamado internados terapéuticos incluyen:
Bazelon promueve los servicios comunitarios basándose en que son más eficaces y menos costosos que la colocación residencial. [25]
Un informe de 2007 presentado al Congreso por la Oficina de Responsabilidad Gubernamental ( GAO ) encontró casos de abuso y negligencia graves en algunos de estos programas. [26]
Desde finales de 2007 hasta 2008, una amplia coalición de esfuerzos de base , así como destacadas organizaciones médicas y psicológicas como la Alianza para el Uso Seguro, Terapéutico y Apropiado del Tratamiento Residencial (ASTART) y la Alianza Comunitaria para el Tratamiento Ético de Youth (CAFETY), brindó testimonio y apoyo que llevó a la creación de la Ley para detener el abuso infantil en programas residenciales para adolescentes de 2008 por parte del Comité de Educación y Trabajo del Congreso de los Estados Unidos . [27]
Jon Martin-Crawford y Kathryn Whitehead de CAFETY testificaron en una audiencia del Comité de Educación y Trabajo del Congreso de los Estados Unidos el 24 de abril de 2008, [28] y describieron las prácticas abusivas que habían experimentado en Family Foundation School y Mission Mountain School , ambas internados terapéuticos. [29] [30]
Debido a la ausencia de regulación de estos programas por parte del gobierno federal y debido a que muchos no están sujetos a licencia o supervisión estatal, [31] la Comisión Federal de Comercio ha publicado una guía para los padres que estén considerando dicha colocación. [32]
Los programas de tratamiento residencial a menudo quedan atrapados en el fuego cruzado durante las batallas por la custodia, ya que los padres a quienes se les niega la custodia intentan desacreditar al cónyuge opuesto y al programa de tratamiento. [33] [34]
Los estudios de diferentes enfoques de tratamiento han encontrado que el tratamiento residencial es eficaz para personas con un largo historial de conducta adictiva o actividad delictiva. [35] [36] [37] [38] Los RTC ofrecen una variedad de programas estructurados diseñados para abordar las necesidades específicas de los reclusos. A pesar de la controversia en torno a la eficacia de los (RTC), investigaciones recientes han revelado que los programas de tratamiento residencial comunitarios tienen efectos positivos a largo plazo para niños y jóvenes con problemas de conducta.
Los participantes en un programa piloto que empleaba atención impulsada por la familia y modelos positivos de pares no mostraron ninguna incidencia de fuga, [ se necesita aclaración ] conductas autolesivas o agresión física, y solo un caso de destrucción de propiedad en comparación con un grupo de control (Holstead, 2010 ). [39] El éxito del tratamiento de los niños en los RTC depende en gran medida de sus antecedentes, es decir, su estado, situación, circunstancias y estado de comportamiento antes de comenzar el tratamiento. Los niños que mostraron tasas más bajas de problemas de conducta internalizados y externalizados al momento del ingreso y que tuvieron un menor nivel de exposición a factores ambientales negativos (p. ej., violencia doméstica, uso de sustancias por parte de los padres, altas tasas de criminalidad), mostraron mejores resultados que los niños cuyos síntomas eran más severos ( den Dunnen, 2012). [40]
Investigaciones adicionales demuestran que el tratamiento planificado, o conocer la duración esperada del tratamiento, está fuertemente correlacionado con resultados positivos del tratamiento. Los resultados a largo plazo para los niños que utilizan un tratamiento planificado mostraron que tienen un 21% menos de probabilidades de involucrarse en conductas delictivas y un 40% menos de probabilidades de necesitar hospitalización por problemas de salud mental (Lindqvist, 2010). [41] Existe más evidencia que respalda la efectividad a largo plazo de los RTC para niños que presentan problemas graves de salud mental. Preyde (2011) [42] encontró que los clientes mostraron una reducción estadísticamente significativa en la gravedad de los síntomas entre 12 y 18 meses después de abandonar un RTC, resultados que se mantuvieron entre 36 y 40 meses después de su alta del centro.
Sin embargo, aunque hay una gran cantidad de investigaciones que respaldan la validez de los RTC como una forma de tratar a niños y jóvenes con trastornos del comportamiento, se sabe poco sobre las prácticas de seguimiento de resultados de dichos centros. Aquellos que rastrean a los clientes después de que abandonan el RTC sólo lo hacen durante un promedio de seis meses. Para seguir proporcionando un tratamiento eficaz a largo plazo a las poblaciones en riesgo, se necesitan mayores esfuerzos para fomentar el seguimiento de los resultados después del alta del tratamiento residencial (JD Brown, 2011). [43]
Un problema que obstaculiza la eficacia de los RTC es la fuga o "huida". Un estudio realizado por Kashubeck encontró que los fugitivos de los RTC tenían "más probabilidades de tener un historial de fuga, un historial sospechoso de abuso sexual, un diagnóstico de trastorno afectivo y padres cuyos derechos habían sido cancelados". [44] Al emplear estas características de los pacientes en el diseño del tratamiento, los RTC pueden tener más éxito en reducir la fuga y mejorar la probabilidad de éxito de los clientes.
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Materiales de aprendizaje relacionados con el centro de tratamiento residencial en Wikiversity